As pedras da vesícula biliar são uma doença comum e frequente que afecta a saúde humana. O tratamento tradicional consiste em remover a vesícula biliar. No entanto, a ciência médica tem facilitado muitas mudanças nas técnicas e conceitos de tratamento ao longo dos séculos. No que diz respeito ao conceito de tratamento cirúrgico, passamos da ressecção, reparação, à era recente da substituição. Com o progresso da investigação médica básica, espera-se que o conceito de tratamento cirúrgico no século XXI mude para o quarto “R”, ou seja, a preservação dos órgãos (Reserva). Depois de incessantes esforços, os nossos cientistas cirúrgicos surgiram com novas técnicas e teorias de preservação da bílis minimamente invasiva. Esta inovação trouxe boas notícias a muitos pacientes com pedras na vesícula biliar. Desde o Primeiro Simpósio Nacional Endoscópico de Recuperação de Pedras da Vesícula Galvânica realizado em Dezembro de 2007 em Guangzhou, a recuperação minimamente invasiva de cálculos biliares com preservação da vesícula biliar, como um novo pensamento e uma nova escolha, tem sido favorecida pelos pacientes e gradualmente reconhecida pelos colegas cirurgiões biliares. Após mais de uma década de investigação clínica, a extracção de pedra biliar minimamente invasiva está a mudar a forma tradicional de remoção da vesícula biliar para os cálculos biliares. Na nossa prática clínica de terapia biliar minimamente invasiva para a doença da vesícula biliar, encontramos também mais questões a ponderar. Aqui combinamos a nossa própria experiência em colecistectomia minimamente invasiva com a experiência dos nossos colegas para discutir as questões e perspectivas relevantes. 1. Se a colecistectomia é o padrão de ouro para o tratamento da doença da vesícula biliar 1.1: Reconsideração da colecistectomia das pedras biliares à luz do progresso médico e da história da colecistectomia: Em 1882, o cirurgião alemão Langenbuch realizou pela primeira vez a colecistectomia aberta para o tratamento da colecistectomia causada por pedras biliares. Nos anos 80, a laparoscopia foi introduzida e utilizada para o diagnóstico de doenças intra-abdominais, e em 1987, Phillpe Mouret, um obstetra e ginecologista em Lyon, França, realizou a primeira colecistectomia laparoscópica do mundo. Desde então, a colecistectomia laparoscópica (LC) tornou-se o padrão de ouro para o tratamento da doença dos cálculos biliares porque é menos invasiva, menos dolorosa, recuperação mais rápida e melhor efeito estético, e é aceite pela maioria dos pacientes. Desde Fevereiro de 1991, a colecistectomia laparoscópica tem sido realizada na China, e a colecistectomia laparoscópica para cálculos da vesícula biliar tornou-se muito comum. Entretanto, os cirurgiões laparoscópicos na China estão constantemente a inovar para optimizar ainda mais a colecistectomia laparoscópica. Em termos de técnica, a LC foi reduzida de quatro para três orifícios, dois orifícios, ou mesmo um único orifício para remoção da vesícula biliar. A combinação da laparoscopia com a coledocoscopia e a duodenoscopia expandiu o tratamento da vesícula biliar e dos cálculos biliares pelos cirurgiões, desenvolvendo ainda mais a aplicação prática da minimamente invasiva no tratamento da doença da vesícula biliar. Embora as técnicas minimamente invasivas tenham melhorado consideravelmente a qualidade de vida dos pacientes, o conceito de tratamento é ainda a primeira “ressecção”. Tal como na colecistectomia aberta, a colecistectomia laparoscópica resulta inevitavelmente em complicações como a lesão do tracto biliar. Há cinco complicações principais após a colecistectomia: 1) dispepsia e gastrite de refluxo; tanto quanto se sabe, a vesícula biliar tem pelo menos uma função de armazenamento, concentração e contracção. Tem também, evidentemente, funções químicas e imunológicas complexas. A vesícula biliar concentra 30 vezes a bílis hepática diluída, armazena-a na vesícula biliar e drena-a para o intestino para participar na digestão quando é consumida uma dieta rica em gordura. Se a vesícula biliar for removida, o paciente deixará de ter bílis de alta qualidade para ajudar quando fizer uma dieta rica em gordura, e o corpo sofrerá frequentemente de indigestão, inchaço, e diarreia. Contudo, este sintoma é frequentemente ignorado pelos cirurgiões e empurrado para o departamento de gastroenterologia, tornando-se uma “doença