Wang Yinghong Hospital of Pediatrics, The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou City, Província de Henan 450003, China
Abstrato
Objectivo: Observar o efeito terapêutico da injecção de toxina botulínica tipo A (BTXA) guiada por estimulação eléctrica em combinação com terapia de reabilitação na paralisia cerebral espástica. MÉTODOS: Vinte e sete crianças com paralisia cerebral espástica foram submetidas a electroestimulação localizada guiada por injecção de toxina botulínica tipo A e tratamento de reabilitação após 3 d. Foram avaliadas as alterações no tónus muscular, amplitude de movimento articular passivo, função motora, postura e marcha dos grupos musculares dos membros inferiores antes, duas semanas e sete meses após a injecção de BTXA. Resultados: Duas semanas e 7 meses após a injecção de BTXA, o tónus muscular dos membros inferiores das crianças foi significativamente mais baixo do que antes da injecção, com diferenças significativas (P < 0,01); a mobilidade articular aumentou significativamente duas semanas e sete meses após a injecção de BTXA, em comparação com a anterior, com diferenças significativas (P < 0,01); a função motora, postura e marcha foram todas significativamente melhores do que antes da injecção de BTXA. Conclusão: A injecção de BTXA e subsequente terapia de reabilitação reduziu significativamente o tónus muscular dos membros inferiores, aumentou a mobilidade articular dos membros inferiores, melhorou significativamente a função motora, e melhorou a postura e a marcha em crianças com paralisia cerebral espástica. Wang Yinghong, Departamento de Pediatria, O Primeiro Hospital Filiado do Colégio Henan de Medicina Tradicional Chinesa
Palavras-chave: toxina botulínica tipo A; estimulação eléctrica; terapia de reabilitação; paralisia cerebral
Efeitos da toxina botulínica Uma injecção guiada por estimulação eléctrica combinada com terapia de reabilitação para o tratamento da paralisia cerebral espástica
Ying-Hong Wang Departamento de Pediatria, o Primeiro Hospital Filiado, Henan College of Traditional Chinese Medical, Zhengzhou 450003, China
Abstrato
OBJECTIVO: Observar o efeito combinado da injecção de toxina botulínica A (BTXA) e da terapia de reabilitação na paralisia cerebral espástica.
MÉTODOS: Um total de 27 casos de paralisia cerebral espástica recebeu tratamento combinado de injecção de BTXA e terapia de reabilitação aos 3 dias após A avaliação clínica que incluiu a amplitude do movimento passivo e o tónus muscular dos membros inferiores, a função motora, a sessão, A avaliação clínica que incluiu a amplitude do movimento passivo e o tónus muscular dos membros inferiores, a função motora, a postura sentada, ajoelhada, em pé e deambulante foi feita antes da injecção e 2 semanas, bem como 7 meses após o tratamento combinado.
RESULTADOS: Todas as crianças mostraram uma diminuição do tónus muscular nos membros inferiores e a melhoria do movimento passivo após o tratamento combinado de injecção de BTXA e terapia de reabilitação. Todas as crianças mostraram uma diminuição do tónus muscular nos membros inferiores e a melhoria do movimento passivo após o tratamento combinado de injecção de BTXA e terapia de reabilitação às 2 semanas e 7 meses do que antes do tratamento combinado (P2cm.
Terapia de reabilitação: A criança foi hospitalizada no nosso hospital antes da injecção de BTXA e foi tratada por um terapeuta de reabilitação a tempo inteiro durante 2 semanas, depois avaliada para decidir sobre a injecção de Botox com base na resposta ao tratamento. O tratamento de reabilitação enfatiza uma combinação de medicina chinesa e ocidental, com massagem chinesa, fumigação herbal ou fumigação combinada com treino funcional. Trabalhos de reabilitação: O paciente será novamente avaliado 1-2 semanas após a injecção para determinar se é necessário um dispositivo ortopédico.
