A enurese é uma condição pediátrica comum com uma elevada incidência. Os dados mostram que a prevalência da enurese em crianças na Europa e nos Estados Unidos varia de 3,8% a 18,9%: na Ásia a prevalência da enurese em crianças em idade pré-escolar é de 21,0% a 27,8%, e em crianças em idade escolar é de 6,9% a 11,2%. A doença pode afectar a qualidade de vida da criança, e algumas crianças podem também ter doenças subjacentes e distúrbios urológicos e neurológicos associados.
As crianças com enurese sofrem frequentemente de baixa auto-estima, ansiedade, ajustamento social deficiente e mesmo problemas psicológicos graves que podem persistir até à idade adulta. Como a maioria da enurese é autocura, pode levar a que médicos e pais subestimem os perigos da enurese, o que pode levar a que as crianças percam o melhor tratamento. A investigação sugere que a enurese pode ser causada por uma variedade de anomalias neurológicas, endócrinas, psicológicas, anatómicas e funcionais do sistema urinário, e que a ocorrência e severidade da enurese está muitas vezes intimamente relacionada com o estilo de vida da criança, a sua educação familiar e o momento do tratamento.
Nos últimos anos, o diagnóstico precoce e o tratamento padrão da enurese tem atraído grande atenção por parte dos estudiosos no país e no estrangeiro.
I. Diagnóstico da enurese
A enurese nocturna em crianças é definida como a micção nocturna involuntária em crianças com idades compreendidas entre ≥5 anos de idade, pelo menos duas vezes por semana em média e com uma duração superior a 3 meses.
Os pontos-chave do diagnóstico incluem.
(1) A idade da criança é ≥5 anos (a idade de 5 anos como critério para a enurese nocturna é algo subjectivo, mas reflecte o grau de desenvolvimento do controlo urinário da criança);
(ii) Urinação involuntária durante o sono, ≥2 vezes por semana durante mais de 3 meses (a urinação ocasional devido a fadiga ou beber em excesso antes de dormir não é considerada patológica);
(iii) O número de enurese nocturna pode ser relaxado para crianças mais velhas com critérios de diagnóstico apropriados.
II. classificação da enurese
A enurese pode ser dividida em enurese primária (PNE) e enurese secundária (SNE); ou enurese nocturna monossintomática (MNE) e enurese nocturna não monossintomática (NMNE).
A enurese primária é definida como a enurese que continua desde a infância, nunca tendo tido um período de chichi na cama durante mais de 6 meses, e são excluídos factores secundários tais como doenças congénitas, infecções do tracto urinário e doenças neuromusculares; a enurese secundária é definida como a enurese que ocorre após ter tido um período de chichi na cama durante mais de 6 meses. A enurese primária é a condição clínica mais comum.
A enurese nocturna com um único sintoma refere-se a fazer chichi na cama apenas à noite, com micção diurna normal e sem anomalias anatómicas ou funcionais do sistema urinário ou sistema nervoso; a enurese nocturna sem sintomas isolados, também conhecida como enurese complicada, refere-se a fazer chichi na cama à noite e durante o dia, com sintomas do sistema urinário inferior (por exemplo, irritação da bexiga, incontinência urinária, etc.), frequentemente secundários a perturbações urológicas ou neurológicas.
Tratamento da enurese
A patogénese da enurese primária nas crianças tem três aspectos principais: desenvolvimento retardado ou prejudicado da resposta sono-vigília ao enchimento da bexiga, secreção inadequada de hormonas antidiuréticas durante a noite e redução da capacidade funcional da bexiga durante a noite. Antes de iniciar o tratamento da enurese, deve ser realizada uma avaliação da condição de enurese para determinar a condição e formular um tratamento adequado. A avaliação deve incluir a determinação da presença de enurese, a presença de doença subjacente, apresentação clínica e estadiamento, possível patogénese fisiopatológica ou desencadeadores, hábitos de vida, experiência de tratamento anterior, e a motivação, conformidade e tolerância da criança e dos pais ao tratamento.
2010. Nas últimas directrizes para a gestão da enurese infantil emitidas pelo Instituto Nacional de Prática Clínica, é dada especial ênfase à avaliação pré-tratamento, particularmente a necessidade de comunicar plenamente com os pais da criança para compreender as suas necessidades e expectativas de tratamento, e os resultados desta avaliação para orientar o tratamento e o nível de cuidados. Em segundo lugar, é importante descartar possíveis desencadeadores de enurese, tais como hábitos de beber ao deitar, distúrbios de ventilação do sono devido a rinite concomitante e hipertrofia adenoideana, infecções do tracto perineal e urinário, e estimulação psicossomática.
Os métodos actuais de tratamento da enurese em crianças na China incluem: terapia comportamental, treino de despertar, medicação, acupunctura e terapia de biofeedback.