persistente” difícil de tratar em medicina interna. Além disso, há muitos relatórios sobre o refluxo duodenogástrico (DGR) e refluxo gástrico após colecistectomia nos últimos anos. Estudos clínicos descobriram que todos os marcadores após o refluxo de colecistectomia para o gastroesófago são acompanhados por uma diminuição significativa do tónus esofágico inferior, enquanto que a DGR pode ser causada pela perda da função de reserva biliar após colecistectomia, resultando numa drenagem contínua da bílis para o duodeno a partir da excreção intermitente causada pela alimentação. Uma vez que a bílis é retida no bulbo duodenal durante 24h, é fácil de fluir de volta para o estômago para produzir DGR. (2) O problema da lesão da via biliar causada pela colecistectomia; sabe-se que a colecistectomia tem uma certa taxa de lesão da via biliar (0,18%-2,3%) e uma certa taxa de morte, que é de 5%-8% na fase inicial e ainda de 0,17% actualmente. As lesões cirúrgicas incluem: lesão da via biliar, lesão da via hepática, lesão vascular, lesão gastrointestinal, etc. Entre os casos de lesão da via biliar, 75% são causados por colecistectomia. Uma vez que a colecistectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns, estima-se que milhares de lesões de condutas biliares ocorram em todo o mundo todos os anos. As lesões das vias biliares têm uma certa taxa de mortalidade, pelo que os riscos associados à colecistectomia são cuidadosamente calculados. As lesões das vias biliares não são apenas uma fonte de desespero e sofrimento para os pacientes, mas também uma “dor constante” para os cirurgiões biliares. Como cirurgiões, é nosso dever estudar as contramedidas. 3) A incidência de cálculos biliares comuns aumenta após colecistectomia; após colecistectomia, a vesícula biliar perde o seu efeito tampão na pressão do fluido no ducto biliar comum, resultando numa pressão mais elevada no ducto biliar comum, causando dilatação compensatória, e assim o fluxo biliar nos redemoinhos ou remoinhos do ducto biliar comum, o que pode ser um mecanismo importante para a formação de cálculos do ducto biliar comum após colecistectomia. 4) Vesícula biliar O efeito da colecistectomia na incidência de cancro do cólon; estudos clínicos encontraram um fenómeno de associação entre o cancro do cólon e a colecistectomia. Embora o mecanismo deste fenómeno não seja claro, vale a pena prestar atenção se o grande aumento dos ácidos biliares secundários após colecistectomia tem um efeito sobre a mucosa do cólon. 5) Síndrome pós-colecistectomia; a colecistectomia pode levar à inflamação e discinesia do esfíncter de Oddi, resultando na chamada “síndrome pós-operatória”. Esta condição é muito difícil de tratar clinicamente. As complicações acima referidas indicam que a colecistectomia também deve ser seleccionada a fim de evitar efeitos secundários ou complicações desnecessárias. Por outras palavras, com o desenvolvimento da medicina moderna e a ênfase na qualidade de vida dos pacientes, devemos repensar os critérios históricos da colecistectomia para os cálculos biliares. Em contraste, as condições e realidades da história médica de há 100 anos atrás eram frequentemente tais que os pacientes só iam ao hospital com pedras na vesícula biliar complicadas por colecistite aguda, ou cancro da vesícula biliar. Escusado será dizer que estas condições exigem a remoção da vesícula biliar até aos dias de hoje. No entanto, a medicina tem feito grandes progressos em mais de 130 anos. No caso da doença da vesícula biliar, isto reflecte-se principalmente nos avanços nas técnicas cirúrgicas, nas taxas de detecção precoce da doença da vesícula biliar, nos avanços nos seguros de saúde e nos avanços no valor que os pacientes atribuem à sua saúde. Estes avanços levaram-nos inevitavelmente a revisitar o padrão de ouro da remoção da vesícula biliar para os cálculos biliares durante mais de 130 anos. Se e como as pedras assintomáticas da vesícula biliar precisam de ser tratadas é também uma questão que vale a pena ponderar. Há dois factos que temos de levar a sério:1 Os cálculos da vesícula biliar podem ser assintomáticos ou ter apenas desconforto epigástrico inespecífico quando encontrados no exame físico, mas como são impossíveis de eliminar, uma proporção significativa de doentes desenvolverá complicações ao longo do tempo e com doenças, tais como colangite de origem biliar, colecistite