Método de avaliação da eficácia: Realizámos análise do tónus muscular, mobilidade articular passiva, função motora e marcha clínica antes, duas semanas após e sete meses após a aplicação do BTXA para compreender as alterações. Avaliação das alterações do tónus muscular: As alterações do tónus muscular dos músculos espásticos foram medidas utilizando uma escala Ashworth modificada [2 ]. Medição da mobilidade articular: Os ângulos de movimento articular passivo, incluindo o ângulo do adutor da anca, o ângulo N-fossa e o ângulo dorsiflexão, foram medidos utilizando um goniómetro articular. Observação da função motora e análise clínica da marcha: observação visual de sentado, ajoelhado, rastejante, em pé (independentemente, com um ou/e duas mãos de apoio), estado de marcha, inversão da coxa, flexão da anca e flexão do joelho, hiperextensão do joelho, pé em ferradura e marcha pontiaguda do pé, etc.
V. Tratamento estatístico: Os dados foram expressos como X±S. O software estatístico SPSS11.0 foi aplicado para processar os dados, e o teste LSD-t foi utilizado. As diferenças foram consideradas significativas em P < 0,05.
Resultados
I. Eficácia O efeito do BTXA começou 2-3 dias após a injecção e atingiu o seu efeito máximo em 2 semanas. Não ocorreram efeitos secundários significativos nas crianças, e apenas 6 crianças sentiram dores ligeiras no local da injecção. Apenas 6 crianças tiveram dores leves no local da injecção. 26 casos tiveram dados de reabilitação e acompanhamento completos, com o período de acompanhamento mais curto de 6 meses e o mais longo de 12 meses, e não se verificou qualquer reincidência do tónus muscular.
As alterações no tónus muscular do retractor femoral interno, do cordão N e dos músculos gastrocnémicos após a injecção de BTXA são mostradas na Tabela 1.
Tabela 1 Alterações do tónus muscular antes e depois da aplicação do BTXA e depois da reabilitação (n=26) (X±S)
Tons musculares (grau)
LSD
Antes da medicação Depois da medicação (2 semanas) Depois da reabilitação (7 meses)
Antes e depois da medicação Antes da medicação e depois da reabilitação Depois da medicação e depois da reabilitação
Músculo retractor femoral interno
N músculo do cordão
Músculo Gastrocnemius
2.9±0.4 1.4±0.3 1.3±0.2
3.1±0.2 1.6±0.2 1.5±0.1
3.0±0.3 1.5±0.2 1.4±0.2
1.493 1.643 0.17＊
1.500 1.540 0.40
1.505 1.625 0.120
P
＜0.01 ＜0.01
*P < 0.05
III. alterações na mobilidade articular passiva Ver Quadro 2.
Quadro 2 Alterações na mobilidade conjunta antes e depois da aplicação do BTXA e após a formação em reabilitação (n=26) (X±S)
Mobilidade articular passiva (graus)
LSD
Antes da medicação Depois da medicação (2 semanas) Depois da reabilitação (7 meses)
Antes e depois da medicação Antes da medicação e depois da reabilitação Depois da medicação e depois da reabilitação
Ângulo adutor
Ângulo N-fossa
Ângulo de dorsiflexão do pé
54.9±9.2 101.0±8.3 107.8±8.1
96.1±5.8 135.4±7.4 139.3±5.6
100.0±6.7 74.6±4.1 71.2±3.3
-46.10 -52.95 -6.85*
-39.35 -43.25 -3.9
25.45 28.80 3.35*
P ＜0.01 ＜0.01
* P < 0.05
IV. Alterações na postura e marcha
Catorze dos 27 casos tinham uma flexão óbvia de ambos os joelhos e uma inclinação do tronco para a frente em posição sentada antes da injecção de BTXA, e tinham um arco para trás quando sentados durante muito tempo e caíam facilmente para trás. Oito caixas não podiam rastejar antes da injecção de BTXA ou tinham movimento da anca e postura descoordenada quando rastejavam. 