A artrite reumatóide (AR) é uma doença auto-imune caracterizada por sinovite crónica e artrite agressiva. A fim de gerir eficazmente a doença e retardar a destruição das articulações, os reumatologistas levaram a cabo uma extensa investigação clínica e actualizaram os seus conceitos de tratamento para a AR. Nos últimos anos, muitos estudiosos propuseram o conceito de “tratamento intensivo”, que tem atraído a atenção generalizada nos círculos académicos [1].
I. A necessidade de tratamento intensivo
O chamado “tratamento intensivo” refere-se ao desenvolvimento de um plano de tratamento combinado individualizado precoce com base na actividade da doença do doente, e acompanhamento próximo, com ajuste atempado da medicação de acordo com a eficácia, de modo a que a actividade da doença do doente possa ser reduzida a um nível pré-determinado ou alcançar remissão clínica dentro de um determinado período de tempo, e evitar a destruição das articulações e lesões extra-articulares.
Antes dos anos 80, a AR era principalmente tratada por um regime de “escada para cima” (ou “pirâmide”), no qual eram utilizados inicialmente medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), seguidos por medicamentos modificadores da doença (DMARDs) à medida que a doença avançava. DMARDs). Estudos clínicos descobriram que este regime proporciona alívio sintomático, mas o resultado a longo prazo não é satisfatório, com progressão contínua da imagem e inevitável destruição e deformidade das articulações. A introdução da teoria da “janela de oportunidade” (ou seja, os primeiros 2 anos de AR é o melhor momento para tratar um paciente que respondeu bem ao tratamento e não deve ser perdido) levou ao abandono gradual deste regime e à sua substituição pelos regimes “descer a escada” e “dente de serra”. “e o “regime dente de serra”, que envolve a combinação regular de DMARD múltiplos no início do tratamento, seguido de redução gradual ou manutenção sequencial após a remissão. No entanto, embora esta estratégia de tratamento tenha suprimido a inflamação em certa medida e atrasado significativamente a progressão em comparação com o regime de “upstep”, os benefícios em termos de parar a erosão e destruição ósseas e reduzir a mortalidade têm sido inferiores ao óptimo devido a objectivos de tratamento ambíguos e diferenças individuais significativas. O conceito de “terapia intensiva” nasceu desta situação embaraçosa de tratamento e foi expandido e enriquecido pela utilização de agentes biológicos.
II. Elementos de terapia intensiva
1. Ênfase na combinação precoce
Há provas crescentes de que a destruição óssea nas articulações envolvidas em AR está intimamente relacionada com a inflamação das articulações. O controlo precoce da inflamação das articulações e a melhoria da actividade da doença é a chave para parar eficazmente a destruição óssea na articulação. Não existe uma definição clara ou critérios de diagnóstico para a AR precoce, contudo, a RM das articulações e os testes de autoanticorpos, tais como os anticorpos anti-citrullinated polypeptide (CCP) e anti-queratina (AKA), podem ajudar no diagnóstico precoce da AR. Nos últimos anos, estudos no estrangeiro consideraram a AR dentro de 2 a 3 anos como AR em fase inicial, e estes doentes em fase inicial foram tratados com uma combinação de DMARD ou biológicos com bons resultados, com taxas de remissão completas de mais de 50%.
Tem sido utilizado tratamento intensivo, com ênfase na fase inicial, por um lado, e combinação, por outro. Ensaios clínicos aleatórios confirmaram que a terapia tripla é melhor do que a difterapia, que por sua vez é melhor do que a monoterapia, por exemplo, o regime comummente utilizado de salazosulfapiridina mais hidroxicloroquina mais metotrexato é melhor do que uma combinação de dois por dois destes três medicamentos, que por sua vez é melhor do que um dos medicamentos individuais. Por outras palavras, a AR deve ser tratada com uma combinação de dois ou mais DMARD o mais cedo possível.
2. Ênfase na individualização
Como a artrite reumatóide é uma doença heterogénea, as diferenças individuais são grandes. Antes de tratar um doente, é necessário compreender a idade, sexo, histórico de medicação, histórico de alergias, actividade e gravidade da doença, a presença de osteoporose combinada, osteoartrite ou síndrome de fibromialgia, e mesmo a situação económica, etc. Após uma avaliação exaustiva, é seleccionada a combinação de medicamentos mais adequada para o doente, de modo a obter a melhor eficácia e o mínimo de efeitos adversos.
3. controlo apertado
”O objectivo do “controlo rigoroso” é reduzir a inflamação ou a actividade da doença a um nível baixo ou conseguir a remissão clínica dentro de um certo período de tempo através de um tratamento activo e eficaz, a fim de parar a destruição das articulações e os danos extra-articulares. O objectivo era reduzir a DAS28 em 1,2 a partir da linha de base, ou abaixo de 2,4, ou conseguir a remissão clínica (DAS28 <1,6) em doentes de AR no prazo de 2 anos. Os resultados mostraram que o grupo "conseguido controlo" era significativamente melhor do que o grupo de tratamento convencional, e que o grupo "conseguido controlo" tinha uma vantagem significativa sobre o grupo de tratamento convencional em termos de progressão de imagem, função conjunta e qualidade de vida. Os resultados do estudo da CAMERA foram semelhantes. Vale a pena notar que em ambos os estudos, o tratamento "conseguido controlo" foi seguido uma vez em cada 1 mês, em comparação com 3 meses para o tratamento convencional. Assim, em comparação com os regimes de tratamento convencionais, "controlo de realização" significa não só uma intensificação do regime de doseamento, mas também um ajustamento no intervalo de seguimento. Isto permite alterações atempadas no regime de dosagem de acordo com o estado do paciente, permitindo uma verdadeira individualização do tratamento.