aguda, ou mesmo cancro da vesícula biliar. Devemos então abordar de frente a simples questão de saber se, quando e como tratar o doente. Não devemos tratar até que ocorram complicações? Deve a vesícula biliar ser removida mesmo que haja pedras assintomáticas na vesícula biliar, ou após a ocorrência de complicações? De acordo com a nossa experiência e os resultados do National Gallbladder Preservation Collaborative Group, a grande maioria dos pacientes (mais de 90%) com cálculos assintomáticos da vesícula biliar recuperam a função normal da vesícula biliar e removem a carga psicológica de ter cálculos após uma extracção minimamente invasiva de cálculos da vesícula biliar e medidas preventivas adequadas.2 Embora uma parte dos cálculos da vesícula biliar seja assintomática, a maioria dos pacientes são tratados com medicação a longo prazo e observação e exame de acompanhamento. O resultado é que os cálculos da vesícula biliar não são removidos, mas apenas muito custo médico é consumido. Do ponto de vista da economia da saúde, a superioridade da remoção precoce de cálculos da vesícula biliar minimamente invasivos parece ser particularmente óbvia. Será que estes factos nos permitem revisitar o tratamento do cálculo da vesícula biliar de tamanho único por colecistectomia? 1.2. Reconsideração da colecistectomia para cálculos biliares a partir do progresso da investigação sobre as causas dos cálculos biliares: Acreditava-se anteriormente que “a colecistectomia não é porque a vesícula biliar contém pedras, mas sim porque a vesícula biliar pode desenvolver pedras”, que é a teoria mais tarde chamada a doutrina do leito quente, a partir da qual a teoria foi proposta que “a colecistectomia deve ser realizada para o tratamento de pedras e pólipos da vesícula biliar”. Este método cirúrgico de ouro padrão tem sido seguido há mais de 100 anos e parece ter um estatuto académico inabalável. Estudos mecanicistas sobre a causa das pedras na vesícula biliar foram confirmados, e a teoria do leito quente precisa de ser refinada. Como é sabido, as pedras biliares podem ser divididas em três categorias principais de acordo com os seus principais componentes: pedras de colesterol, pedras de pigmento biliar e tipos raros de pedras com principalmente outros componentes. Com a melhoria do nível de vida na China, as pedras à base de colesterol são a maioria das pedras da vesícula biliar. E a principal causa dos cálculos de colesterol da vesícula biliar são factores metabólicos. Podemos considerar que os factores metabólicos causam pedras na vesícula biliar em primeiro lugar por uma alteração da composição da bílis.
Esta alteração é de origem hepática e é por vezes referida como pedras hepatogénicas. Por outras palavras, com tais pedras, a vesícula biliar não é um foco de crescimento de pedras, mas uma vítima de anomalias metabólicas. Naturalmente, utilizando a doutrina do leito quente como base teórica, a remoção da vesícula biliar para o tratamento de tais pedras seria desafiada. Na bílis da vesícula biliar normal, os sais biliares, a lecitina e o colesterol coexistem em proporção uns aos outros num ionóforo coloidal estável. Em geral, a relação entre o colesterol e os sais biliares situa-se entre 1:20 e 1:30. O colesterol precipitado inicia o processo patológico de nucleação, que eventualmente leva à formação de pedras visíveis a olho nu. Este mecanismo de nucleação não é totalmente compreendido. No final da gravidez e nos idosos, os níveis de colesterol no sangue são significativamente mais elevados, tornando as gravidezes múltiplas e os idosos susceptíveis a esta doença. Esta é a razão da elevada incidência de cálculos de colesterol na vesícula biliar em indivíduos com síndrome metabólico. Além disso, os indivíduos com função hepática prejudicada têm uma secreção reduzida de ácidos biliares e são propensos à formação de cálculos. Os doentes com hemólise congénita podem desenvolver cálculos biliares devido à destruição a longo prazo de um grande número de eritrócitos. No tratamento dos cálculos biliares resultantes de alterações na composição da secreção biliar pelo fígado, devemos considerar se são diferentes dos cálculos causados por factores da vesícula biliar. Vale a pena discutir se vale a pena remover a vesícula biliar para tratar os cálculos biliares sem remover os factores originais. A infecção biliar é um factor importante na