1. terapia comportamental: Isto inclui o controlo da ingestão de líquidos, o ajuste do tempo e da estrutura da dieta, treino em hábitos normais de urinação e defecação, e o estabelecimento de mecanismos apropriados de feedback gratificante.
Controlar a ingestão de líquidos não significa simplesmente restringir a água. É importante assegurar uma ingestão diária adequada de líquidos para cada criança e varia de acordo com o nível de exercício, ambiente e dieta da criança. A ingestão inadequada de líquidos pode mascarar doenças subjacentes à bexiga e impedir o desenvolvimento da capacidade normal da bexiga.
A abordagem correcta é assegurar a ingestão de líquidos durante o dia e controlar a ingestão de líquidos na hora de dormir, ou seja, a quantidade de água recomendada para beber durante o dia deve ser: 1000-1400 ml para ambos os sexos para crianças de 4-8 anos; 1400-2300 ml para machos e 1200-2100 ml para fêmeas para crianças de 9-13 anos; 2100-3200 m1 para machos e 1400-2500 ml para fêmeas para crianças de 14-18 anos. Minimizar a ingestão de bebidas com cafeína; jantar cedo com menos sal e menos óleo; e limitar a ingestão de alimentos e água a partir de 2 horas antes de se deitar. Tudo isto ajudará a melhorar os sintomas da enurese nocturna.
Os pais devem encorajar a criança a urinar a cada 2-3 horas durante o dia e a esvaziar a bexiga antes de dormir. Além disso, como a obstipação está intimamente relacionada com a enurese, é importante que os pais tratem prontamente a obstipação se a notarem. Isto irá ajudar a curar a enurese.
2. tratamento de despertar: Isto inclui alarmes, treino de despertar do despertador e treino de secagem na cama. Os alarmes são amplamente utilizados no estrangeiro e são recomendados como tratamento de primeira linha tanto nas directrizes da NICE como da ICCS para o tratamento da enurese, com um elevado nível de provas. Contudo, os alarmes requerem equipamento especializado e são raramente utilizados na China, sendo o treino de despertador actualmente a principal aplicação clínica. Em alguns ensaios aleatórios ou ensaios aleatórios similares comparando o tratamento com despertador sem tratamento, aproximadamente 2/3 das crianças do grupo de tratamento foram curadas durante o tratamento com despertador e 1/2 das crianças não tiveram recidivas após a interrupção do tratamento.
Contudo, o treino de despertador requer instrução educacional prolongada, encorajando o feedback e o apoio do acompanhamento a longo prazo. A melhoria dos sintomas a curto prazo não é evidente, e a terapia de despertador é pouco cumprida quando aplicada, com uma elevada taxa de abandono precoce. A calendarização das definições do despertador, a escolha dos sons e dos métodos de feedback requerem programas individualizados, e é particularmente importante avaliar se as condições são propícias à terapia do despertador antes do tratamento, e obter a cooperação activa da criança e dos pais. No Hospital Infantil de Pequim, o treino de despertador é utilizado para tratar crianças com diferentes condições de enurese e tem sido utilizado para o acompanhamento a longo prazo.
A maioria das crianças com enurese nocturna de sintoma único pode ser tratada apenas com treino comportamental e treino para acordar. A formação em cama seca requer muito esforço e tempo dos pais, e estes precisam de ser plenamente informados e receber a educação e assistência necessárias. Não é adequado para todas as crianças com enurese, pois pode conduzir a sono fragmentado e não é adequado para crianças com ansiedade, depressão, distúrbios do sono e crianças não cooperantes.
3.Medication: principalmente desmopressina, medicamentos anticolinérgicos e antidepressivos tricíclicos.
(1) Desmopressina: É uma hormona antidiurética (ADH), também conhecida como vasopressina (AVP), etc. É uma hormona peptídeo cujo papel principal no corpo humano é controlar a quantidade de água excretada na urina. O acetato de desmopressina (DDAVP) é um análogo do AVP. As mudanças estruturais aumentaram o papel da desmopressina na anti-diurese e diminuíram o papel da vasopressina, e a desmopressina tornou-se uma droga importante no tratamento da enurese e da enurese.
A desmopressina tem um efeito rápido e a curto prazo na melhoria dos sintomas da enurese e é recomendada pela 4ª Consulta Internacional sobre Incontinência (ICI) Classe I Nível A para o tratamento da enurese nocturna. A desmopressina pode ser utilizada como tratamento de primeira linha para enurese quando os despertadores não são eficazes ou quando os despertadores não são aceitáveis. É particularmente adequada para crianças com polúria nocturna e elevada capacidade vesical e é o fármaco de eleição quando a condição é aguda ou quando os pais e as crianças necessitam de alívio imediato da enurese.
É clinicamente recomendado para crianças com mais de 7 anos de idade e pode ser considerado para crianças com 5-7 anos de idade que tenham sintomas graves e exijam um controlo rápido dos sintomas.
