Um derrame pleural parapneumónico é um derrame pleural secundário a uma pneumonia (bacteriana ou viral) ou um abcesso pulmonar. Um abcesso é a presença de pus na cavidade torácica, que é um fluido espesso, viscoso e espesso. Uma cultura positiva de efusão pleural é uma indicação de procedimentos invasivos.
1. patofisiologia
O desenvolvimento de efusão pleural e pus na cavidade pleural junto à pneumonia pode normalmente ser dividido nas seguintes fases.
(1) Fase de pleurite seca
A inflamação do parênquima pulmonar propaga-se à pleura suja, causando uma resposta inflamatória pleural restrita. Isto leva a uma sensação de fricção pleural (tónus) e dor torácica característica causada pela respiração em ambas as camadas da pleura, que é causada pelos nervos mais sensíveis da pleura da parede. A maioria dos pacientes com pneumonia tem apenas dores no peito e não progride para a fase de derrame pleural, o que significa que a maioria dos pacientes com pneumonia envolve a pleura apenas até esta fase.
(2) Etapa exsudativa
À medida que a inflamação continua a progredir, os mediadores inflamatórios podem levar a uma maior permeabilidade dos tecidos e capilares locais. O aumento da acumulação de líquido na cavidade pleural pode ser o resultado de uma combinação do influxo de líquido intertissular do pulmão e da exsudação microvascular local. Este derrame é geralmente claro e estéril, com uma classificação celular particularmente neutrófila, actividade normal de ph e ldh de 1000 iu/L.
(3) Estágio fibro-purulento
Os pacientes que não tenham sido tratados com antibióticos ou que não o tenham feito progredirão rapidamente (cerca de horas) para esta fase. Caracteriza-se por depósitos de proteínas na cavidade pleural e pela formação de membranas fibrosas, que provocam a compartimentação da cavidade pleural, muitas vezes com invasão bacteriana do parênquima pulmonar. O fluido é frequentemente nublado ou purulento. O exame citológico é dominado pelos neutrófilos, a maioria dos quais são degenerados e necróticos, e a coloração de Gram assim como as culturas bacterianas são frequentemente positivas. A actividade metabólica e citolítica deste exsudado é elevada, pelo que o ph é frequentemente baixo (7,2) e a actividade ldh é elevada (frequentemente >1000 iu).
(4) A fase de mecanização
A fase final é caracterizada pela formação de fibroblastos, o que permite que a membrana fibrosa interpleural se transforme numa pleura espessa e inelástica. A função de troca de gás de um tórax séptico já mecanizado será gravemente prejudicada (colapso pulmonar). Se avançar mais, o resultado varia de auto-resolução mas com comprometimento permanente da função pulmonar, a pustulose crónica com possibilidade de complicações tais como fístulas broncopleurais, abcessos pulmonares e pústulas abertas.
2. bacteriologia
A toracocentese deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de derrame pleural parapneumónico, a menos que o volume do derrame pleural seja muito pequeno (por exemplo, Figura 15-1). As investigações bacteriológicas devem incluir coloração de Gram, e culturas para bactérias aeróbias e anaeróbias. Foi estabelecido que muitas espécies diferentes de bactérias podem causar efusões pleurais parapneumónicas ou arcas de abcesso. O espectro bacteriano anteriormente comum mudou nas últimas décadas, devido em parte à aplicação constantemente actualizada de antibióticos. Além disso, as diferenças no espectro bacteriano relatado estão também relacionadas com os diferentes temas escolhidos pelos investigadores ao realizarem os seus estudos. De acordo com séries recentes dos Estados Unidos e Europa, a maioria das culturas bacteriológicas positivas de efusões pleurais deve-se a infecções aeróbicas, embora até 15 sejam devidas apenas a infecções anaeróbicas, e as restantes são devidas a múltiplos factores, frequentemente uma mistura de organismos aeróbicos e anaeróbicos. As bactérias gram-positivas aeróbias são principalmente estreptococos (principalmente Streptococcus pneumoniae) e estafilococos (principalmente Staphylococcus aureus). As bactérias Gram-negativas aeróbias mais comuns incluem Escherichia coli, Klebsiella, e Pseudomonas. As Escherichia coli e as bactérias anaeróbias são frequentemente misturadas com outras bactérias. As bactérias anaeróbias mais comuns são Bacillus spp. e Streptococcus pepticus. Por vezes, Actinomyces spp., Nocardia spp. e fungos são também a causa da pustulose.
