Tumores gastrintestinais tornaram-se mais comuns nos últimos anos nas doenças cirúrgicas abdominais. A obstrução intestinal baseada em tumores também tem aumentado relativamente. Embora o comprimento do intestino delgado represente cerca de 75% do tracto gastrointestinal, os tumores primários do intestino delgado representam apenas 1% a 6% dos tumores gastrointestinais. A obstrução do intestino delgado à base de tumores é relativamente rara. A incidência de tumores do cólon e rectal, especialmente cancro do cólon e rectal, é muito mais elevada do que a do intestino delgado. A incidência anual em países europeus e americanos atinge 30/100.000 pessoas, enquanto a incidência anual em países em desenvolvimento como a Ásia, África e América Latina é de 2~5/100.000 pessoas. Na China, a incidência de cancro do cólon e do recto ocupa o 3º lugar no ranking dos tumores gastrointestinais após o cancro gástrico e o cancro do esófago. E há uma tendência crescente nos últimos anos. Os tumores gastrintestinais representam 8% a 29% das pessoas que procuram tratamento médico para a obstrução intestinal. Clinicamente, a maior parte da obstrução intestinal do tumor é obstrução do cólon.
I. Manifestações clínicas e diagnóstico
(A) Obstrução tumoral do intestino delgado O tumor do intestino delgado geralmente não tem um desempenho específico. Para além da dor abdominal e algumas hemorragias gastrointestinais, cerca de 1/3 delas são diagnosticadas com obstrução intestinal, e o exame abdominal pode revelar sobretudo massas. De acordo com a natureza e localização do tumor, as manifestações clínicas são ligeiramente diferentes.
1.Benign tumor de intestino delgado Lesões benignas em tumor de intestino delgado representam 20%. As que podem levar à obstrução intestinal incluem tumor de músculo liso, adenoma e pólipo adenomatoso, lipoma, fibroma, tumor de bainha nervosa e assim por diante. Devido ao lento desenvolvimento de tumor benigno do intestino delgado, a obstrução manifesta-se frequentemente como dor abdominal e obstrução intestinal progressiva crónica incompleta com um longo curso.
Tumor maligno de intestino delgado é responsável por 80% do tumor de intestino delgado. Os tipos patológicos mais comuns são linfoma maligno, adenoma maligno, sarcoma muscular liso, tumor carcinoide, tumor maligno da bainha do nervo e assim por diante. Os tumores malignos do intestino delgado são mais malignos e a maioria deles apresenta-se como massas abdominais em rápida progressão e obstrução intestinal incompleta. São frequentemente acompanhados de diferentes graus de dor. Independentemente dos tumores benignos ou malignos do intestino delgado, alguns casos podem ter diferentes graus de hemorragia gastrointestinal. Dependendo da localização da lesão, esta pode apresentar-se como hemorragia gastrointestinal superior ou inferior. Uma vez acompanhada de intussuscepção ou torção intestinal, pode ocorrer obstrução intestinal aguda e completa.
3, obstrução crónica incompleta do intestino delgado com massas abdominais Os tumores do intestino delgado devem ser altamente suspeitos. A ecografia de tipo B e o exame CT podem confirmar a localização, tamanho e aumento dos gânglios linfáticos mesentéricos da massa e outros sinais positivos, pelo que não há dificuldade no diagnóstico. No entanto, deve ser enfatizado que uma vez encontrada uma massa no abdómen com obstrução intestinal completa crónica incompleta ou aguda, esta deve ser prontamente investigada cirurgicamente para evitar atrasos no tratamento.