formação de pedras na vesícula biliar, especialmente há mais de 100 anos, o que é verdadeiramente consistente com a doutrina de que a vesícula biliar é um foco de produção de pedras. Está bem documentado que S. typhi, Streptococcus, Bacillus Weiss, Actinomyces, H. pylori, e mesmo vírus foram cultivados a partir do núcleo da vesícula biliar. Além de causar inflamação da vesícula biliar, infecções bacterianas como colónias e células epiteliais podem tornar-se o núcleo dos cálculos, e o componente proteico do exsudado inflamatório na vesícula biliar pode tornar-se o andaime dos cálculos. Da mesma forma, mesmo que o chamado “leito quente” da vesícula biliar seja removido, os cálculos da via biliar comum podem ser inevitáveis após a colecistectomia, se os factores infecciosos não forem removidos. A estagnação da bílis, baixo pH da bílis, e deficiência de vitamina A são também causas de formação de pedras. Os componentes dissolvidos da bílis tornam-se não solúveis devido a algumas das razões acima mencionadas e formam cristais ou precipitam para precipitar e formar pedras. Portanto, devemos analisar as causas dos cálculos da vesícula biliar de forma abrangente, tratá-los de forma diferente e proporcionar um tratamento individualizado, e não culpar completamente os cálculos da vesícula biliar na vesícula biliar e deixar tudo em paz. 1.3. Implicações da colecistectomia para pacientes com cálculos biliares não previsíveis Nos primeiros anos, no processo de colecistectomia dos cálculos da vesícula biliar e colecistite, alguns pacientes utilizaram a colecistectomia percutânea para drenagem de cálculos para aliviar a sua condição porque a sua condição sistémica não o permitia, ou o risco de lesão cirúrgica era demasiado grande devido a estruturas anatómicas pouco claras causadas pela inflamação da vesícula biliar. Embora haja uma taxa de recidiva de até 30% dos cálculos, ainda cerca de 70% dos doentes não necessitam de tratamento adicional. Isto indica que a remoção de pedras na vesícula biliar pode tratar uma porção da doença da vesícula biliar. Há mais de dez anos, Zhang Baoshan foi o primeiro a propor o conceito de tratamento minimamente invasivo de preservação do cálculo biliar no campo, ou seja, remover os cálculos e preservar a vesícula biliar, alterando o conceito tradicional de remoção do cálculo biliar. O conceito de preservação da vesícula biliar baseia-se no desenvolvimento da tecnologia laparoscópica e endoscópica, que é diferente do método tradicional de extracção de pedra, e é operado sob a visão directa do endoscópio, com forte controlabilidade e alta taxa de extracção de pedra. De acordo com as informações do Grupo Colaborativo de Preservação da Vesícula Galvânica Nacional, o efeito da extracção minimamente invasiva de pedras na vesícula biliar é excelente sob a premissa da extracção de pedras. 2.The problema da extracção de pedra minimamente invasiva da vesícula biliar para pedras da vesícula biliar e pensamento individualizado: A extracção de pedra biliar para pedras da vesícula biliar tem sido favorecida por cada vez mais cirurgiões. Huang Zhiqiang e Qiu Fazu, os membros seniores da nossa comunidade científica estrangeira, têm elogiado o conceito de extracção de pedra biliar. O académico Huang Zhiqiang salientou que “o novo pensamento da tecnologia biliar endoscópica é um grande evento no século XXI e um grande evento na China”. Qiu Fazu afirmou claramente: “Para proteger a vesícula biliar”. O Professor Ran Ruitu salientou que “as pedras da vesícula biliar têm origem no fígado, e as indicações de colecistectomia devem ser modificadas”. Estes pontos de vista unificaram o pensamento de todos numa fase inicial e deram um forte apoio à extracção de cálculos da vesícula biliar; ao mesmo tempo, o forte desejo do paciente de preservar o órgão também forneceu a base para a extracção de cálculos da vesícula biliar. Estes factores objectivos e subjectivos contribuíram para o rápido desenvolvimento da litotripsia biliar. Com a acumulação de experiência e a melhoria dos estudiosos da preservação biliar minimamente invasiva durante mais de 10 anos, o debate sobre a preservação biliar e a excisão biliar terminou basicamente, e não vamos repeti-lo aqui. Em geral, a preservação biliar minimamente invasiva é segura e eficaz no tratamento da doença da vesícula biliar. Por enquanto, todos reconhecem a preservação biliar