A fertilização in vitro e a transferência de embriões (FIV-ET) são frequentemente designadas por “fertilização in vitro” no nosso país. De facto, a fertilização in vitro é uma técnica especial em que o óvulo e o espermatozoide são levados para fora do corpo e se lhes permite completar o processo de fertilização num ambiente artificialmente controlado fora do corpo, sendo depois os primeiros embriões transferidos para o útero da mulher, onde são gestados e se transformam numa criança. Os bebés produzidos através de técnicas de fertilização in vitro são designados por FIV e estas crianças também crescem no útero da mãe. Pode dizer-se que a técnica de FIV é equivalente à FIV. Pacientes com obstrução tubária; 2. Pacientes com infertilidade inexplicada que não conseguiram conceber através de IUI e outros tratamentos; 3. Pacientes com oligospermia grave no parceiro masculino ou azoospermia no parceiro masculino que necessitam de obter espermatozóides através de punção testicular ou epididimária; 4. Pacientes com endometriose com infertilidade podem utilizar a FIV para as ajudar a conceber, conforme adequado; 5. Pacientes com distúrbios da ovulação que não têm folículos maduros após um tratamento de ovulação normal. Classificação 1. técnicas convencionais de fertilização in vitro e de transferência de embriões; 2. técnicas de injeção intracitoplasmática de espermatozóides únicos; 3. técnicas de diagnóstico genético embrionário pré-implantação. Procedimento 1. tratamento da ovulação Como nem todos os óvulos podem ser fecundados e nem todos os óvulos fecundados podem desenvolver-se num embrião viável, é necessário obter vários óvulos da mulher para garantir a existência de embriões prontos a serem transferidos, o que requer um tratamento da ovulação da mulher. 2) Recolha de óvulos O médico aplica uma agulha especial de recolha de óvulos sob a orientação de ultra-sons para perfurar os folículos maduros por via vaginal e aspirar os óvulos. Este procedimento é normalmente efectuado sob anestesia intravenosa, para que a mulher não sinta a dor causada pela punção. 3. fertilização in vitro Obtenção de esperma: Enquanto a mulher está a retirar os óvulos, o homem efectua a recolha do esperma. Depois de o sémen ter sido submetido a um processo de lavagem especial, os espermatozóides e os óvulos são colocados num meio especial com vista à união natural. Este é o chamado método convencional de fertilização. 4) Transferência de embriões Alguns dias após a fecundação, é aplicado um tubo de transferência de embriões muito fino e os melhores embriões são transferidos para o útero da mãe através do colo do útero. O número de embriões a transferir é determinado pela idade, pela qualidade do embrião e pelos resultados anteriores da FIV, sendo normalmente transferidos 2 a 3 embriões. Nos últimos anos, a fim de reduzir a taxa de gravidezes múltiplas, alguns centros optaram pela transferência de um único embrião, ou de um máximo de 2 embriões. A paciente não sente, normalmente, qualquer dor devido ao tubo fino de transferência de embriões e aos movimentos suaves do médico. 5) Apoio lúteo Devido à aplicação de agonistas/antagonistas da GnRH e de fármacos promotores da ovulação, bem como à perda de células granulosas foliculares devido à recuperação de óvulos, as mulheres têm normalmente insuficiência lútea durante o ciclo de recuperação de óvulos e necessitam de suplementação/suporte lúteo com progesterona e/ou gonadotropina coriónica. Se não houver gravidez, interromper a progesterona e aguardar o início da menstruação. Se tiver ocorrido uma gravidez, continuar a aplicação de progesterona, normalmente até 3 semanas após a visualização do coração do feto na ecografia. 6. determinação da gravidez A HCG sérica é medida 14 dias após a transferência do embrião para determinar se a gravidez está presente. A HCG sérica é medida novamente 21 dias após a transferência do embrião para verificar o desenvolvimento do embrião. Ecografia transvaginal 30 dias após a transferência do embrião para determinar a gravidez intra-uterina e a presença de batimentos cardíacos fetais. Taxa de sucesso A taxa de sucesso do tratamento com a técnica FIV-ET é geralmente determinada pela taxa de gravidez clínica, que é a proporção de ciclos de gravidez clínica em relação aos ciclos de transferência de embriões, e a gravidez clínica é definida como o saco gestacional intrauterino observado na ecografia vaginal 28-30 dias após a transferência do embrião. As taxas de sucesso variam entre os centros de FIV, com a maioria dos centros a atingir taxas de sucesso até 30%-50% por ciclo de transferência e alguns a reportar taxas de sucesso de 60%-70% por ciclo de transferência. As taxas de sucesso do tratamento clínico são influenciadas por uma variedade de factores, tais como a seleção dos doentes, a abordagem do tratamento clínico e as técnicas laboratoriais. Factores que afectam a taxa de sucesso da FIV São muitos os factores que afectam a taxa de sucesso da FIV: a idade da mulher, a etiologia da infertilidade e a qualidade do laboratório do centro de FIV. A idade é um fator importante que afecta a taxa de sucesso da FIV, uma vez que o número de óvulos diminui com a idade, a qualidade diminui, a taxa de fertilização diminui, a taxa de gravidez diminui significativamente e a taxa de aborto aumenta. 