(2) Obstrução do cólon tumoral Devido ao recente progresso da tecnologia de diagnóstico, são amplamente utilizadas imagens de duplo contraste e colonoscopia por fibra, pelo que não há grande dificuldade para o diagnóstico precoce do cancro do cólon. No entanto, devido à falta de sintomas óbvios na fase inicial, ou a uma sensibilização e vigilância insuficientes, 8% a 29% dos pacientes ainda procuram tratamento médico para a obstrução intestinal nas fases média e tardia, o que requer frequentemente uma cirurgia de emergência, acrescentando muitos factores desfavoráveis ao tratamento e prognóstico. Portanto, se sintomas precoces como dor abdominal oculta, alteração do hábito intestinal, muco e fezes sanguíneas ou anemia inexplicada, fraqueza ou mesmo massa abdominal inferior ocorrerem, o exame correspondente deve ser realizado a tempo e o diagnóstico e tratamento precoces é extremamente importante. Os locais mais comuns de cancro do cólon e rectal são o recto, cólon sigmóide, ceco, flexão hepática do cólon, flexão esplénica, cólon descendente, cólon ascendente e cólon transversal por ordem. Contudo, os locais mais frequentes de obstrução são a flexão esplénica (cerca de 50%), seguida pelo cólon descendente, cólon sigmóide (25%), hemicolectomia direita (8%-30%), e cólon recto (6%). Isto porque o calibre da hemicolectomia esquerda é menor que o da hemicolectomia direita, o conteúdo intestinal é maioritariamente semi-sólido, e o tumor é maioritariamente infiltrativo e estreitador do crescimento, pelo que a obstrução pode facilmente ocorrer.
A obstrução complicada do cancro do cólon pode manifestar-se como súbita aguda ou crónica progressiva, completa ou incompleta obstrução intestinal baixa. A obstrução intestinal crónica incompleta pode por vezes ser transformada em obstrução intestinal aguda completa. Devido ao papel da válvula ileocecal, quando a obstrução completa ocorre no cancro do cólon, pode apresentar as alterações patológicas da obstrução intestinal de colarinho fechado; o tubo intestinal é severamente dilatado e o transporte sanguíneo da parede intestinal é prejudicado, o que facilmente causa necrose e perfuração. A possibilidade de tumor é elevada para obstrução intestinal de baixo nível inexplicável em pessoas de meia-idade e idosas. Dor abdominal, distensão abdominal e massa abdominal são as principais manifestações da obstrução intestinal de baixo nível tumorigénico. Contudo, no caso de distensão abdominal grave de obstrução do cólon, é geralmente difícil encontrar a massa. Embora a paragem da defecação e esgotamento seja um dos principais sintomas de obstrução intestinal completa, em alguns casos, após a ocorrência de dor e obstrução abdominal, uma pequena quantidade de gás residual e fezes é ainda expelida do cólon distal, que deve ser alertada para evitar atrasos no diagnóstico. Para o cólon sigmóide e a obstrução do cólon descendente, além da dor no abdómen inferior esquerdo, as radiografias abdominais de raios X podem mostrar o cólon inflado e dilatado acima da obstrução, pelo que o diagnóstico não é difícil. A obstrução aguda da hemicolectomia direita, especialmente o cancro do cólon ileocecal e ascendente, é facilmente mal diagnosticada como apendicite aguda e abcesso apendiciteal. Tem sido relatado que 10%-25% dos cancros da hemicolectomia direita são confundidos com a apendicite aguda. A angiografia por enema de bário e a colonoscopia fibroscópica com biopsia patológica são os principais meios para determinar a localização e a natureza das lesões do cólon. Se necessário, a ecografia de modo B e o exame CT podem ajudar a compreender o estado das massas tumorais. Para a obstrução crónica incompleta do cólon, o diagnóstico pode ser claramente feito antes da cirurgia através dos exames acima mencionados. No entanto, para uma obstrução aguda completa, é frequentemente demasiado tarde ou inadequado realizar exames complexos em caso de doença grave, e a investigação cirúrgica atempada é apropriada.
Tratamento
Até agora, o tratamento eficaz do tumor gastrointestinal ainda é principalmente a ressecção cirúrgica. Se o tumor for combinado com obstrução intestinal, o tumor deve ser removido cirurgicamente para aliviar a obstrução.
(I) Preparação pré-operatória Os princípios da preparação pré-operatória geral para a obstrução intestinal devem ser seguidos.
(1) Correcção atempada da água, electrólitos e equilíbrio ácido-base;
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(2) Descompressão gastrointestinal eficaz;
(3) Prevenção e controlo de infecções locais e sistémicas, a translocação bacteriana intestinal é susceptível de ocorrer na obstrução intestinal, é apropriado usar bactérias anti-Gram-negativas e drogas bacterianas anaeróbias, geralmente escolher antibióticos de largo espectro mais metronidazol como principais;
(4) A obstrução intestinal tumoral ocorre sobretudo em doentes de meia-idade e idosos, deve ser consultado o historial médico detalhado do coração, pulmão, fígado, rim e outras funções e devem ser efectuados os exames correspondentes para compreender o estado funcional de cada órgão a fim de prevenir disfunções intra-operatórias e pós-operatórias de órgãos importantes;
(5) Para obstrução intestinal incompleta, uma preparação intestinal adequada, tal como medicamentos antibacterianos orais e laxantes, é viável antes da cirurgia.
