1. Correlação da eficácia terapêutica. Tem sido relatado na literatura que a eficácia da coagulação térmica de radiofrequência com eléctrodos de cluster no tratamento do cancro do pulmão não está relacionada com o tipo de tecido do cancro do pulmão, mas mais estreitamente relacionada com o tamanho e localização da lesão. O alcance do tratamento deve de preferência exceder a margem do tumor
0,5~1cm para matar a parte periférica onde o crescimento tumoral é mais activo. ①For tumores periféricos com menos de 5 cm de diâmetro, especialmente menos de 3 cm, um tratamento pode destruir completamente os tecidos cancerosos e tem o melhor efeito. ②For lesões maiores que 5 cm de diâmetro, punções com múltiplas agulhas e tratamentos multiníveis são necessários para que as áreas danificadas pelo calor se sobreponham umas às outras, a fim de possibilitar um tratamento mais completo de toda a lesão. A principal razão é que a massa é frequentemente envolvida ou aderida ao brônquio e aos grandes vasos sanguíneos, pelo que é difícil assegurar que estes importantes órgãos não sejam danificados e que o tratamento esteja completo ao mesmo tempo. Uma vez que o cancro do pulmão metastásico é frequentemente múltiplo e as lesões variam em tamanho, apenas as lesões mais adequadas podem ser seleccionadas para tratamento, e o tratamento por radiofrequência só pode ser utilizado como uma espécie de cirurgia de redução tumoral.
2. Julgamento do efeito terapêutico. Baseia-se principalmente na TC, MRI e outras alterações por imagem, especialmente a TC pode orientar com precisão a inserção da agulha RF e mostrar as alterações patológicas após o tratamento do cancro do pulmão.
A TC pode determinar as alterações de tamanho e densidade da lesão antes e depois do tratamento RFA para o cancro do pulmão, o que fornece parâmetros importantes para o prognóstico do tratamento RF para o cancro do pulmão e fornece a base para tratamentos repetidos. Chen Shilin, Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital do Cancro de Jiangsu
①CT A observação do aumento do tumor durante o tratamento e a redução do valor da TC é considerada eficaz. Se a lesão não diminuir significativamente mas o contraste de aumento não aparecer, também sugere que o tratamento é eficaz.
②For o tumor perto da parede torácica, a ecografia colorida para observar o fornecimento de sangue do tumor, e o fluxo sanguíneo anormal diminui ou desaparece, é considerado eficaz.
(3) Exame PET antes e depois da cirurgia para detectar alterações metabólicas no tecido tumoral para distinguir o tecido necrótico do tecido tumoral sobrevivente.
O metabolismo do tecido tumoral necrótico é significativamente inferior ao do tecido tumoral sobrevivente, e as alterações morfológicas do tumor após o tratamento são frequentemente mais tardias do que as alterações metabólicas. Portanto, o exame PET pode ser utilizado como indicador da eficácia precoce do tratamento de radiofrequência para o cancro do pulmão. Contudo, o elevado custo do exame limitou a sua aplicação clínica.
④ As lesões necróticas mostram sinal elevado em T1 e sinal baixo em T2 na ressonância magnética.
Para pacientes com ressecção cirúrgica após radiofrequência ou biopsia local pós-operatória para obtenção de diagnóstico patológico, podem ser obtidas provas directas para a determinação da eficácia. A literatura relata que as características clinicopatológicas do cancro do pulmão após a ablação por radiofrequência são: grandes áreas de necrose coagulativa são observadas em tecidos de cancro do pulmão, alguns dos quais mostram necrose puntiforme multifocal com cavidades liquefeitas, consolidação nuclear de células cancerosas dispersas e fragmentação nuclear no centro e extremidades de lesões necróticas, degeneração vacuolar e eosinofilia em algumas das células cancerosas que permanecem nas extremidades de focos necróticos, e vasodilatação e congestão nos tecidos pulmonares normais adjacentes sem reacções inflamatórias óbvias. Patologicamente, foi confirmado que a ablação por radiofrequência tem um efeito matador óbvio nas células cancerosas do pulmão e pode inibir a angiogénese dos tecidos tumorais. Os resultados actuais indicam que a eficácia recente deste método ainda é satisfatória, e algumas lesões tornam-se maiores durante o período pós-operatório de 1 mês-3 meses e tornam-se estáveis depois disso. o tamanho das lesões e das cavidades mantém-se relativamente inalterado após 6 meses, e o aumento das lesões após 6 meses representa uma recidiva local. A alteração do tamanho da lesão é um indicador chave para avaliar a eficácia, mas foi salientado que as RFA podem levar à inflamação do tecido na área em redor da lesão, e a extensão da lesão aumenta no período pós-operatório precoce e diminui depois disso, pelo que a utilização do tamanho como critério para avaliar a eficácia precoce após a cirurgia pode ser imprecisa. Alguns autores notaram que as camadas inflamatórias e hemorrágicas em torno da área ablacionada regressam normalmente ao tamanho inicial da lesão em 30 d no pós-operatório. Outra questão central que afecta a avaliação é como determinar se existe tumor residual sobrevivente na área da lesão ablacionada, Jin sugeriu que as imagens de TC não deveriam ter qualquer aumento na área ablacionada quando