A desmopressina deve ser tomada à hora de dormir e a água deve ser restringida 1 hora antes e 8 horas após a administração para permitir que o medicamento funcione e para reduzir os efeitos adversos. Após 4 semanas de uso de desmopressina, as bolhas urinárias devem ser observadas para uma redução do número de episódios de chichi na cama para avaliar a resposta à droga e, em caso afirmativo, o tratamento deve ser continuado durante 3 meses. No entanto, algumas crianças são propensas a recair após a interrupção do tratamento e recomenda-se que isto seja combinado com o treino de despertar e cónico para a interrupção do tratamento.
Um ensaio clínico aleatório não encontrou diferença nos efeitos adversos e complicações e nas taxas de remissão imediata entre a descontinuação gradual e imediata em doentes com enurese grave, mas as taxas de remissão a longo prazo foram mais elevadas com a descontinuação gradual.
A eficácia tanto da desmopressina como do treino de excitação como tratamento de primeira linha para a enurese foi comparada e a maioria dos ensaios clínicos aleatórios concluiu que a diferença entre os dois não era estatisticamente significativa. Além disso, a adição de desmopressina tem um efeito adjuvante no tratamento do despertador a curto prazo, e no seguimento a longo prazo não há diferença no tratamento do despertador apenas. No entanto, a desmopressina tem melhor cumprimento e menos retirada do que o tratamento com o despertador.
(2) Medicamentos anticolinérgicos: Os medicamentos anticolinérgicos têm um efeito relaxante sobre o músculo liso da bexiga e são utilizados para tratar a incontinência urinária diurna devido a músculos detrusores hiperactivos e capacidade reduzida da bexiga. Os principais medicamentos anticolinérgicos utilizados na prática clínica são a oxibutinina e a beladona. São mais eficazes na enurese forçada dependente de músculos urinários e são indicados em pessoas com capacidade funcional da bexiga pequena com incontinência urinária diurna. Estudos demonstraram um aumento da taxa de remissão da enurese com medicamentos anticolinérgicos naqueles que não respondem à desmopressina.
A toxicidade dos medicamentos anticolinérgicos é baixa e os efeitos adversos, como a boca seca e a obstipação, podem limitar a sua utilização na prática clínica. A aplicação simples não é recomendada em crianças com problemas de esvaziamento da bexiga e aumento da produção residual de urina.
(3) Antidepressivos tricíclicos: O mecanismo dos antidepressivos tricíclicos, principalmente a prometazina, para o tratamento da enurese não é claro e pode ser para reduzir a excitabilidade do músculo detrusor e aumentar a capacidade da bexiga. A aplicação de medicamentos tricíclicos para o tratamento da enurese é três a quatro vezes inferior à dose e aos níveis sanguíneos necessários para tratar a depressão. A prometazina também tem uma maior taxa de recidivas no tratamento da enurese e não é recomendada como agente clínico de primeira linha devido a certos efeitos adversos.
4. Acupunctura: A acupunctura tem um bom efeito na enurese e pode ser usada como uma das opções de tratamento a curto prazo para a enurese. No entanto, o tratamento de acupunctura pode ser traumático e stressante para a criança, requer a cooperação dos pais e da criança, e é propenso a recaídas.
5.Biofeedback therapy: A terapia de biofeedback é um método de tratamento comportamental. O princípio é amplificar a informação extremamente fraca e geralmente imperceptível das actividades fisiológicas e das actividades bioeléctricas dentro do corpo humano, e torná-las visíveis formas de onda e sons audíveis. O processo destas actividades.
Quando utilizado no treino dos músculos do pavimento pélvico, pode melhorar o alongamento e contracção dos músculos do pavimento pélvico e fortalecer os grupos de músculos do pavimento pélvico, tratando assim algumas das anomalias de descaimento como a enurese.
O biofeedback é utilizado para crianças com enurese que têm disfunção vesicouretral. O biofeedback é útil para melhorar o fluxo e volume urinário máximo em crianças com enurese primária, ajudando a estabelecer uma curva de fluxo urinário normal e ajustando a coordenação da contracção dos músculos do detrusor e do esfíncter.
IV. Modalidades de tratamento da enurese
Nos últimos anos, o tratamento da enurese em crianças tornou-se menos centrado no alívio dos sintomas da enurese e mais centrado na melhoria das actividades psicológicas, comportamentais e sociais da criança. O plano de tratamento da enurese deve ter em conta a enurese da criança, estilo de vida, factores psicológicos, autoconsciência, relações familiares, contexto económico e cultural, objectivos e expectativas dos pais da criança para o tratamento da enurese, e o cumprimento e tolerância do tratamento por parte da criança.
A directriz NICE 2010 sobre enurese também recomenda que médicos, pais e crianças devem ser envolvidos no desenvolvimento e implementação de planos de tratamento, e que o encorajamento dos médicos, a participação infantil e a adesão dos pais são essenciais para um tratamento bem sucedido.