A enterite por radiação crónica (CRE) é uma complicação gastrointestinal comum da radioterapia. Mais de 1/3 dos pacientes CRE acabam por necessitar de tratamento cirúrgico, mas a dificuldade da cirurgia CRE e a elevada taxa de complicações e reoperação há muito que fazem do tratamento cirúrgico da CRE um grande desafio para os cirurgiões. Este artigo apresenta algumas ideias novas sobre o tratamento cirúrgico da CRE com base na experiência de mais de 300 casos de tratamento cirúrgico da CRE.
Radioterapia como componente importante do tratamento tumoral abrangente melhorou significativamente a taxa de sobrevivência dos pacientes tumorais, mas a incidência de enterite por radiação, especialmente enterite por radiação crónica (CRE), não foi reduzida por técnicas de radioterapia melhoradas [1, 2]. As principais razões para os cirurgiões escolherem o tratamento cirúrgico da CRE são a dificuldade da cirurgia, muitas complicações, e a elevada mortalidade. 11 anos de tratamento cirúrgico de casos de CRE no nosso departamento foram mais de 300 casos, resumimos a nossa experiência no tratamento cirúrgico de 206 casos de CRE [3], nesta base, gostaríamos de discutir algumas das nossas ideias sobre este assunto.
I. Indicações para o tratamento cirúrgico
>br />Radiation enteritis (RE) pode ser dividida em dois tipos: aguda e crónica. No primeiro, as alterações anormais na estrutura e função dos tecidos intestinais são aliviadas dentro de 4-6 semanas após o fim da radioterapia, e os tecidos da mucosa intestinal recuperam e os sintomas clínicos desaparecem 3-6 meses após o fim da radioterapia. Em contraste, os sintomas clínicos de CRE ocorrem geralmente 12-24 meses após o fim da radioterapia, ou em casos tardios podem aparecer décadas após o fim da radioterapia, e no nosso caso tivemos tratamento cirúrgico para obstrução intestinal devido a CRE 30 anos após o fim da radioterapia [3].
A incidência exacta de RE aguda é desconhecida, com 25-75% dos doentes de radioterapia abdominal e pélvica a apresentarem RE aguda, 55% dos quais serão observados para sintomas gastrointestinais [4,5]. A incidência de CRE é de 5% com uma dose de irradiação de 45 Gy, e 50% dos pacientes desenvolverão CRE se a dose de irradiação for de 65 Gy ou mais. Evidentemente, há muitos factores que afectam a CRE, sendo a quimioterapia combinada o factor de risco mais comum. Contudo, nem todos os pacientes com CRE requerem tratamento cirúrgico, e apenas 1/3 dos pacientes com CRE requerem tratamento cirúrgico durante o curso da doença [1,6]. As indicações comuns para o tratamento cirúrgico da CRE são obstrução intestinal, hemorragia não controlada por terapia médica, perfuração intestinal com infecção abdominal, e fístula intestinal. Meissner et al [7] recolheram 51 trabalhos de 801 pacientes com CRE tratados cirurgicamente, com complicações tardias foram obstrução intestinal (71. 3% ), fístula intestinal (16,6%), perfuração intestinal (9,7%) e hemorragia (2,4%). As indicações de tratamento cirúrgico no nosso grupo de 206 pacientes com CRE foram 142 casos de obstrução intestinal (68,9%), 56 casos de fístula intestinal (27,2%), 12 casos de colorectites graves (5,8%), 6 casos de hemorragia intestinal (2,9%), e 13 casos de outros (6,3%) [3].
II. Modalidades cirúrgicas
>br />Os procedimentos cirúrgicos comummente utilizados para CRE são anastomose de ressecção intestinal, anastomose de curto-circuito e colostomia, e cirurgia para perfuração intestinal concomitante, hemorragia e fístula. Entre eles, a ressecção do intestino doente numa anastomose ou enterostomia de uma fase (com ou sem ressecção do intestino doente) + enterostomia de fase II é a mais comum. A primeira pode remover o intestino doente de uma vez, mas a hipótese de fístula anastomótica é maior, a cirurgia é traumática, evitando a reoperação, restaurando a continuidade intestinal e satisfazendo os requisitos da fisiologia intestinal; enquanto a segunda é menos traumática para o doente, e a enterostomia também pode evitar a fístula anastomótica. Vários procedimentos cirúrgicos têm as suas vantagens e desvantagens, e um plano cirúrgico razoável deve ser seleccionado de acordo com o estado geral e o estado intestinal do paciente, que é uma das chaves para uma cirurgia bem sucedida. No nosso grupo de 206 casos e 229 procedimentos, houve 142 casos de ressecção intestinal de lesão + anastomose intestinal de fase 1; 57 casos de ressecção intestinal de lesão + enterostomia (19 casos de estoma permanente e 38 casos de rejeição de enterostomia de fase II); 14 casos de colaterais intestinais de lesão abertos; e 16 casos de outros procedimentos (9 casos de alinhamento intestinal, 4 casos de estoma de cânula de intestino delgado, e 3 casos de libertação de aderência intestinal) [3]. A fim de tornar os cirurgiões mais direccionados na escolha dos procedimentos cirúrgicos, os seguintes tratamentos cirúrgicos são descritos separadamente de acordo com as complicações da CRE.