como uma opção para o tratamento da doença da vesícula biliar. No entanto, no decurso do tratamento de cálculos biliares, a curto prazo, tais como fugas biliares, resíduos de pedra, recorrência de pedra distante, e o desenvolvimento de lesões da mucosa da vesícula biliar ainda estão a afectar a eficácia da preservação biliar e inevitavelmente a causar não controvérsia entre os cirurgiões tradicionais. A discussão mútua sobre a preservação da bílis e a colecistectomia visa realmente enfrentar estes problemas de frente e assim melhorar a teoria e prática da preservação da bílis minimamente invasiva para a doença da vesícula biliar. Como estudiosos que desejam realizar a preservação biliar minimamente invasiva para o tratamento da colelitíase, devem compreender correctamente os possíveis problemas e considerar seriamente as indicações para a preservação biliar, as condições básicas para a preservação biliar, e os pontos técnicos da preservação biliar. Para que a preservação biliar minimamente invasiva funcione melhor, devemos pensar na forma de padronizar o desenvolvimento. 2.1. O problema da normalização cirúrgica Uma das chaves que afecta o sucesso da preservação biliar minimamente invasiva é a remoção de pedras de rede. Por este motivo, a formação técnica necessária é essencial. De acordo com a nossa experiência, a preservação biliar minimamente invasiva padronizada deve incluir os seguintes pontos: o hospital deve dispor de equipamento de hardware para laparoscopia e colangioscopia do estado. Os cirurgiões devem ter a capacidade de utilizar habilmente a laparoscopia e a colangioscopia para diagnóstico e tratamento. De facto, ainda há bastantes médicos que utilizam o método antiquado de extracção de pedras, ou seja, abrir a vesícula biliar, remover as pedras com pinças, e utilizar o toque manual para determinar se as pedras são removidas, o que resulta numa maior taxa de recorrência de pedras. Em alguns hospitais, o nível de pessoal que opera laparoscopia e colangioscopia varia, resultando em resultados cirúrgicos inconsistentes e afectando o tratamento da extracção de pedras biliares. A fim de proteger a saúde da maioria dos pacientes, o departamento de saúde está actualmente a desenvolver directrizes para abordar estas questões, incluindo: ( 1) estudar o mecanismo de admissão, avaliar e avaliar as condições e o pessoal de cada hospital que efectua cirurgia biliar, e estabelecer normas. Será concedido acesso àqueles que satisfaçam os critérios; ( 2 ) Estabelecer requisitos técnicos com consenso e estabelecer um mecanismo de formação. A cirurgia de preservação biliar exige que o operador tenha a capacidade de efectuar a ressecção aberta da vesícula biliar, a ressecção laparoscópica da vesícula biliar e a sutura laparoscópica, e seja capaz de operar habilmente o coledocoscópio. O treino pode ser feito em três etapas: treino em caixa de simulação, prática animal, e depois prática clínica sob a supervisão de um cirurgião supervisor. A caixa de simulação é tão realista que é equivalente à operação na sala de operações, e a operação é suave e precisa. A prática física com animais pode tornar os principiantes conscientes da hemorragia intra-operatória e da fístula biliar, treinar a capacidade de decisão clínica e de resposta do operador, e dominar verdadeiramente os métodos de manuseamento dos mesmos. Finalmente, através do treino clínico, a auto-confiança do operador em completar a cirurgia é reforçada, e o operador está familiarizado com os passos cirúrgicos para realizar bem a cirurgia. 2.2. Agarrar as indicações cirúrgicas Como descrito acima, nem todas as vesículas biliares podem ser tratadas por métodos de preservação biliar. A fim de minimizar as complicações e a taxa de recorrência, temos de pensar sobre que tipo de pacientes são adequados para a preservação biliar minimamente invasiva. É geralmente aceite que as indicações para a extracção de pedra biliar são as seguintes: (1) boa função da vesícula biliar; (2) nenhuma ou ligeira dor abdominal superior direita e inflamação ligeira; (3) não mais do que 3 pedras únicas ou múltiplas. A razão para isto é que a vesícula biliar funcional pode ser preservada para concentrar a bílis, e a vesícula biliar pode contrair-se depois de comer. Para pacientes com mais de 3 pedras, a possibilidade de retenção de pedras aumenta, pelo que a preservação biliar não é recomendada