6 caixas podiam rastejar após a injecção de BTXA e todas as 8 caixas podiam rastejar após treino de reabilitação e a sua postura era mais coordenada do que antes. Antes da injecção de BTXA, 8 casos não conseguiam ajoelhar-se a direito, após a injecção e treino de reabilitação, 6 casos podiam ajoelhar-se a direito e 3 casos tinham reduzido a inclinação pélvica ao ajoelhar-se a direito. Antes da injecção de BTXA, 10 casos não podiam ficar de pé com pés pontiagudos, pernas cruzadas, retrusão da anca e retrusão do joelho. Após a injecção e treino de reabilitação, 3 casos foram significativamente aliviados e podiam ficar de pé sozinhos, 5 casos podiam ficar de pé com uma mão e 2 casos podiam ficar de pé com ambas as mãos. Antes da injecção de BTXA, 8 casos não conseguiam andar, mas após o treino de injecção e reabilitação, 6 casos podiam andar com apoio. 9 casos podiam andar independentemente antes da injecção de BTXA, mas tinham posturas anormais como o calcanhar fora do chão, retracção interior e rotação interna dos dedos dos pés, etc. Após o treino de injecção e reabilitação, 8 casos caminharam com um passo mais largo do que antes da operação, com o calcanhar no chão e sem passo cruzado, e as posturas anormais como retracção interior e rotação interna dos dedos dos pés durante o caminhar foram significativamente melhoradas.
Discussão
O BTXA é utilizado em crianças e adultos com espasticidade localizada e anomalias tonificantes para reduzir o tónus muscular e melhorar a função, mas os efeitos do BTXA em crianças são diferentes dos dos efeitos em adultos. As crianças experimentam as fases únicas de crescimento e desenvolvimento da infância com base na hipertonia. O efeito da espasticidade no crescimento é causar um crescimento muscular desproporcionado e longo dos ossos, com crescimento rápido dos ossos e crescimento muscular lento, e músculos encurtados que afectam a mobilidade articular e as contraturas e deformidades dos tecidos moles. a aquisição de competências (por exemplo, andar a pé) também é muito afectada. Embora o BTXA aborde antes de mais o tónus muscular elevado, as alterações de tónus podem afectar o equilíbrio, força e controlo motor da criança, assim como o alinhamento deficiente, as contraturas de fixação e a deficiência funcional. Se a doença gastrocnémica for hipertónica, pode impedir a contracção do seu músculo tibial anterior antagonista e o seu desenvolvimento na marcha normal. Um estudo de análise da marcha revelou que após a injecção gastrocnémica de BTXA, a acção do músculo tibial anterior foi activada e a posição em pé do pé, a postura preparatória do pé e a função do pé para fora melhoraram, conseguindo um melhor controlo motor. Ao mesmo tempo, como as crianças com paralisia cerebral espástica usam frequentemente a espasticidade para se moverem, têm reacções articulares, nenhum ou pequeno movimento na área afectada, pequenos movimentos e movimentos repetitivos nos padrões espásticos, isto por um lado agrava a espasticidade e por outro lado faz com que a criança com paralisia cerebral se mova sob um padrão fixo e não tenha a experiência de padrões normais de movimento. Com a injecção de BTXA, as crianças ganham uma nova experiência motora sem a influência da hipertonia. A nova experiência motora modifica a potência motora e o sistema prospectivo e promove o estabelecimento de padrões motores normais nas crianças.
Neste grupo, houve um grau variável de redução do tónus muscular após a injecção de BTXA, mas não ao normal, principalmente porque a quantidade de injecção de BTXA é determinada pelo tamanho do músculo alvo e pelo grau de espasticidade, e porque há alguma variação individual no efeito do medicamento, tornando clinicamente difícil decidir sobre a dose exacta para cada grupo muscular. No nosso grupo, após a injecção de BTXA, a espasticidade das crianças foi significativamente reduzida, o tónus muscular foi significativamente mais baixo do que antes, a postura anormal foi significativamente corrigida e a sua capacidade motora activa foi melhorada.