III. Tratamento cirúrgico do CRE
1. Tratamento cirúrgico da CRE com obstrução intestinal
CRE com obstrução intestinal é a razão mais comum para o tratamento cirúrgico. A CRE com obstrução intestinal é a causa mais comum do tratamento cirúrgico, mas não existe uma classificação da parte da obstrução intestinal na literatura sobre CRE no país e no estrangeiro, de facto, a clarificação pré-operatória do local da obstrução intestinal é extremamente importante para a selecção dos métodos cirúrgicos. Quase toda a obstrução intestinal CRE foi discutida na literatura anterior para obstrução do intestino delgado [1, 4-7], e não é raro que a CRE seja complicada por obstrução rectal ou tanto por obstrução rectal como por obstrução do intestino delgado na prática clínica. Se a presença de obstrução rectal não puder ser esclarecida pré-operatoriamente, a ressecção cirúrgica do intestino delgado obstrutivo (principalmente do íleo) por si só ainda não pode resolver o problema da obstrução intestinal.
A ressecção do intestino delgado é o procedimento cirúrgico principal para a obstrução do intestino delgado, e é realizada ou uma anastomose de ressecção intestinal fase I ou uma enterostomia + anastomose intestinal fase II, dependendo do estado geral e intestinal do paciente. Entre os nossos 206 casos e 229 procedimentos, 180 (78,6%) foram anastomoses de ressecção intestinal, incluindo 142 anastomoses de ressecção intestinal estágio I e 38 anastomoses de ressecção intestinal estágio II [3]. Uma complicação comum e grave da anastomose de ressecção intestinal é a fístula anastomótica, como prevenir a fístula anastomótica, dois pontos devem ser observados durante a cirurgia: (1) escolher dois tubos intestinais saudáveis para a anastomose, uma extremidade do intestino é saudável e a outra extremidade do intestino tem danos ligeiros por radiação, a anastomose é segura; se ambas as extremidades da anastomose tiverem danos graves por radiação, a incidência da fístula anastomótica é elevada. As taxas de fraca cicatrização dos diferentes sítios de ressecção intestinal são de 25,5% para anastomose ileo-ileal, 12% para anastomose jejuno-ileal, 9,3% para anastomose ileo-ascendente do cólon, e 4% para anastomose ileo-transversal do cólon [7]. Resumindo a experiência do tratamento cirúrgico de mais de 300 casos CRE, descobrimos que a anastomose íleo-ascendente do cólon é mais segura e tem uma menor incidência de fístula anastomótica do que a anastomose íleo-transversal do cólon, a menos que o paciente tenha lesões no cólon ascendente (por exemplo, pacientes com tumor renal direito ou tumor retroperitoneal direito tratado com radiação), a anastomose ileo/jejuno-ascendente do cólon é geralmente escolhida. Recentemente, Lefevre et al [8] resumiram 20 anos de experiência no tratamento cirúrgico de 107 casos de CRE também mostraram que a ressecção ileal é o factor mais importante na redução da fístula anastomótica e taxa de reoperação; (2) anastomose, a anastomose lateral é mais segura do que a anastomose término-lateral ou término-terminal, especialmente a anastomose lateral anastomótica é preferida.
Para pacientes com obstrução do intestino delgado em mau estado geral ou colaterais proximais que estão significativamente dilatadas com isquemia, a enterostomia e a anastomose intestinal de fase II podem ser escolhidas. Em contraste, a colostomia proximal é uma escolha sábia para pacientes com obstrução rectal. A enterostomia é um procedimento cirúrgico comum na CRE, representando 24,9% dos nossos 229 casos [3]. A escolha do local da enterostomia precisa de prestar atenção às duas questões seguintes: (1) escolher um estoma colateral sem lesão, a maioria dos pacientes com radioterapia pélvica, o local da lesão colateral intestinal é sigmóide e/ou íleo, o estoma ileo/sigmóide é propenso a gangrena, estricção, descolamento, hemorragia, enquanto que o estoma cólico transversal ou descendente as complicações acima referidas são significativamente reduzidas, e (2) escolher um estoma de parede peritoneal sem lesão por radiação, porque a parede abdominal da parte inferior do abdómen Também existem os mesmos danos radiológicos, e as mesmas complicações que ocorrem com a selecção inadequada de colaterais intestinais.
