A isotretinoína oral inibe significativamente a secreção das glândulas sebáceas, regula a queratinização dos ductos sebáceos foliculares, melhora o ambiente anaeróbico dos folículos e reduz a reprodução de Propionibacterium acnes, é anti-inflamatória e previne a formação de cicatrizes. Por poder actuar sobre os quatro principais aspectos fisiopatológicos da acne, é actualmente o medicamento anti-acne mais eficaz, e os doentes com acne com indicações claras devem tomá-lo o mais rapidamente possível.
Indicações.
1.Nodular acne cística.
2, acne moderada ou grave onde outros tratamentos não são eficazes.
3, acne com cicatrizes ou com tendência a formar-se.
4, acne com recidiva frequente.
5, acne com excesso grave de seborreia.
6, acne leve ou moderada, mas onde o doente tem necessidade de cura rápida.
7, doentes com acne com stress psicológico grave.
8, variantes da acne como a acne fulminante e a acne convergente, podem ser utilizadas após o uso de antibióticos e glicocorticóides para controlar a resposta inflamatória.
Dose oral: Doses pequenas de 0,25 mg/(g/d) e 1 mg/(kg/d) têm eficácia clínica semelhante, pelo que se recomenda começar com uma dose de 0,25-0,5 mg(/kg/d)
Isto irá aumentar a adesão dos doentes. A dose cumulativa está significativamente correlacionada com a recidiva da acne, pelo que se recomenda uma dose cumulativa de 60 mg/kg, e a dose pode ser gradualmente reduzida para descontinuar após a acne ter sido largamente resolvida e não ter surgido qualquer nova erupção cutânea. A duração do tratamento depende da extensão da regressão da lesão e da dose do fármaco, que deve normalmente ser de 16 semanas.
A isotretinoína é um derivado da vitamina A. Devido à sua extensa actividade biológica no organismo, pode produzir reacções adversas semelhantes à hipervitaminose A. Contudo, a maioria delas pode ser recuperada após a descontinuação da droga, e as reacções adversas graves são raras ou pouco comuns. As reacções adversas mais comuns são principalmente pele seca e membranas mucosas, especialmente boca e lábios secos. Raramente, pode causar dores musculoesqueléticas, lípidos sanguíneos elevados, enzimas hepáticas anormais e envolvimento ocular, o que geralmente ocorre nos primeiros 2 meses de tratamento. Doses altas a longo prazo podem causar fechamento epifisário precoce, osteomalacia e osteoporose, pelo que não é usado em crianças <12 anos de idade. A isotretinoína tem efeitos teratogénicos claros, e as pacientes do sexo feminino devem usar contracepção rigorosa durante o 1 mês antes do tratamento e 3 meses após o tratamento, e se ficarem grávidas acidentalmente durante o tratamento, o aborto deve ser tratado. Além disso, a correlação entre a isotretinoína causadora de depressão ou suicídio e o uso de drogas não é clara. Uma vez que a própria acne pode causar baixa auto-estima e depressão nos doentes, recomenda-se que não seja utilizada por doentes que já tenham sintomas depressivos ou que estejam deprimidos.
Antibióticos
A propionibacterium acnes desempenha um papel importante na resposta inflamatória à acne, pelo que o tratamento antibacteriano visando a propionibacterium acnes é um dos tratamentos comuns para a acne, especialmente a acne moderada e grave. No entanto, tanto os antibióticos tópicos como os orais podem causar resistência aos medicamentos em Propionibacterium acnes e não-Propionibacterium acnes, o que é uma questão de grande preocupação. Portanto, é importante padronizar a selecção e o regime de medicamentos antibacterianos ou combiná-los com outras terapias para melhorar a eficácia e prevenir a resistência aos medicamentos.
Indicações.
1. Terapia medicamentosa sistémica preferida para pacientes com acne moderada a grave.
2. Os doentes com acne grave, especialmente nas fases iniciais quando a inflamação é grave, podem ser tratados primeiro com antibióticos, seguidos do uso sequencial de isotretinoína, e podem ser mudados para terapia antibiótica quando a isotretinoína não é eficaz.
3, variantes da acne como a acne fulminante e a acne convergente.