a TC melhorada é realizada no final da ablação, Lee et al. sugeriram que o aumento nos valores de TC de 10HU antes e depois do aumento representa tumor sobrevivente não ablacionado. Em contraste, Sharma et al. observaram pelo acompanhamento CT que o aumento dos gânglios linfáticos localizados no hilo e mediastino poderia ser acompanhado por um aumento no primeiro mês após RFA, mas poderia diminuir gradualmente nos primeiros 6 meses após RFA. Além disso, o aumento dos gânglios linfáticos em alguns casos pode ter aumentado a absorção de FDG ou ter aumentado o CT. Embora a TC desempenhe um papel fundamental no seguimento pós-operatório de RFA, não é suficiente para avaliar a eficácia da TC apenas. belfiore descobriu que a avaliação da TC é propensa a falsos negativos, e que algumas amostras de biópsias de áreas ablacionadas foram encontradas com células tumorais patologicamente confirmadas, mesmo nos casos em que a área da lesão foi reduzida. a OMS também recomenda os seguintes critérios para determinar a recorrência ou progressão da doença após RFA: ① Focos ablacionados (ii) Aumento do contraste dos focos ablacionados: >50% realce de base após 180s; realce nodular >15 mm; qualquer realce central >15 HU; (iii) O aumento dos gânglios linfáticos locais ou distantes e novas lesões intra-pulmonares ou extra-torácicas também representam progressão.
Tratamento de ablação por radiofrequência: O TAC confirma que a saída da agulha sub-electrodo está localizada no centro do tumor, abre a agulha sub-electrodo 1 cm para fixar a agulha de punção e inicia o tratamento. A potência de pulso de radiofrequência é tratada de pequena para grande em sequência, o sub-electrodo é gradualmente libertado de 1cm e 2cm, e de acordo com a magnitude do aumento de temperatura, é aberto ao tamanho do tumor correspondente e enganchado de volta a uma forma esférica. Com o aumento da energia e o prolongamento do tempo de tratamento, a temperatura do tecido aumenta gradualmente e atinge o valor definido, a máquina de tratamento por radiofrequência com energia controlada por computador controla automaticamente o tamanho da potência de saída para manter a temperatura de tratamento para manter um determinado tempo de tratamento e completar um tratamento. Se o tumor for maior, o ponto de tratamento será ajustado para tratamento em conformidade com o princípio de perto primeiro e depois longe. O número de tratamentos e a duração do tempo de tratamento para cada tumor estão relacionados com o tamanho do tumor, localização e fornecimento de sangue. Para tumores com diâmetro inferior a 3cm de 1 ponto alvo, temperatura até 95℃ manter 10 minutos de tratamento. Os maiores de 3 cm de diâmetro tomam múltiplos alvos a intervalos de 2 cm, com cada alvo tratado durante 10 minutos de tratamento até que os alvos sejam empilhados de modo a abranger todo o volume do tumor. No nosso caso, o diâmetro máximo de 10 cm do tumor atingiu 8 alvos durante 80 minutos. a taxa de necrose completa foi de 69-100% para o diâmetro do tumor ≤3 cm, e 23-39% para o diâmetro do tumor superior a 3 cm. a ablação foi mais completa para o diâmetro do tumor ≤3.5 cm por PET/CT, e o diâmetro do tumor ≥3.5 cm tinha frequentemente resíduos. A necrose tumoral, a formação de cicatrizes fibróticas, a infiltração de células inflamatórias em amostras ressecadas cirurgicamente após a ablação do cancro primário do pulmão, 65~87% das células tumorais morreram, especialmente quando o tumor era ≤2cm, as células cancerígenas tinham mais probabilidades de atingir a morte completa. Um a três meses após o tratamento, foi realizada biopsia por aspiração com agulha fina na área tratada, e foram realizados exames patológicos e citológicos em tecido necrótico, e não foram detectadas células tumorais no local original do tumor. Após 6 meses, foram formadas cicatrizes vítreas e fibróticas na área tratada. A maioria dos tecidos normais circundantes não mostraram danos, excepto um pequeno número de células mostrando alterações degenerativas com infiltração de células inflamatórias. Benefício de sobrevivência: A ablação RF combinada com radioterapia pode prolongar significativamente a sobrevivência dos pacientes, reduzir eficazmente a taxa de recorrência local do cancro do pulmão e melhorar o estado funcional dos pacientes. Desde que as lesões não invadam órgãos importantes como o hilo pulmonar e a traqueia, a maioria delas pode conseguir uma inactivação completa dos tecidos tumorais após múltiplos tratamentos. A taxa de recorrência local após o tratamento por radiofrequência é significativamente inferior à de outras terapias, que é apenas cerca de 15%. O acompanhamento dos pacientes após a ablação por radiofrequência mostrou que a taxa de sobrevivência de um ano de cancro de pulmão de células não pequenas de fase I foi de 78%, a taxa de sobrevivência de dois anos foi de 57%, e a taxa de sobrevivência de três anos foi de 36%, que foi melhor do que a taxa de sobrevivência de um ano de radioterapia de 57%, a taxa de sobrevivência de dois anos de 36%, e a taxa de sobrevivência de três anos de 21%. A principal causa de morte após tratamento de ablação por radiofrequência foi a metástase distante, e os casos de recorrência metastática tenderam a ter tumores maiores e doenças mais avançadas.