Como para cirurgia de curto-circuito, tem sido cada vez menos utilizada nos últimos anos. A vantagem da anastomose de curto-circuito é que é simples de executar, e a incidência de fístula anastomótica em cirurgia de curto-circuito foi considerada baixa, mas o estudo actual concluiu que a incidência de fístula no local da anastomose não é superior à da cirurgia de curto-circuito [7]. O risco de hemorragia, perfuração (fístula), obstrução, infecção e síndrome das colaterais cegas ainda está presente e requer frequentemente uma reoperação.
2. Tratamento cirúrgico da CRE com fístula intestinal
>br />Os estudos nacionais e internacionais mostraram que as fístulas enterocutâneas são a segunda causa mais frequente de complicações cirúrgicas da CRE, representando 27,2% dos nossos 206 casos [3]. A solução ideal é remover o segmento do intestino delgado doente onde a fístula está localizada e restaurar a continuidade intestinal, ou remover as colaterais intestinais doentes que são difíceis de remover ou o estado geral do doente é mau. Para aqueles que têm dificuldade em remover as colaterais intestinais doentes ou que se encontram em mau estado sistémico, a enterostomia e a anastomose intestinal de fase II podem ser escolhidas.
>br />Devem à contractura da bexiga, a função de armazenamento urinário da bexiga é significativamente reduzida e ocorre micção frequente (bexiga pequena). Isto pode resolver eficazmente o problema da “bexiga pequena”.
Nos últimos anos, cada vez mais pacientes com cancro do colo do útero avançado recebem radioterapia directamente sem cirurgia, e o número de casos de fístula rectovaginal provocados pela combinação de radioterapia externa e interna aplicada a alguns pacientes também aumentou significativamente, e o principal procedimento cirúrgico para tais pacientes é a enterostomia proximal.
3. Tratamento cirúrgico da CRE com perfuração intestinal
>br />O objectivo da cirurgia é controlar a infecção, salvar a vida do paciente e criar condições para a cirurgia secundária para reconstruir a continuidade do tracto digestivo. Em pacientes com sinais vitais estáveis, se o local de uma única perfuração puder ser rapidamente localizado intra-operatoriamente, e o segmento do intestino puder ser facilmente ressecado e se for possível obter pelo menos uma anastomose intestinal sem danos radiológicos, a cirurgia definitiva pode ser considerada numa única visita, mas as complicações e a mortalidade da anastomose intestinal na cirurgia de emergência são significativamente mais elevadas do que na cirurgia electiva [8].
4. tratamento cirúrgico da CRE com hemorragia intestinal.
Para pacientes com hemorragia intestinal aguda, o princípio do tratamento cirúrgico é parar a hemorragia, e a solução ideal é remover as colaterais intestinais hemorrágicas, e a realização de anastomose intestinal depende do estado geral do paciente.
IV. Tratamento cirúrgico de pacientes CRE após a cura
Num estudo controlado não randomizado, Gavazzi et al [9] confirmaram que as taxas de sobrevivência de 5 anos dos grupos de nutrição parenteral domiciliar e cirúrgico foram de 90,0% e 68,4%, respectivamente, mas o número de casos neste estudo foi apenas de cerca de dez. Regimbeau et al [6] acompanharam 109 pacientes CRE tratados cirurgicamente durante 40 (1-293) meses, e 40% dos pacientes necessitaram de reoperação durante o acompanhamento. As taxas de sobrevivência dos pacientes com recidiva tumoral foram de 72%, 26% e 19% respectivamente, e as taxas de sobrevivência de 5 anos de pacientes cirúrgicos e não cirúrgicos foram de 71% e 51% respectivamente.
V. Consideração de vários problemas no tratamento cirúrgico da CRE
1. O momento do tratamento cirúrgico da enterite por radiação
>br />A enterite por radiação é dividida em dois tipos: aguda (dentro de 3-6 meses de radioterapia) e crónica. As manifestações clínicas de ER aguda, tais como dor abdominal, diarreia e obstrução intestinal, são observadas dentro de dias após a radioterapia. A menos que o paciente tenha obstrução intestinal completa, perfuração e hemorragia incontrolável, o tratamento cirúrgico não é considerado na fase aguda. A realização de tratamento cirúrgico antes de a doença ter parado não só dificulta a distinção entre intestinos normais e doentes, mas também as chamadas colaterais intestinais normais no momento da cirurgia podem evoluir gradualmente para lesão intestinal crónica após a cirurgia, com complicações recorrentes tais como obstrução intestinal, perfuração, sangramento e fístula intestinal [1, 9].