Selecção de medicamentos: A escolha de antibióticos orais para a acne baseia-se nas quatro condições seguintes
1. Sensibilidade à acnes de Propionibacterium.
2. Uma combinação de efeitos anti-inflamatórios não específicos.
3, a distribuição de medicamentos nas glândulas sebáceas do folículo piloso num domínio de alta concentração de reacções adversas é pequena. De acordo com as condições acima referidas, as tetraciclinas como a doxiciclina e a minociclina devem ser preferidas, e os macrólidos como a eritromicina, azitromicina e claritromicina podem ser considerados quando não podem ser utilizados. Outros, como o composto sulfametoxazol-metopreno xinomicina também podem ser utilizados como apropriado, mas os antibióticos beta-lactâmicos e quinolonas não devem ser escolhidos. A tetraciclina é pouco absorvida oralmente e altamente resistente, enquanto que as tetraciclinas de nova geração como a minociclina, a doxiciclina e a limetetraciclina devem ser preferidas. Os pacientes que são resistentes à tetraciclina oral são geralmente também resistentes à doxiciclina, mas a minociclina ainda é eficaz na maioria destes pacientes. Claritromicina, roxitromicina, e levofloxacina, que são actualmente antibióticos comummente utilizados para infecções sistémicas, devem ser evitados para o tratamento da acne a fim de reduzir a possibilidade de desenvolvimento de bactérias resistentes aos medicamentos. Em caso de recorrência da acne, os antibióticos que tenham sido eficazes em tratamentos anteriores devem ser seleccionados e evitados para serem alterados à vontade.
Dosagem e regime de tratamento: A dosagem e o regime de antibióticos utilizados para tratar a acne devem ser padronizados. Normalmente a dose de minociclina e doxiciclina é de 100~200 mg/d, normalmente 100 mg/d). Pode-se tomar 1 ou 2 doses orais de tetraciclina 1,0 g/d, dividida em 2 doses orais de eritromicina 1,0 g/d com o estômago vazio, dividida em 2 doses orais. O curso do tratamento é de 6~8 semanas.
Precauções: Devem ser tomadas precauções para evitar ou reduzir o desenvolvimento de resistência aos medicamentos quando se trata o acne com antibióticos, as medidas incluem
1. Evitar a utilização individual, especialmente a aplicação tópica a longo prazo.
2. O tratamento deve ser iniciado em doses adequadas e não deve ser reduzido para manutenção depois de eficaz.
3, 2 a 3 semanas após o tratamento sem eficácia deve ser imediatamente interrompido ou substituído por outros antibióticos, e prestar atenção ao domínio de cumprimento do doente para assegurar um tratamento adequado e evitar o uso intermitente.
4. A propionibacterium acnes é uma bactéria parasitária de pele normal, e o tratamento visa inibir eficazmente a sua reprodução em vez de alcançar a eliminação completa, pelo que a dose não deve ser aumentada ou o curso do tratamento prolongado sem princípio, muito menos como tratamento de manutenção ou mesmo como medida para evitar recaídas.
5, podem ser monitorizadas as condições de resistência aos medicamentos de Propionibacterium acnes para orientar uma aplicação clínica racional.
6. O peróxido de benzoíla tópico combinado pode reduzir a geração de resistência aos fármacos em Propionibacterium acnes.
7. A fototerapia ou outras terapias combinadas podem ser utilizadas quando disponíveis para reduzir o uso de antibióticos. Além disso, deve prestar-se atenção às reacções adversas aos medicamentos no tratamento, incluindo as reacções gastrointestinais mais comuns, erupções cutâneas, lesões hepáticas, reacções de fotossensibilidade, envolvimento vestibular, tais como tonturas, vertigens e distúrbios benignos de elevação da pressão intracraniana, tais como dores de cabeça. As reacções adversas raras incluem a síndrome do lúpus, especialmente quando se aplica ? minociclina quando aplicada. Deve ser usada com precaução ou proibida para pacientes com consumo de álcool a longo prazo, hepatite B, dermatite fotossensível, etc. As tetraciclinas não devem ser utilizadas em mulheres grávidas, mulheres durante o período de lactação Asr e crianças <16 anos de idade, quando os antibióticos macrolídeos podem ser considerados. A minociclina pode ser parcialmente mitigada dividindo a dose diária de minociclina em doses orais, ou usando uma forma de dosagem de libertação prolongada uma vez por noite. A droga deve ser descontinuada imediatamente quando ocorrerem reacções adversas graves ou são intoleráveis para o doente, e tratada sintomaticamente. Prestar atenção às interacções medicamentosas ao combinar macrólidos e tetraciclinas com outra terapia medicamentosa sistémica.
Hormonas
Anti-arrogénios. Os andrógenos desempenham um papel importante na patogénese da acne, mas a maioria dos doentes com acne tem níveis normais de andrógenos no seu sangue periférico, pelo que os testes endócrinos de rotina não são necessários. Para pacientes com história e exame físico que sugerem hiperandrogenismo, tais como acne em crianças pré-púberes, puberdade precoce, sinais e sintomas masculinos em pacientes do sexo feminino, bem como aqueles com menstruação escassa, hirsutismo, alopecia androgénica, infertilidade ou ovários policísticos, testes laboratoriais tais como testosterona livre, DHEAs, hormona luteinizante e hormona estimuladora do folículo podem ser realizados para ajudar no diagnóstico. Indicações: A terapia hormonal da acne consiste em duas partes: Primeiro, terapia anti-androgénica, apenas para pacientes do sexo feminino, com as seguintes indicações.