O estatuto de vários medicamentos que podem ser utilizados para tratamento intensivo
1. metotrexato (MTX)
O MTX tem sido utilizado no tratamento de AR há mais de 20 anos e tornou-se a pedra angular do tratamento de AR pela sua eficácia, segurança e fiabilidade e baixo preço. Numerosos estudos clínicos demonstraram que a eficácia da monoterapia a longo prazo de pequenas doses (<20mg/w) de MTX é superior à de outros DMARD. A combinação de DMARD com base em MTX tornou-se uma opção de tratamento aceite para a AR na comunidade reumatológica. Em muitos estudos multicêntricos controlados e randomizados de terapia intensiva (por exemplo, TICORA, CAMERA e BeSt), o MTX tem sido incluído em regimes combinados. Como resultado, tanto as directrizes de tratamento do American College of Rheumatology como as recomendações de tratamento da Liga Europeia contra o Rheumatismo incluem o MTX como o medicamento de base para o tratamento da AR. Ainda hoje, com o advento da biologia, o MTX não perdeu o seu lugar no tratamento da AR. Pelo contrário, numerosos estudos demonstraram que a combinação de biologia e MTX pode ter um efeito sinérgico, reduzindo a produção de anticorpos neutralizantes para a biologia e atrasando significativamente a progressão da RA, o que é mais eficaz do que a monoterapia com ambos os agentes. Portanto, o MTX é o medicamento principal num regime de tratamento intensivo para a AR, e a dose pode ser aumentada para 25-30mg/w se tolerada ou necessária. 5-10mg/w de ácido fólico pode ser adicionado para reduzir os potenciais efeitos adversos.
2. Biológicos
A biologia tornou-se um marco no tratamento da AR, tanto em termos de aliviar a inflamação como de bloquear a erosão óssea. Como resultado, muitos países incluíram a biologia nas suas directrizes de tratamento da AR. Actualmente, existem cinco biólogos aprovados para utilização em AR nos EUA, incluindo três anticorpos anti-TNF-α [etanercept (etanercept), infliximab (infliximab) e adalimumab (adalimumab)], um Abatacept de acção T-celular (abatacept, uma proteína de fusão CTLA-Ig) e um Rituximab de acção B-celular. Rituximab (rituximab) para células B. Destes, os inibidores de TNF-α são os mais intensamente estudados.
Estudos clínicos demonstraram que os inibidores de TNF-α são semelhantes ao MTX no alívio de sinais e sintomas, enquanto que são superiores na melhoria da progressão radiológica, e que a combinação dos dois é mais eficaz do que as suas respectivas monoterapias no tratamento precoce da AR, sendo que os doentes que respondem mal ao MTX respondem melhor à adição precoce de inibidores de TNF-α do que à adição tardia, e que a terapia intensiva com monitorização próxima e ajustamento atempado da terapia é mais eficaz do que a convencional O tratamento é mais eficaz do que o tratamento convencional. Foi recentemente demonstrado que a indução precoce de remissão com uma combinação de inibidores de TNF-α e DMARD convencionais, seguida de tratamento de manutenção com DMARD, também pode ser eficaz, com aproximadamente metade dos pacientes capazes de manter a doença estável por mais de um ano sem o uso de produtos biológicos.
3. glucocorticoides
A utilização de glicocorticóides no tratamento da AR tem sido controversa, mas com base no conceito de “tratamento intensivo” da AR, a aplicação a curto prazo de hormonas nas fases iniciais da inflamação pode ser eficaz no controlo da inflamação das articulações e na supressão de reacções auto-imunes de uma forma que os AINE ou DMARD não podem, especialmente quando a vasculite reumatóide e as manifestações extra-articulares são proeminentes. Nos últimos anos, muitos estudos no estrangeiro utilizaram glucocorticoides como parte do tratamento intensivo para a AR precoce. Em geral, as hormonas devem ser utilizadas com precaução na AR, pesando os prós e os contras. Em pacientes de AR com doenças graves ou manifestações extra-articulares, doses mais elevadas de hormonas (por exemplo, prednisona 40-60mg/d) podem induzir uma rápida remissão inflamatória, com uma redução para menos de 7,5mg/d no prazo de 6 semanas, o que pode proporcionar uma boa relação benefício/risco, mas deve ser evitada a utilização a longo prazo de hormonas acima de 10mg/d.
Em conclusão, a “terapia intensiva” deve ser um novo conceito e tendência no tratamento da AR agora e no futuro, e pode ajudar a humanidade a superar finalmente esta doença reumática intratável, que é digna de referência pelos reumatologistas.