Qualidade de vida: A maioria dos pacientes do grupo de tratamento RF mostrou redução da dor, aumento de peso, melhoria da pontuação de KPS, e melhoria significativa da qualidade de sobrevivência após o tratamento.
A qualidade de sobrevivência foi significativamente melhorada aos 3 e 6 meses após o tratamento. A taxa de complicações, náuseas, vómitos, perda de peso, supressão de medula óssea e diminuição da imunidade, que afectou a qualidade de sobrevivência, foi grandemente reduzida com o tratamento por radiofrequência em comparação com a quimioterapia sistémica. A condição fisiológica, a família social, a emoção e o estado funcional foram significativamente melhorados, a confiança no tratamento aumentou, e a adesão ao tratamento aumentou; entretanto, os sintomas relacionados com o tumor tais como tosse, dor, falta de ar, e fadiga foram reduzidos nos pacientes, e a qualidade de sobrevivência foi significativamente melhorada.
Função imunitária: A ablação por radiofrequência tem o efeito secundário (ou distal) da activação imunitária, que pode melhorar a função imunitária do corpo até um certo ponto. Após o tratamento, a imunossupressão é reduzida, a percentagem de células CD3+, CD4+ e NK e a proporção de células CD4+/CD8+ são significativamente aumentadas, e a actividade assassina de células NK também é aumentada. A ablação por radiofrequência pode destruir eficazmente a microvasculatura dos tecidos tumorais, inibir a formação de vasos sanguíneos e reduzir o fornecimento de sangue ao tumor.
Estudos sobre a ablação por radiofrequência seguida de ressecção cirúrgica: a ablação por radiofrequência de pequenos carcinomas hepatocelulares pode alcançar resultados de sobrevivência a longo prazo semelhantes aos do tratamento de ressecção cirúrgica. As vantagens da ressecção cirúrgica sobre as duas são a experiência acumulada, alta prevalência e baixa taxa de recorrência, enquanto que a ablação percutânea local tem baixa taxa de complicações,
Trinta e oito por cento dos doentes com cancro de pulmão de fase I ou II não pequeno têm ablação completa dos seus tumores, e 87% têm inactivação maciça do tumor. A ablação guiada por TC do cancro do pulmão com patologia de ressecção cirúrgica às duas semanas mostrou uma taxa de ablação completa de 67%. Uma média de 8 mm para além da margem de ablação completa ainda mostrou ablação sem alterações histológicas no parênquima pulmonar circundante, confirmando a segurança e controlabilidade da ablação por radiofrequência.
