O aparelho digestivo, responsável pela digestão e absorção dos alimentos pelo organismo, é também susceptível de tumores quando exposto a substâncias nocivas no ambiente externo. O tracto digestivo (esófago, estômago, intestino delgado, intestino grosso e recto) é responsável pela maior proporção de tumores no corpo humano. Com o desenvolvimento da moderna tecnologia médica, a maioria dos tumores benignos, mesmo os tumores malignos sem metástases e com infiltração superficial da mucosa (cancro em fase inicial), podem ser removidos através da endoscopia gastrointestinal de forma não invasiva, evitando a cirurgia aberta ou laparoscópica e melhorando grandemente a qualidade de vida. Sabemos que o chamado tumor é um pedaço extra de tecido de crescimento descontrolado, normalmente protuberante da superfície da mucosa do tracto digestivo, e os tumores benignos são conhecidos como pólipos. O tratamento endoscópico minimamente invasivo dos tumores GI em geral refere-se a estes pólipos salientes da superfície da mucosa do tracto gastrointestinal, que podem ser removidos endoscopicamente através de uma armadilha, que pode ser utilizada para prender a ponta por baixo do pólipo e depois removê-la por electrocoagulação. Mesmo os pólipos grandes, mesmo com uma ponta curta (), podem ser removidos com um dispositivo cativo. Este método, contudo, não pode ajudar com tumores (pólipos) que não têm uma ponta, ou seja, aqueles que crescem contra a superfície da mucosa, uma vez que não podem ser destaminados. Portanto, para estes tumores planos (planos, ou planos e côncavos) de menor diâmetro, é utilizada a ressecção endoscópica da mucosa (EMR). O tracto digestivo humano pode ser simplesmente dividido em três camadas, nomeadamente a camada da mucosa, a camada submucosa e a camada muscular externa (que é um pouco mais complexa do ponto de vista médico e não será descrita em pormenor). A camada mucosa é a camada mais interna do intestino, e os tumores epiteliais do tracto digestivo (os tumores malignos são chamados de “cancro”) têm origem na camada mucosa. Se um tumor plano crescer na superfície da mucosa, o líquido pode ser injectado na camada submucosa para formar uma almofada líquida, que eleva o tumor na camada mucosa e pode então ser removido com uma armadilha, ou seja, EMR. Os tumores planos maiores podem ser removidos em múltiplas passagens, ou seja, através de uma abordagem EMR fraccionada, a que chamamos a abordagem EPMR. Contudo, existem problemas óbvios com a abordagem EMR, na medida em que é difícil remover grandes tumores planos de uma só vez. Além disso, ao fazer EMR, não se conhecem algumas das condições sob a mucosa, tais como a espessura dos vasos sanguíneos e se existem aderências entre a mucosa e a submucosa, pelo que existe um elevado risco potencial. Para tumores planos com aderências fibrosas entre a mucosa e a sub-mucosa, não há nada que possa ser feito por EMR. Por conseguinte, a dissecção endoscópica submucosa (ESD) foi inventada nesta base. A ESD também envolve a injecção de fluido na submucosa para formar um penso fluido que separa a mucosa da submucosa (ver Figura 1). A diferença é que a ESD começa com uma dissecção completa da camada de mucosa que envolve o tumor utilizando uma faca eléctrica para revelar a submucosa. A fim de mostrar claramente se a submucosa está ou não presente, uma mancha chamada carmim índigo é adicionada ao fluido injectado pela ESD para manchar a submucosa, para que a submucosa possa ser revelada sem cortar através da cabeça. Após a camada mucosa ter sido cortada para revelar a submucosa, a faca é então utilizada para remover lentamente a submucosa. Como a submucosa é principalmente tecido conjuntivo e vasos sanguíneos soltos, a mucosa (pele de maçã) pode ser descascada sob vigilância endoscópica da mesma forma que uma casca de maçã. Este procedimento permite uma hemostasia eficaz ou profiláctica e um descasque e corte adequados para evitar hemorragias ou perfurações, uma vez que os vasos sanguíneos e o tecido fibrótico aderente podem ser claramente visualizados. No entanto, deve notar-se que a ESD é no entanto uma intervenção difícil e arriscada e pode ser associada a complicações graves, tais como hemorragia, perfuração e restrição pós-tratamento do tracto digestivo, que também pode ser fatal em casos graves, como acontece com outros tratamentos intervencionistas ou cirúrgicos. Actualmente, a ESD é considerada como um tratamento eficaz para tumores da mucosa em fase inicial do esófago, estômago e intestino, especialmente para tumores planos (esófago precoce, gástricos, cólon e pólipos) ou para pólipos grandes que são difíceis de remover pelos métodos convencionais. Os pólipos que foram tratados com técnicas EMR ou EPMR podem também ser tratados com ESD quando se repetem devido à fibrose da área lesada, que pode aderir às camadas mucosas e submucosais. O Japão, um país com elevada incidência de cancro gástrico, tem utilizado esta técnica para o tratamento do cancro gástrico precoce com muito bons resultados. Como a ESD é tecnicamente difícil e demorada de executar e requer um elevado nível de perícia por parte do operador, actualmente não é normalmente executada na China. Realizámos esta técnica após termos aprendido técnicas de ESD no Japão (Anexo 2). A nossa experiência demonstrou que a ESD pode melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes e encurtar o tempo de hospitalização em comparação com a cirurgia aberta ou laparoscópica. Figura 1: Diagrama esquemático mostrando o tratamento de ESD de um tumor plano (cancro em fase inicial), com a área verde representando o tumor doente e a área azul representando o fluido injectado na submucosa durante a ESD, formando uma almofada de fluido. Figura 2: O primeiro procedimento ESD que realizámos num doente com um tumor lateralmente desenvolvido do cólon sigmóide (LST) A: LST do cólon sigmóide visto sob luz branca endoscópica convencional; B: LST visto por imagem de banda estreita (NBI) com margens de lesão mais claramente identificáveis; C: extensão da lesão marcada primeiro pelo APC endoscópico; D: lesão ressecada circunferencialmente; E: descamação da mucosa em progresso endoscópico; F: lesão do LST é completamente excisada.