3. manifestações clínicas
A apresentação clínica dos pacientes com pneumonia é semelhante com ou sem derrame pleural parapneumónico, e não há diferença significativa na contagem de glóbulos brancos ou na apresentação da dor no peito entre as duas condições.
A pneumonia devido a infecções aeróbicas tende a mostrar uma febre aguda, enquanto que as infecções anaeróbicas mostram mais um curso subagudo ou crónico, com sintomas muitas vezes mais duradouros e acompanhados de uma perda de peso significativa. A pneumonia causada por bactérias anaeróbias é frequentemente devida à aspiração de conteúdos orais ou gástricos por engano. Estes pacientes têm má higiene oral e estão associados à colonização oral por bactérias anaeróbias, bem como factores de alto risco para aspiração, tais como convulsões, síncope de outras causas e abuso de álcool, que está associado ao abuso de álcool em até 29-40% dos pacientes.
Os doentes cujos sintomas persistem durante muito tempo ou que têm um tratamento inadequado antes de receberem medicação correm um risco elevado de desenvolver uma pneumonia parietal complexa ou uma efusão pleural ou um tórax abcessal.
A pleurisia supurativa sem pneumonia pode ser vista como um pustulotórax pós-pneumónico em doentes cuja inflamação dos pulmões tenha resolvido. Um abcesso não é necessariamente causado por pneumonia; a maioria dos abcessos não pneumónicos são de origem médica, mais frequentemente como uma complicação de pneumonectomia ou outra cirurgia de coração aberto. A cirurgia de coração aberto resulta em cerca de 20% de abcessos, traumas torácicos em cerca de 5% e perfuração do esófago em 5% (muitas vezes de origem médica). A toracocentese e o pneumotórax espontâneo são responsáveis cada um por 2%, e as infecções abdominais causam cerca de 1%, principalmente provenientes da região subdiafragmática e ocorrendo principalmente após procedimentos cirúrgicos, especialmente colecistectomia ou esplenectomia.
4.Diagnosis e diagnóstico diferencial
A febre, os infiltrados inflamatórios pulmonares e as efusões pleurais nem sempre são causados por pneumonia ou por uma complicação dos procedimentos cirúrgicos e a possibilidade de embolia pulmonar deve ser considerada. A embolia pulmonar é uma condição comum e a efusão pleural ocorre em cerca de 25% a 50% dos casos. A efusão pleural pode ser secundária à infecção e o plano de tratamento neste caso é o mesmo que para a efusão pleural junto a uma pneumonia complicada. Outras doenças que devem ser identificadas são a tuberculose, lúpus eritematoso e outras doenças auto-imunes, pancreatite aguda e outras doenças gastrointestinais, e doença pleural pulmonar induzida por drogas. Uma pústula com pus nublado ou leitoso é por vezes mal diagnosticada como doença celíaca ou pseudo-celíaca.
(1) Imagiologia
Quando a pneumonia está associada a efusão pleural ipsilateral, um raio-X de rotina ao tórax é capaz de a detectar. As radiografias do tórax lateral são particularmente significativas para a detecção de derrame do ângulo septal posterior. Uma radiografia de tórax bilateral pode identificar se o fluido é uma efusão pleural de fluxo livre ou uma sombra inflamatória densa no pulmão. O sinal de imagem mais típico de uma arca séptica é um derrame encapsulado.
A ultra-sonografia pode ser utilizada para orientar a toracocentese ou a colocação do tubo torácico. O diagnóstico por ultra-sons é mais importante para pequenas quantidades de derrames pleurais e para derrames pleurais que precisam de ser localizados com precisão (por exemplo, derrames com compartimentação).
Os sinais de TC incluem espessamento pleural, melhoramento ecogénico, e aumento da densidade do tecido subcostal adjacente. No entanto, as alterações das imagens de TAC não podem ajudar no estadiamento clínico de um peito cheio de pus.