(2) A escolha de métodos cirúrgicos para a obstrução do intestino delgado tumorigénico é relativamente consistente. O segmento intestinal do tumor e o mesentério correspondente e os gânglios linfáticos regionais devem ser ressecados e anastomosados numa só fase, e o corte intestinal deve estar pelo menos a 5 cm de distância do tumor. Se o tumor romper através da membrana plasmática e aderir aos colaterais intestinais ou omento próximos, toda a peça deve ser removida. De acordo com a natureza e extensão do tumor, os gânglios linfáticos nas proximidades e a raiz mesentérica devem ser desobstruídos tanto quanto possível.
(3) Selecção do método cirúrgico para a obstrução cólica baseada no tumor A cirurgia radical deve ser realizada, tanto quanto possível, sob a premissa de libertar a obstrução. Para a obstrução crónica incompleta, a anastomose de ressecção radical de uma fase é eficaz após uma preparação pré-operatória mais adequada e uma preparação intestinal adequada. Contudo, na obstrução aguda completa, é provável que ocorra infecção e fístula anastomótica devido à parede fina do cólon, o fornecimento de sangue e o conteúdo do cólon são na sua maioria sólidos ou semi-sólidos, contendo muitas bactérias e estirpes complexas de bactérias. Além disso, a obstrução do cólon tumoral é predominantemente nos idosos, com muitas co-morbidades em vários órgãos, baixa função compensatória, e função imunológica reduzida, o que torna a cirurgia mal tolerada e propensa a complicações cirúrgicas e altas taxas de morbilidade e mortalidade. Por conseguinte, o risco de realização de anastomose de colectomia em uma fase de emergência sem preparação intestinal é elevado. Antes dos anos 50, a cirurgia de emergência de uma fase não era defendida, mas depois dos anos 60, com o aparecimento de poderosos medicamentos antibacterianos, técnicas de descompressão e irrigação intestinal intra-operatórias, e avanços nas técnicas cirúrgicas, houve relatos de resultados satisfatórios da anastomose de colectomia de emergência de uma fase. No início dos anos 90, a taxa de ressecção e anastomose de uma fase para hemicolectomia direita combinada com obstrução tinha atingido mais de 80%. No entanto, o tratamento da obstrução aguda da hemicolectomia esquerda ainda é controverso.
>br />O foco do debate sobre a cirurgia de emergência para a obstrução do hemicolon esquerdo é se é melhor escolher a cirurgia de uma fase ou a cirurgia encenada. O método tradicional é a cirurgia por fases. A extremidade proximal da obstrução é primeiro descomprimida pelo estoma intestinal para libertar a obstrução, e a lesão é removida na segunda fase. Como a cavidade esquerda da hemicolectomia contém uma grande quantidade de matéria fecal contendo bactérias, é fácil contaminar a cavidade abdominal, anastomose e incisão; o cólon proximal da obstrução é dilatado e edematoso, e o calibre da cavidade intestinal distal é muito diferente, pelo que a fístula anastomótica pode facilmente ocorrer após a anastomose. O risco de anastomose de ressecção na primeira fase é elevado, e uma vez ocorrida uma fístula anastomótica ou formada uma peritonite fecal, a taxa de morbidade e mortalidade pode ser de 25% a 50%. No entanto, o principal problema da cirurgia faseada é a longa estadia hospitalar, o aumento dos custos hospitalares, e a necessidade de suportar a dor da reoperação. Contudo, nos últimos anos, com os avanços nas condições médicas e na tecnologia, tem havido um aumento gradual do número de defensores da ressecção e anastomose em uma fase. Cada vez mais estudiosos acreditam agora que, em geral, as complicações e a mortalidade da cirurgia de uma fase são semelhantes às da cirurgia encenada, mas podem encurtar a estadia no hospital, melhorar a taxa de sobrevivência de 5 anos, e evitar a dor da reoperação. É claro que nem todos os casos são adequados para cirurgia de uma fase, e as indicações apropriadas devem ser seleccionadas para alcançar os resultados esperados.