Eficácia da ablação por radiofrequência para o cancro do pulmão
Os resultados de uma observação clínica prospectiva de RFA para cancro do pulmão em 106 pacientes com sete centros médicos nos Estados Unidos, Europa e Austrália, publicados em Lancet Lancet-Oncology em Julho de 2008, presidida pelo Professor Riccardo Lencioni do Departamento de Oncologia Intervencionista, Universidade de Pisa, Itália, mostraram que 106 pacientes não eram adequados para ressecção cirúrgica, radioterapia e tratamento quimioterápico, incluindo 33 casos de NSCLC, 53 com metástases pulmonares de cancro do intestino, e 20 com outros cancros pulmonares primários. Estes 106 pacientes tinham 183 tumores de cancro do pulmão com menos de 3,5 cm de diâmetro (média de 1,7 cm). Os doentes foram submetidos a uma biopsia pré-operatória guiada por TAC e foram acompanhados durante pelo menos dois anos após a cirurgia. Entre eles: 99% dos pacientes puderam colocar correctamente a agulha do eléctrodo de ablação RF de acordo com o protocolo cirúrgico; 75 dos 85 pacientes observados no prazo de um ano conseguiram uma remissão completa, com uma taxa de remissão completa (RC) de 88%, sem diferença entre NSCLC e metástases pulmonares. As taxas de sobrevivência relacionadas com o cancro a 1 e 2 anos para NSCLC foram de 92% e 73%; as taxas de sobrevivência relacionadas com o cancro a 1 e 2 anos para metástases pulmonares do cancro do intestino foram de 91% e 68 As taxas de sobrevivência relacionadas com o cancro a 1 e 2 anos para outras metástases foram de 93% e 67%; as taxas de sobrevivência relacionadas com o cancro a 1 e 2 anos para NSCLC foram de 70% e 48%; as taxas de sobrevivência a 1 e 2 anos para metástases pulmonares do cancro do intestino foram de 89% e 66%; as taxas de sobrevivência a 1 e 2 anos para outras metástases foram de 92% e 64%; a taxa de sobrevivência global a 2 anos para NSCLC de fase I (n=13) foi de 75% e a taxa de sobrevivência relacionada com o cancro foi de 92%; as complicações pós-operatórias foram 27 casos de pneumotórax e 4 casos de derrame pleural que necessitaram de drenagem. Não foi relatada nenhuma deficiência pulmonar significativa; não foram relatadas mortes no prazo de 30 dias após os 137 procedimentos de RFA neste estudo.
Ablação por radiofrequência combinada com radioterapia e terapia orientada para o cancro do pulmão
As massas de cancro do tipo central do pulmão estão próximas de grandes vasos sanguíneos e grandes vias respiratórias no hilo, e o fluxo sanguíneo ou o ar retira muita energia térmica, pelo que não é fácil acumular calor no tumor, e é difícil formar necrose coagulativa, pelo que a eficácia é fraca. Acredita-se geralmente que o oxigénio é indispensável para danificar o ADN e matar as células tumorais quando se faz radioterapia tumoral, pelo que a radioterapia é muito eficaz nas células ricas em oxigénio na margem do tumor, mas a radioterapia é menos eficaz nas células com oxigénio na zona central do tumor, que podem ser mortas por aquecimento (ablação por radiofrequência), pelo que as duas têm efeitos complementares e a RFA combinada com a radioterapia pode aumentar o efeito terapêutico.
Os doentes com cancro do pulmão intermédio a avançado também necessitam de terapia sistémica, incluindo quimioterapia e terapia orientada, que pode melhorar a eficácia do tratamento. Uma análise dos dois regimes de tratamento revelou que, para os pacientes com a doença indicada, a eficiência do tratamento dos pacientes que receberam a combinação de RFA e Gefitinib foi significativamente superior à dos pacientes que receberam apenas RFA, e a sua qualidade de vida foi também significativamente melhor após o grupo de tratamento combinado ter recebido tratamento do que o grupo de tratamento RFA sozinho. A combinação de RFA e Gefitinib para NSCLC resultou em melhores resultados de tratamento do que o regime de RFA sozinho. Isto proporciona uma melhor combinação de tratamento para pacientes com NSCLC avançado que não podem tolerar a radioterapia convencional.
Para pacientes que não podem receber ou tolerar cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, o tratamento preferido é a ablação por radiofrequência, que tem as características de curto tempo de tratamento, sem anestesia geral, curto período de hospitalização e baixo custo, superando as deficiências dos métodos de tratamento tradicionais e que se tornou um instrumento de tratamento minimamente invasivo fiável. Como novo método de tratamento para o cancro do pulmão periférico, tem um grande potencial de desenvolvimento. Com o envelhecimento da população, a proporção de cancro do pulmão em pacientes de meia idade e idosos está a aumentar ano após ano, estes pacientes têm frequentemente comorbilidades e não são adequados para a cirurgia convencional de coração aberto, pelo que muitos novos métodos de tratamento surgem, aqueles que não são adequados para cirurgia devem escolher a ablação por radiofrequência, A literatura estrangeira relata que as indicações de ablação por radiofrequência para tumores pulmonares estão bloqueadas na fase inicial NSCLC e metástases pulmonares, mas tendo em conta a situação real e a ética na China, mais pacientes com cancro do pulmão dispostos a receber tratamento de ablação por radiofrequência pertencem às fases intermédia e avançada (inoperacional). A redução do tumor em doentes com cancro do pulmão localmente avançado e metastásico proporciona as condições para um tratamento abrangente. A terapia de ablação por radiofrequência deve ser combinada com quimioterapia, terapia orientada ou/e radioterapia antes e depois.