para pacientes com múltiplas pedras. No entanto, com anos de prática, as indicações estão a expandir-se. Muitos cirurgiões, com experiência em cirurgia, iniciaram a cirurgia de preservação biliar para pacientes com cálculos múltiplos ou pedras preenchidas com bons resultados. Alguns autores relataram que 87 pedras podem ser removidas numa única operação com boa contracção da vesícula biliar pós-operatória. Em pacientes com cálculos da vesícula biliar complicados por pedras de ducto biliar comuns, a CPRE pré-operatória seguida de preservação biliar laparoscópica pode ser realizada. Com a crescente popularidade do teatro de operações híbridas, tornar-se-á uma tendência a utilizar a combinação de laparoscopia, coledocoscopia e gastroscopia para tratar pedras na vesícula biliar e pedras nos ductos biliares comuns. Em pacientes com obstrução da vesícula biliar devido a pedras incrustadas, alguns estudiosos têm utilizado o litotripter para remover as pedras após a litotripsia, e remover com sucesso as pedras para preservar a vesícula biliar. Para os cálculos da vesícula biliar com a vesícula mal contraída, a terapia de preservação biliar é controversa e é considerada contra-indicada na ausência de experiência prática. No entanto, o Professor Liu Jingshan da Universidade de Pequim tratou com sucesso alguns pacientes com vesícula biliar discinética através de exploração laparoscópica intra-operatória, com a bílis a fluir para fora do canal da vesícula biliar após a remoção dos cálculos, libertando as aderências, desde que a inflamação da vesícula biliar não seja grave. As indicações para um tratamento de colelitíase minimamente invasivo devem também basear-se na experiência do operador e nas condições cirúrgicas. Recentemente, o autor realizou com sucesso uma cirurgia de preservação biliar num paciente com pedras na vesícula biliar combinada com ataque agudo de colecistite, porque o edema da vesícula biliar era ligeiro e não havia hiperplasia inflamatória crónica óbvia. Contudo, acreditamos que os cirurgiões que realizam a preservação biliar minimamente invasiva na fase inicial devem ainda controlar rigorosamente as indicações para assegurar a taxa de sucesso e reduzir a taxa de recidiva. Em todo o caso, há vários pontos que devem ser sempre apreendidos:
extracção de pedras, recuperação de lesões inflamatórias da vesícula biliar, preservação da vesícula biliar funcional, não negligência de contra-indicações, e prevenção adequada da recorrência de pedras no pós-operatório. Só desta forma podemos trazer benefícios para o paciente em grande medida. A terceira questão no desenvolvimento de técnicas e métodos cirúrgicos é a questão dos métodos cirúrgicos, que inclui dois aspectos: um é a abordagem cirúrgica, e o outro é a utilização racional de espelhos flexíveis e rígidos. Actualmente, os métodos cirúrgicos comummente utilizados são: ( 1 ) pequena incisão, ou seja, uma pequena incisão de cerca de 3-4 cm na projecção do corpo da vesícula biliar, a vesícula biliar é colocada fora do corpo, é feita uma pequena incisão no fundo da vesícula biliar, é colocado um espelho biliar, os cálculos são removidos, a vesícula biliar é fechada com suturas absorvíveis, e o abdómen é fechado; ( 2 ) método laparoscópico, ou seja, o método de preservação biliar sob operação laparoscópica. Utilizamos o método laparoscópico de preservação biliar minimamente invasivo; ( 3 ) método laparoscópico mais o método coledocoscópico rígido de extracção de pedras biliares. Todas as três abordagens cirúrgicas são procedimentos minimamente invasivos. Há vantagens e desvantagens na utilização de espelhos macios e rígidos. O espelho macio é mais curvo e tem um campo de visão mais amplo, mas é menos eficaz para as pedras intersticiais; o espelho rígido é mais eficaz para as pedras intersticiais, mas não pode ser dobrado para trás e tem um campo de visão limitado. Se os dois forem utilizados em conjunto, será mais conveniente para a operação. Com os pontos acima mencionados em mente, o cirurgião pode escolher um procedimento que se adapte à sua condição, de acordo com as condições e técnicas. Além disso, a maioria das causas de fuga da bílis após a preservação da bílis minimamente invasiva são técnicas. A mais importante deve-se a uma sutura laparoscópica deficiente. Em alguns casos, os principais vasos sanguíneos que fornecem a incisão são feridos durante a incisão ou sutura da vesícula biliar, bloqueando o fornecimento de sangue e causando má cicatrização da vesícula biliar, resultando em fuga de bílis. É melhor evitar a parte transversal da vesícula biliar durante a colecystotomia porque a artéria biliar pode ser facilmente deslocada durante a sutura, resultando em necrose da vesícula biliar. Se for detectada uma fuga biliar, a vesícula biliar deve ser removida imediatamente por reoperação. Portanto, a padronização da técnica reduzirá grandemente a taxa de complicação. 