1, acne com manifestações hiperandrogénicas, tais como erupções cutâneas que ocorrem frequentemente no terço médio e inferior da face, especialmente acne grave na zona do maxilar com ou sem irregularidades menstruais e hirsutismo.
2. Acne pós-puberal da mulher.
3, acne que se agrava significativamente durante o período pré-menstrual.
4. Aqueles que respondem mal a tratamentos convencionais, tais como antibióticos sistémicos ou mesmo tratamento sistémico com ácido retinóico, ou que recaem rapidamente após a interrupção da medicação.
Selecção de medicamentos, dosagem, curso do tratamento e precauções
1. Comprimidos contraceptivos: São os fármacos mais utilizados na terapia antiandrogénica. As pílulas anticoncepcionais são principalmente compostas por estrogénio e progestina, dos quais o componente progestina pode ser utilizado para tratamento da acne se tiver um efeito anti-androgénio. O mecanismo de acção dos contraceptivos orais para o tratamento da acne: o estrogénio e a progestina podem neutralizar os efeitos dos andrógenos e também agir directamente sobre as glândulas sebáceas dos folículos pilosos para reduzir a secreção sebácea e inibir a formação de acne. Actualmente, os contraceptivos normalmente utilizados incluem etinilestradiol ciproterona e estradiol drospirenona. Cada comprimido contém 2 mg de acetato de ciproterona + 35 μg de etinilestradiol, e um comprimido é tomado diariamente durante 21 d a partir do primeiro dia do ciclo menstrual, seguido de 7 d de descontinuação e 2 d de repetição após a menstruação. As contra-indicações absolutas aos contraceptivos orais incluem gravidez, história de trombose venosa ou doença cardíaca, e fumadores com >35 anos de idade. As contra-indicações relativas incluem hipertensão, diabetes, enxaqueca, amamentação, cancro da mama, e cancro do fígado. Possíveis reacções adversas incluem pequenas quantidades de hemorragia uterina, sensibilidade mamária, náuseas, aumento de peso, trombose venosa profunda, e cloasma, com o início da droga no primeiro dia da menstruação ajudando a reduzir a hemorragia uterina. O aumento de peso está associado à hidratação com sódio devido ao estrogénio, e o uso de drospirenona contendo contraceptivos irá reduzir a incidência deste efeito adverso. A probabilidade de trombose venosa profunda e doença cardiovascular está relacionada com a idade do paciente, estado tabágico, quantidade de fumo, história familiar positiva de tromboembolismo venoso ou arterial no início da vida, obesidade, hiperlipidemia, hipertensão arterial, enxaqueca, etc. Portanto, evite a utilização em doentes com estes factores. Preste atenção à protecção solar durante o período de medicação para reduzir a ocorrência de manchas de cloasma.
2, spironolactone: nome comercial: androstenedione, é um composto aldosterona, e é também um medicamento comum para a terapia antiandrogénica. Mecanismo de acção: inibe competitivamente a ligação da diidrotestosterona aos receptores dos órgãos-alvo da pele, inibindo assim a função das glândulas sebáceas; inibe a 5a reductase e reduz a conversão da testosterona em diidrotestosterona. A dose recomendada é de 1~2mg/kg por dia durante 3-6 meses. Os efeitos adversos incluem incidência positiva de irregularidades menstruais, náuseas, sonolência, fadiga, tonturas, dores de cabeça, e hipercalemia. É contra-indicado em mulheres grávidas. Não é recomendado para pacientes do sexo masculino, uma vez que podem experimentar desenvolvimento e sensibilidade mamária após a utilização.
Glucocorticoides
Pequenas doses fisiológicas de glucocorticosteróides têm um efeito inibidor sobre a secreção androgénica nefrogénica e podem ser utilizadas para terapia androgénica anti-adrenogénica; doses maiores de glucocorticosteróides têm efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores, pelo que cursos curtos de doses mais altas de glucocorticosteróides podem controlar a inflamação em doentes com acne grave. Utilização recomendada.
1, acne fulminante: Prednisona 20-30 mg/d, que pode ser administrada oralmente em 2-3 doses durante 4-6 semanas e depois gradualmente reduzida e começada em combinação ou substituída por isotretinoína.
2, prednisona convergente de acne 20~30 mg/d, durante 2~3 semanas, cónico para descontinuar durante 6 semanas.
3. Doses fisiológicas de prednisona 5 mg ou dexametasona 0,75 mg, tomadas à noite, podem inibir a produção de precursores androgénicos pelo córtex adrenal e pelos ovários. Para doentes com acne pré-menstrual, a prednisona deve ser iniciada 7 a 10 d antes de cada período menstrual, até ao início da menstruação. Devem ser evitadas doses elevadas de glicocorticóides a longo prazo para evitar reacções adversas, incluindo acne hormonal ou foliculite, que podem complicar a condição.