A ressonância magnética sagital fornece informação detalhada sobre as camadas da parede torácica e a presença de infiltrados inflamatórios ou metástases malignas. Os derrames pleurais parapneumónicos simples não causam normalmente alterações significativas na parede torácica, enquanto que os derrames pleurais malignos são normalmente observados com alterações na camada de gordura peripleural e nos músculos intercostais internos, descobertas que ajudam a diferenciar os derrames pleurais benignos dos malignos. No entanto, os infiltrados da parede torácica de efusões pleurais complexas e arcas sépticas são susceptíveis de ter semelhanças com doenças malignas.
Novas técnicas de imagem podem fornecer informações morfológicas mais detalhadas e podem fornecer uma base para determinar a natureza dos derrames pleurais e a causa da formação de derrames pleurais. Não podem, contudo, substituir a toracocentese e outros testes invasivos.
(2) Análise bioquímica de efusões pleurais
O derrame pleural junto à pneumonia é normalmente um exsudado, mas se for um fluido com fugas, pode ser excluído como derrame pleural junto à pneumonia.
(3) Exame citológico
Se outras células forem detectadas como predominantes, outras doenças devem ser consideradas, por exemplo, o exsudado dominado por linfócitos é susceptível de ser tuberculose ou malignidade.
5.Treatment
(1) Tratamento antibiótico
O mais importante dos vários tratamentos para efusão pleural parapneumónica e abscesso torácico é a antibioticoterapia sistémica. A terapia antibiótica deve ser iniciada assim que se obtenham provas bacteriológicas a partir de amostras de fluido pleural, expectoração, bem como amostras de sangue. A antibioticoterapia empírica envolve a selecção de antibióticos sensíveis aos agentes patogénicos comuns dos derrames pleurais parapneumónicos. O odor do líquido pleural (mal odor devido a infecção anaeróbica) e outras manifestações clínicas podem influenciar o regime antibiótico inicial. Em doentes com pneumonia adquirida na comunidade, as escolhas antibióticas devem incluir: cefalosporinas de segunda ou terceira geração, ou uma combinação beta-lactam/beta-lactamase inibidora, com metronidazol concomitante ou clindamicina se houver suspeita de co-infecção com bactérias anaeróbias. Para suspeitas de infecção por Legionella (que, embora raramente tendam a complicar-se, podem também causar derrame pleural parapneumónico), podem ser utilizados antibióticos macrolídeos tais como eritromicina e claritromicina. Para uma pneumonia nosocomial grave, deve ser preferida uma terceira geração de cefalosporina ou imipenem. Em doentes infectados por bactérias negativas com coloração de Gram, os aminoglicosídeos podem não ser eficazes devido ao fluido pleural purulento, ácido e baixa pressão parcial de oxigénio local, devendo ser considerada uma combinação de aminotransomida. A terapia antibiótica adicional deve ser ajustada com base na coloração de Gram e nos resultados da cultura bacteriana.
(2) Drenagem da cavidade torácica
Todos os doentes com derrames pleurais complexos devem ter drenagem do tubo torácico, de preferência sob orientação de ultra-sons ou TAC, para assegurar uma localização óptima. Para efusões pleurais com compartimentos internos, um segundo tubo pode ser colocado na pequena cavidade do compartimento para facilitar o tratamento. A sabedoria convencional recomenda a utilização de um tubo grande (26 C 32F) para drenagem, mas as provas sugerem que pelo menos para os pequenos tubos de líquido pleural sem pus viscoso é suficiente. Para o pus viscoso, pode ser colocado um cateter de duplo lúmen para drenagem e a cavidade pleural pode ser enxaguada com soro fisiológico. O uso de antibióticos tópicos através de cateteres não é actualmente recomendado.
A eficácia da drenagem do tubo torácico deve ser verificada no prazo de 24 horas (incluindo imagens sugestivas de uma redução do líquido pleural e melhoria dos sintomas clínicos) e a drenagem prolongada ou ineficaz do tubo torácico irá aumentar a incidência de infecção e mortalidade. Portanto, se a drenagem do tubo torácico for ineficaz, devem ser imediatamente utilizados outros tratamentos mais eficazes.