O efeito do BTXA é geralmente visível alguns dias após a injecção e pode ser mantido durante 3-6 meses. Neste momento, o tratamento individualizado e abrangente, tal como treino muscular funcional, tracção dos tecidos moles, uso de aparelho, etc., deve ser realizado a tempo de fazer pleno uso das oportunidades de reabilitação trazidas pela redução do tónus muscular. A espasticidade pode aumentar novamente 4-6 meses após a injecção, mas nem o grau de espasticidade nem a capacidade motora voltarão ao nível de pré-injecção, e podem ser reinjectados se necessário [2,3 ]. Observámos que o BTXA é geralmente eficaz 3 dias após a injecção, com um efeito máximo a 2 semanas, e escolhemos intencionalmente dar seguimento a 7 meses após a injecção de BTXA quando o efeito do BTXA pode ser perdido. Não houve aumento da espasticidade e não houve diminuição da capacidade motora aos 9 e 12 meses de seguimento, em conformidade com o relatório acima referido. Os nossos bons resultados estão relacionados com o nosso foco na reabilitação após injecções de BTXA. Com base no facto de o treino motor ser altamente específico e de a reorganização funcional do cérebro depender da repetição de competências práticas específicas, o treino funcional deve ser realizado sob a forma de movimentos específicos na vida, por exemplo, sentar-se em pé é um movimento em cadeia fechado do membro inferior e o tratamento deve ser dirigido a esta competência ou outras formas de movimento com as mesmas características mecânicas [4,5], e 6 o tratamento deve ser normalizado e especializado, caso contrário existe o risco de reforçar ou exacerbar o padrão anormal [ 6]. Somos um terapeuta de reabilitação profissional que efectua um tratamento de reabilitação abrangente depois de o paciente ter sido avaliado por uma equipa de tratamento, incluindo um médico de reabilitação e um ortopedista. Utilizamos uma combinação de medicina chinesa e ocidental no nosso tratamento de reabilitação, enfatizando a importância do tratamento com medicina chinesa, como a massagem Tui Na, seguindo os meridianos e pressionando e pressionando para desbloquear os meridianos, fazer correr o qi e o sangue, equilibrar o yin e o yang, e a fricção pontual, que pode soltar os músculos contraídos e a saúde muscular, melhorar a circulação sanguínea nos tecidos, aumentar o fluxo sanguíneo local, promover a circulação sanguínea, reduzir a tensão muscular e melhorar a força muscular; combinada com a fumigação da medicina chinesa ou fumigação, a aplicação externa da medicina chinesa para activar o sangue e abrir os canais e as fumigações A combinação da fumigação ou fumigação com a medicina herbal chinesa é utilizada para revigorar a circulação sanguínea e o efeito de aquecimento da fumigação para reduzir a tensão muscular e a contractura. Quando não há movimento activo, pode ser utilizado o treino de movimento passivo. Uma vez que o movimento activo ocorra, o treino activo do movimento deve ser o foco principal. Estudos de plasticidade cerebral demonstraram que a reorganização da função cerebral depende do reforço repetido com treino orientado para tarefas [7,8,9]. Para além do ajustamento do tónus muscular, deve prestar-se atenção ao treino físico e plyométrico necessário [10]. Como consequência da lesão do sistema nervoso central, não só o tónus muscular é anormal, como também a força muscular diminui, pelo que reforçamos especificamente os músculos que suportam peso e os antagonistas dos músculos espásticos, principalmente os glúteos máximos, quadríceps e tríceps.