3.Thinking sobre a recorrência após a extracção da pedra biliar e contramedidas A recorrência da pedra biliar tem sido um obstáculo importante para o desenvolvimento da extracção da pedra biliar. A taxa de recorrência de cálculos biliares é de 30% a 50% com o método antigo de litotripsia biliar, enquanto Zhang Baoshan et al. relataram em 2009 que a taxa de recorrência foi de 3. 9% a 15 anos em 577 casos de cirurgia biliar. Foi provado que a taxa de recorrência pode ser reduzida para menos de 10% após um controlo rigoroso das indicações e uma operação cirúrgica precisa. Foi demonstrado que existem três causas principais de recorrência de pedras na vesícula biliar: em primeiro lugar, pedras perdidas devido à remoção incompleta de pedras ou pedras intersticiais; em segundo lugar, recorrência de pedras na vesícula biliar devido à incapacidade de preservar a vesícula biliar; e em terceiro lugar, recorrência natural, ou seja, recorrência no verdadeiro sentido da palavra após muitos anos. Como mencionado acima, reduzir a recorrência é também uma das tarefas que os nossos cirurgiões de preservação da bílis minimamente invasivos devem enfrentar. Antes de mais, devemos remover cuidadosamente as pedras intra-operatórias e dominar cuidadosamente as indicações para a preservação biliar minimamente invasiva. Para os cálculos da vesícula biliar que levaram a uma inflamação crónica proliferativa irreversível, devemos preservar cuidadosamente a vesícula biliar de modo a assegurar a qualidade da preservação biliar minimamente invasiva. Quanto à questão da recorrência natural, devemos ter conhecimento suficiente e profunda compreensão do mecanismo de génese da vesícula biliar, de modo a podermos fazer um melhor trabalho de prevenção da pedra após a preservação biliar minimamente invasiva. Por favor, não se esqueça de notar que a educação da prevenção da litíase biliar é uma das tarefas dos nossos cirurgiões de litíase biliar. Os pacientes após a preservação da litíase biliar devem prestar atenção às mudanças nos hábitos de vida, tais como mudar o hábito de faltar ao pequeno-almoço e comer uma dieta ligeira adequada. O tratamento pós-operatório deve ser suplementado com medicamentos colestáticos e medicamentos que reduzem o colesterol para reduzir a taxa de recidiva em maior grau. Em casos de recorrência de cálculos biliares após falha das contramedidas acima referidas, devemos analisar cuidadosamente as causas de recorrência em termos do mecanismo de génese dos cálculos biliares. Apenas com base na remoção das causas de recorrência poderemos minimizar a recorrência após uma cirurgia de preservação da bílis minimamente invasiva. Entre as muitas causas de recorrência, devemos concentrar-nos em reconhecer as duas causas mais comuns, nomeadamente a síndrome metabólica, e as lesões das vias biliares de saída. Estudos epidemiológicos na Universidade de Zhejiang na China confirmaram que os pacientes com síndrome metabólica têm cinco vezes mais probabilidades de desenvolver cálculos biliares do que as pessoas normais, indicando que ao tratar a síndrome metabólica combinada com cálculos biliares, as medidas para tratar a síndrome metabólica e prevenir a recorrência de cálculos biliares devem ser dadas simultaneamente após a remoção das pedras. Ao mesmo tempo, ao tratar a síndrome metabólica, se uma grande quantidade de lípidos for excretada da bílis num curto período de tempo pode alterar a composição da bílis e podem ocorrer cálculos biliares secundários. Portanto, devemos pensar sobre estas questões de uma forma integrada, de modo a maximizar a prevenção de cálculos biliares ou a sua recorrência. Na prática clínica de preservação da bílis minimamente invasiva, descobrimos também que alguma da recorrência da pedra é devida à alteração anormal da mecânica do fluido biliar e não se eleva. O estudo clínico realizado pelo Professor