(1) O paciente encontra-se em bom estado geral, não tem nenhuma doença grave coexistente, e pode tolerar uma cirurgia radical;
(2) A duração da obstrução é curta, o edema da parede intestinal é suave, e o fornecimento de sangue é bom;
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(3) A diferença no calibre do canal intestinal proximal e distal não é grande. Se o tempo de obstrução é longo, a condição é grave, o tumor infiltra-se e adere ao ambiente circundante, é difícil de ressecar ou a parede intestinal é necrótica e perfurada, e a cavidade abdominal está seriamente poluída, sendo ainda apropriado operar por fases.
2.Selecting o modo de operação Obstrução do cólon deve ser seleccionado de acordo com o estado geral do paciente e a patologia local.
(1) Se o estado geral do paciente for bom e satisfizer os requisitos de ressecção e anastomose em uma fase, a ressecção radical em uma fase e a anastomose intestinal proximal e distal de ponta a ponta são viáveis. No entanto, deve ser prestada atenção à descompressão intra-operatória perfeita do cólon proximal e à irrigação limpa. A anastomose deve ter bom fornecimento de sangue e nenhuma tensão, e o ânus deve ser dilatado diariamente após a cirurgia para evitar tensão excessiva na cavidade intestinal para garantir a segurança da anastomose.
(2) Se houver uma grande disparidade entre a luz intestinal proximal e distal, um edema inflamatório significativo na parede intestinal, um fornecimento de sangue deficiente ou tensão elevada na anastomose após a primeira fase da anastomose de ressecção radical, pode ser adicionada uma colostomia transversal adjuvante para prevenir a fístula anastomótica.
(3) Após a primeira fase de ressecção radical, verifica-se que a extremidade intestinal está gravemente inflamada e edematosa, o fornecimento de sangue é pobre ou as extremidades distal e proximal estão demasiado afastadas, e a anastomose da primeira fase é difícil. Quando o paciente se recupera e a situação o permite, a segunda fase da cirurgia será realizada para restaurar a continuidade intestinal.
(4) Se o estado geral do paciente for mau ou se o âmbito da infiltração e adesão do tumor for grande, e a primeira fase da ressecção for difícil e perigosa, os colaterais intestinais proximais de obstrução podem ser estomatizados. Após o estado geral do paciente ser restaurado, será realizada uma cirurgia radical de fase II após a preparação intestinal.
(5) Se o tumor invadir órgãos importantes ou tiver metástase extensa ou propagação, e não houver possibilidade de ressecção radical, o estoma intestinal proximal paliativo ou a cirurgia de atalho é viável.
Intraoperative intestinal descompression and lavage In emergency surgery for complete intestinal obstruction, there are a lot of bacterial contents stored in the severely distended intestinal canal, which hinders the exposure and operation of the surgical field and easily contaminates the abdominal cavity, affecting the healing of anastomosis and postoperative recovery. Especialmente no caso de anastomose de hemicolectomia esquerda, a descompressão intra-operatória eficaz e a irrigação limpa devem ser realizadas para facilitar a restauração do fornecimento de sangue à parede intestinal e reduzir a possibilidade de contaminação. O método mais comum de descompressão e irrigação intra-operatória pode ser utilizado para cortar a extremidade proximal do segmento intestinal doente, colocar uma mangueira de maior calibre, e aspirar o conteúdo intestinal directamente com um dispositivo de sucção em condições herméticas. Irrigação com solução quente de cloreto de sódio 0,9%, e depois com metronidazol 0,5% 500mL de irrigação até que o efluente esteja basicamente limpo.
4, lavagem de rotina da cavidade peritoneal antes de fechar o abdómen após a cirurgia, lavagem com solução de cloreto de sódio 0,9% mais metronidazol. Nos últimos anos, tem sido relatado que a lavagem da cavidade abdominal com água destilada esterilizada é benéfica para destruir a actividade das células tumorais esfoliadas. Em seguida, colocar em quantidade apropriada de medicamentos antibacterianos tais como metronidazol e gentamicina e colocar drenagem abdominal.
(IV) Tratamento pós-operatório Tratar como obstrução intestinal pós-operatória geral, e reforçar a terapia antibacteriana e o apoio nutricional. Uma vez que ocorra uma fístula anastomótica, é necessário limpar a drenagem, prevenir a peritonite difusa, e reforçar a nutrição parenteral total. Após a cura e recuperação básica do trauma, a quimioterapia deve ser administrada o mais cedo possível.