O actual tratamento da paralisia cerebral enfatiza uma abordagem multi-sistemas do problema. A aplicação de órteses e aparelhos de assistência após a injecção de BTXA ajuda a criança a ter um melhor alinhamento biomecânico, permite uma activação muscular mais eficaz, aumenta o alcance do movimento disponível e promove o movimento normal. Dependendo do estado da criança, várias órteses são instaladas dentro de 1 a 2 semanas após a injecção de BTXA para ajudar ainda mais no controlo da espasticidade muscular e deformidades que não tenham sido totalmente resolvidas após a injecção de BTXA, para limitar o movimento articular anormal, para melhorar a estabilidade, para manter o comprimento muscular e para ajudar a melhorar a função motora. Por exemplo, as injecções de BTXA em crianças com espasticidade triceps são seguidas por órteses articuladas do tornozelo para activar os músculos da tíbia anterior e dar à criança uma experiência de marcha normal, e órteses fixas do tornozelo para deformidades do arco e tornozelo, ajudando assim a melhorar o resultado do tratamento.
A chave do sucesso do tratamento BTXA reside, por um lado, na selecção da criança e na determinação dos objectivos do tratamento [ 3 ]. A importância do tratamento precoce é realçada pelo facto de as crianças mais velhas também responderem menos bem ao BTXA do que as crianças mais novas e terem uma duração de tratamento mais curta [11]. Conseguimos bons resultados na selecção de crianças que geralmente têm entre 1 e 5 anos de idade e respondem bem ao BTXA. Por outro lado, as injecções de BTXA foram realizadas sob a orientação do electromiógrafo, o que nos permitiu injectar BTXA com maior precisão no ponto motor – a junção neuromuscular – e fazer bom uso do efeito de alívio de espasmos do BTXA. Isto melhora a eficácia ao mesmo tempo que reduz a incidência de efeitos secundários clínicos. Isto está de acordo com o relatório da literatura estrangeira Chin et al [12] que concluíram que a técnica de localização da estimulação eléctrica foi eficaz após análise da técnica de localização em 266 casos de espasticidade de membros em crianças com paralisia cerebral tratadas com injecções de BTXA.
Referências
1. Lin Q. Actas do Simpósio Nacional de 2004 sobre Paralisia Cerebral Pediátrica [J] Chinese Journal of Paediatrics, 2005, 43: 262
2. Dou Zulin, ed. Assessment and treatment of spasticity [M], Beijing: People’s Health Press, 2004. 294-307.
3. Hurvitz EA, Conti GE, Brown SH. Mudanças no movimento
características da extremidade superior espástica após injecção de toxina botulínica [J]. Arch PhysMed Rehabil, 2003, 84: 444-454.
4. Jang SH, Kim YH, Cho SH, et al. Reorganização cortical induzida pela formação orientada para a tarefa2 em doentes com derrame hemiplégico crónico [J], Neuroreport, 2003, 14: 137-141.
5. GarryMI, Kamen G, NordstromMA. As diferenças hemisféricas na relação entre a excitabilidade corticomotora alteram-se na sequência de uma tarefa fina-motora e aprendizagem motora [J]. J Neurofisiol, 2004, 91:1570-1578.
6. Huang Z. A prevenção e tratamento da paralisia cerebral deve ser padronizada[J]. Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, 2003, 18: 196.
7) Página SJ. Intensidade versus especificidade da tarefa após o AVC: qual a importância da intensidade?
8. Canning CG, Shepherd RB, Carr JH, et al. Um ensaio aleatório controlado dos efeitos do treino intensivo sit-to-stand após o recente traumatismo cerebral J] Clin Rehabil,2003, 17: 355-362.
9. Hesse S. Locomotor therapy in neurorehabilitation [J].
NeuroRehabilitation, 2001, 6: 133-139.
10) Carr J, Shepherd R. “Movement science, foundations for physical therapy in rehabilitation” [M], Segunda edição. EUA: Aspen Publishers,Inc, 2000.
11. Mark E, Gormley. Utilização de toxina botulínica tipo A em pacientes pediátricos com paralisia cerebral: uma revisão restrospectiva de três centros. [J] Journal of Child Neurology, 2001, 16(2):113-118.
12. Chin TY, Nattrass GR, Selber P, et al. Accuaracy of intramuscular injection of botulinum toxin A juvenile cerebral palsy:acomparsion between manual colocação da agulha e colocação guiada por estimulação eléctrica. [J] J Pediatr Orthop,2005,25:286-291.