Yang Yulong do Hospital Zhongshan da Universidade de Dalian na China revelou que muitos pacientes com cálculos biliares refractários ou recorrentes foram tratados com o exame ERCP com a presença de anomalias do tracto de saída biliar. A principal manifestação é a inflamação ou anormalidade nas papilas, que causa estenose e leva a um aumento persistente da pressão do canal biliar na medida em que a pressão na vesícula biliar aumenta secundária a uma excreção biliar deficiente e à formação de cálculos. A sua experiência prova que esta recorrência não é uma falha de preservação biliar minimamente invasiva, mas sim porque a causa primária não foi aliviada. Em tais casos, a recorrência pôde ser eliminada pelo tratamento ERCP da lesão papilar. Estas experiências provam por outro lado que a recorrência de cálculos biliares após a preservação biliar minimamente invasiva não pode ser atribuída ao erro da estratégia de tratamento da preservação biliar minimamente invasiva, mas sim, as causas devem ser analisadas e pensadas em termos do mecanismo de génese dos cálculos biliares para libertar os factores de recorrência. Em resumo, os profissionais da preservação biliar minimamente invasiva devem compreender cuidadosamente o mecanismo da génese do cálculo biliar e fazer um bom trabalho de prevenção e tratamento abrangente do cálculo biliar, juntamente com a preservação biliar minimamente invasiva. Só desta forma poderemos melhorar grandemente a taxa de sucesso da preservação biliar minimamente invasiva e trazer o máximo de benefícios aos pacientes. 4. Perspectiva de terapia biliar minimamente invasiva para doenças da vesícula biliar 4.1. Investigação multicêntrica sobre terapia biliar minimamente invasiva para as doenças da vesícula biliar: Ao longo da última década, mais ou menos, a China fez progressos promissores na investigação clínica sobre terapia biliar minimamente invasiva para a doença da vesícula biliar. No que diz respeito aos dados actuais, embora a estratégia de terapia biliar minimamente invasiva para a doença da vesícula biliar tenha sido reconhecida e acordada em termos de viabilidade, eficácia e risco, os resultados da investigação são todos relatórios de um único centro, e há uma falta de estudos multicêntricos, prospectivamente controlados com acompanhamento a longo prazo. Por esta razão, é difícil publicar artigos sobre terapia biliar minimamente invasiva para a doença da vesícula biliar na China em revistas de SCI revisadas por pares e de alta qualidade. Portanto, a fim de obter estatísticas convincentes dos nossos pares mundiais, devemos organizar e conceber cuidadosamente estudos clínicos multicêntricos sobre terapia biliar minimamente invasiva para a colelitíase, de acordo com a prática internacional. Acreditamos que num futuro próximo, teremos especialistas a liderar tais estudos para promover o conceito de preservação biliar minimamente invasiva para a doença da vesícula biliar no mundo. 4.2. Remoção minimamente invasiva do pólipo colecístico (polipectomia colecística laparoscópica) para lesões da polipoide da vesícula biliar: Existem pelo menos três tipos de pólipos da vesícula biliar, nomeadamente pseudo-pólipos (geralmente pólipos de colesterol), pólipos inflamatórios e pólipos verdadeiros. Existe um consenso sobre o tratamento dos pólipos da vesícula biliar, que é determinado pelo tamanho dos pólipos. E o tratamento é a colecistectomia. Para o tratamento dos pólipos da vesícula biliar, devemos igualmente pensar nas opções de tratamento de acordo com a sua regressão. Pseudopolipos e pólipos inflamatórios podem inicialmente queixar-se apenas de desconforto abdominal superior direito, mas a inflamação ou descolamento do pólipo leva à formação de cálculos na vesícula biliar antes de eventualmente darem à luz complicações. Os verdadeiros pólipos têm naturalmente o potencial de se tornarem cancerosos. Por conseguinte, as lesões polipoides da vesícula biliar precisam de ser tratadas. É apenas uma questão de pensar em quando e como tratá-las. O líder da nossa equipa, o Prof. Hai Hu, defendeu e realizou um estudo clínico sobre a remoção minimamente invasiva do pólipo biliar para os pólipos da vesícula biliar. Os resultados preliminares são muito satisfatórios. Um estudo clínico mais extensivo está actualmente a ser feito. Obviamente, hoje em dia, quando a remoção de pólipos biliares minimamente invasivos i