2. Suporte nutricional peri-operatório para CRE
>br />A maioria dos pacientes com CRE tem condições sistémicas extremamente deterioradas com desnutrição grave, perturbações na endostase, e anemia; portanto, a gestão perioperatória de pacientes com enterite por radiação é muito importante, na qual o apoio nutricional desempenha um papel importante [1-3,8]. Os objectivos do apoio nutricional pré-operatório na CRE são (1) fornecer azoto e energia suficientes para melhorar o estado nutricional dos pacientes e permitir-lhes tolerar cirurgias complexas; (2) melhorar o funcionamento dos órgãos e reduzir a incidência de complicações pós-operatórias; (3) corrigir o desequilíbrio endostático; (4) promover a reparação da mucosa intestinal; e (5) reduzir a secreção do fluido digestivo, reduzindo assim o transbordamento do fluido intestinal da fístula e reduzindo a infecção e inflamação nos tecidos adjacentes à fístula intestinal [1]. O apoio é aplicado a uma taxa elevada. Entre os 206 pacientes CRE tratados na nossa cirurgia, a taxa de desnutrição moderada a grave à admissão foi de 55,97%, e 75,98% dos pacientes necessitaram de apoio nutricional pré-operatório, incluindo 44,7% de apoio nutricional enteral, 35,1% de apoio nutricional parenteral total, e 17. 2% de apoio nutricional parenteral combinado com apoio nutricional enteral, e a duração dos três tipos de apoio nutricional foram 26,22 ± 28,99 d, 15,00 ±13,11d, 25,36±18,06d, e 80% dos pacientes ainda necessitavam de apoio nutricional enteral e/ou parenteral após a cirurgia, e a proporção de apoio nutricional domiciliário após a alta foi de até 51% [3].
3. Diagnóstico diferencial de CRE e com recidiva tumoral levando à obstrução intestinal
A maioria dos pacientes com CRE tem diferentes graus de lesão da parede abdominal, e é difícil distinguir entre metástase peritoneal de implantes e lesão por radiação peritoneal durante o exame físico. O PET/CT tem maior sensibilidade no diagnóstico da recidiva tumoral, mas também é difícil distinguir entre CRE ou recidiva tumoral, ambas altamente manifestadas como lesões hipermetabólicas hiperplásicas. Portanto, a menos que haja uma recidiva tumoral ou metástase clara, o tratamento cirúrgico pode ser activamente escolhido para pacientes com suspeita de CRE.
4. Síndrome do intestino curto após cirurgia de CRE
Síndrome do intestino curto ocorre em 10-19% dos pacientes após cirurgia CRE [10,11]. Uma vez que o intestino delgado residual é também radiologicamente danificado em graus variáveis após a cirurgia, a absorção intestinal e a motilidade são difíceis de atingir níveis normais, e as manifestações clínicas da síndrome do intestino delgado são mais prováveis de ocorrer. Lefevre relatou que 49,5% dos pacientes CRE pós-operatórios de sobrevivência a longo prazo dependem da nutrição parenteral, sendo o síndrome do intestino curto a principal causa disto [8]. 5% [11].
5. Recidiva e reoperação após cirurgia CRE
A taxa de reoperação da CRE é muito elevada, principalmente devido a complicações pós-operatórias e rejeição do estoma. Na nossa unidade, 206 pacientes tiveram uma média de 1,11 cirurgias e um máximo de 5 cirurgias [3].Lefevre et al [8] acompanharam 71 (2-320) meses com 2 (1- 5) cirurgias, 60,7% dos pacientes foram reoperados devido a recidiva da CRE, e as taxas de reoperação foram de 37%, 54%, e 59% com 1, 3, e 5 anos de pós-operatório, respectivamente. Com o aumento de pacientes com sobrevida a longo prazo, a questão da reoperação CRE é uma prioridade que merece atenção adequada no futuro.
>br />Em conclusão, o tratamento cirúrgico da CRE é um grande desafio para os cirurgiões, manifestado pela dificuldade da cirurgia, complicações elevadas e mortalidade elevada, mas a qualidade de vida e sobrevivência dos pacientes CRE tratados cirurgicamente são melhores do que o tratamento conservador, e a selecção de indicações adequadas para a cirurgia, uma gestão perioperatória adequada e procedimentos cirúrgicos razoáveis têm o potencial de reduzir ainda mais as complicações e a mortalidade do tratamento cirúrgico da CRE.