(3) Injecção intra-torácica de fibrinolíticos
A injecção intrapleural de estreptoquinase e estreptoquinase foi relatada há mais de 50 anos para facilitar a drenagem torácica em doentes com tórax séptico. A utilização da injecção intratorácica de estreptoquinase e estreptoquinase foi desde então abandonada devido ao elevado número de efeitos secundários sistémicos associados à injecção intratorácica, incluindo febre, mal-estar geral e neutrofilia.
Os resultados de um estudo recentemente publicado sobre a injecção torácica de agentes fibrinolíticos para o tratamento de efusões pleurais adjacentes a pneumonias complicadas foram decepcionantes. Neste estudo multicêntrico, aleatório e duplo-cego, 427 pacientes receberam injecção intratorácica de estreptoquinase ou placebo e verificou-se que não havia diferença significativa na mortalidade ou na proporção de pacientes que necessitavam de cirurgia entre os dois grupos. Além disso, não foi demonstrado qualquer benefício para a utilização de estreptoquinase com base em comparações de mortalidade, taxas cirúrgicas, resultados de raios X ou dias no hospital.
Estudos sobre o desbridamento enzimático para o tratamento de derrames pleurais adjacentes a pneumonia policística utilizaram uma dupla cadeia de enzimas incluindo estreptoquinase e estreptoquinase, mas é menos claro quanto estreptoquinase é necessária para ser eficaz. simpson et al. também demonstraram recentemente que a estreptoquinase humana recombinante é muito eficaz na natureza mucosa de derrames pleurais purulentos, e o tratamento de derrames pleurais complexos ou abcessos com ou sem estreptoquinase está actualmente a ser explorado.
(4) Libertação toracoscópica de aderências pleurais
Outra opção para pacientes com derrames pleurais parapneumónicos que não são completamente drenados é a realização de uma toracoscopia, que deve ser precedida de uma tomografia computorizada do tórax para obter informações anatómicas sobre o tamanho e a gravidade da cavidade de abscesso. Com a toracoscopia, várias pequenas câmaras na cavidade pleural são abertas e a cavidade pleural pode ser totalmente drenada e o tubo torácico pode ser posicionado de forma óptima. A superfície pleural também pode ser examinada para determinar se a intervenção pleurodese é necessária. Se a toracoscopia revelar uma grande quantidade de hipertrofia pleural que não pode ser controlada e se a pleurodese for considerada necessária, a pleura hipertrófica pode ser removida através do aumento da incisão da toracotomia.
(5) Pleurodese
A pleurodese envolve a remoção de todo o tecido fibroso da pleura suja e murada, a evacuação de todo o pus ou detritos da cavidade pleural e a eliminação da septicemia pleural, permitindo assim a expansão dos pulmões. A pleurodese é um procedimento cirúrgico torácico altamente invasivo que normalmente requer uma toracotomia completa e, portanto, não pode ser realizada em pacientes que se encontram em falha significativa.
Em doentes com infecção torácica em fase aguda, a pleurodese só é considerada para o controlo da infecção. Após 6 meses, se a pleura ainda estiver hipertrófica e a função pulmonar do paciente for significativamente reduzida ao ponto de limitar a actividade, então o desbridamento deve ser considerado e a função pulmonar do paciente aumenta significativamente após o desbridamento.
(6) Drenagem aberta
A drenagem crónica da cavidade torácica pode ser realizada com drenagem aberta. Existem duas formas diferentes de o fazer, sendo a mais simples a de inserir um tubo curto, grande e perfurado na cavidade do abcesso, seguida de lavagem diária do cateter com uma solução anti-séptica suave e recolha da drenagem do cateter num saco de colostomia colocado por cima do cateter. Outra operação é o enchimento da cavidade de abscesso com gaze, o que permite ao paciente evitar a utilização de dispositivos de sucção e proporciona uma drenagem mais completa.
É também importante que a drenagem aberta não seja realizada demasiado cedo em derrames pleurais parapneumónicos complexos. Se a pleura mural suja adjacente ao tórax séptico ainda não se fundiu devido ao processo inflamatório, a cavidade pleural está aberta para a atmosfera exterior levando a um pneumotórax. Estas possibilidades devem ser avaliadas antes de se efectuar uma drenagem aberta. Um tubo torácico é colocado durante um curto período de tempo e é permitido comunicar com a atmosfera exterior, seguido de exame radiológico para determinar se o pulmão está atrofiado.