12% das mulheres com idades compreendidas entre os 41 e os 42 anos têm uma taxa de gravidez para a FIV, apenas 5 ou 9% das mulheres com mais de 42 anos têm uma taxa de nados-vivos por embrião transferido e 50% das mulheres com mais de 43 anos têm uma taxa de aborto. 2. a hidrocele reduz significativamente a taxa de implantação de embriões e a taxa de gravidez, reduzindo a taxa de gravidez em 50%. Por conseguinte, as mulheres com hidrossalpinge devem ter as suas trompas removidas antes da FIV. Anomalias uterinas como pólipos endometriais, endometrite, cirurgia prévia ou doenças inflamatórias (sendo a tuberculose a mais comum) que causam danos no endométrio podem afetar a fertilização do embrião. Complicações De um modo geral, a técnica de FIV é segura, mas podem ocorrer algumas complicações. 1. síndrome de hiperestimulação ovárica (OHSS) O crescimento de múltiplos folículos leva a alterações de alguns factores no organismo, permitindo a saída de líquido dos vasos sanguíneos para a cavidade abdominal e mesmo para a cavidade torácica, causando hidrotórax e ascite. A incidência é de cerca de 10%. A maioria das pessoas apresenta sintomas ligeiros de distensão abdominal, desconforto abdominal e náuseas ligeiras, que podem ser deixados sem tratamento; no entanto, um pequeno número de pessoas apresenta distensão abdominal grave, oligúria, dor abdominal, falta de apetite e até aperto no peito e falta de ar, o que pode exigir reidratação intravenosa ou mesmo internamento hospitalar. Em menos de 1% dos casos, podem ocorrer coágulos sanguíneos ou insuficiência renal. 2. lesões laterais causadas pela recolha de ovos ① lesão da bexiga, os doentes podem desenvolver hematúria, que normalmente pode ser travada deixando um cateter urinário no local e efectuando irrigação da bexiga. (ii) Ocasionalmente, o canal intestinal ou os vasos sanguíneos da pélvis podem ser perfurados. (iii) Hemorragia ovárica: Em alguns casos, o ovário perfurado continua a sangrar, sendo por vezes necessário abrir o abdómen para parar a hemorragia. Torção do ovário O crescimento de múltiplos folículos como resultado do tratamento da ovulação ou a formação de múltiplos quistos lúteos após a recolha de óvulos, provoca um aumento significativo dos ovários, o que, quando a mulher se torna demasiado ativa ou muda de posição muito rapidamente, pode levar à torção do ovário. Se o ovário torcido não puder ser reposto a tempo, pode ser necessário tratamento cirúrgico e, em casos graves, o ovário necrótico pode ter de ser removido cirurgicamente. 4. gravidezes múltiplas A taxa de gravidezes múltiplas devido à tecnologia de FIV é significativamente mais elevada do que a taxa de gravidezes naturais devido à transferência de múltiplos embriões para o útero, cerca de 25-30%. O risco de aborto tardio e de parto prematuro é significativamente mais elevado nas gravidezes múltiplas do que nas gravidezes únicas, e o risco de diabetes gestacional, perturbações hipertensivas da gravidez, parto obstruído e hemorragia pós-parto é significativamente mais elevado para a mãe. Por conseguinte, as gravidezes múltiplas são prejudiciais tanto para a mãe como para o bebé. Muitos centros de FIV começam agora a reduzir o número de embriões transferidos ou a efetuar transferências de um único embrião, a fim de reduzir a taxa de gravidezes múltiplas. No caso de três ou mais gravidezes, a redução é obrigatória, enquanto que no caso de gravidezes gemelares, as pacientes são aconselhadas a reduzir o número de embriões transferidos. 5) Gravidez ectópica A incidência de gravidez ectópica na população em geral é de 1 a 2,5%. Embora a FIV envolva a transferência de embriões para o útero, devido à influência das quimiocinas tubárias sobre os embriões, estes podem vaguear para as trompas de Falópio, onde se podem implantar e desenvolver, dando origem a uma gravidez ectópica. Por vezes, o embrião pode também implantar-se no colo do útero, por exemplo. Por conseguinte, o tratamento de FIV não impede a ocorrência de gravidezes ectópicas; pelo contrário, a incidência de gravidezes ectópicas é mais elevada nas mulheres que se submeteram a um tratamento de FIV do que na população em geral, variando entre 2% e 4%. A segurança da descendência produzida pelas técnicas de FIV. Métodos específicos 1. Injeção intracitoplasmática de espermatozóides A injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) é uma forma especial de fertilização que acompanha a FIV, uma técnica em que um único espermatozoide é injetado diretamente no óvulo para ajudar à fertilização, abreviadamente designada por ICSI. Para as pessoas que necessitam desta técnica, a taxa de gravidez é aumentada. As indicações incluem: ① os que necessitam de recolha de espermatozóides através dos testículos ou do epidídimo, e os homens com oligospermia grave necessitam geralmente de ICSI para a fertilização; ② os que falharam a fertilização convencional anterior por FIV podem necessitar de fertilização por ICSI (não absolutamente); ③ a ICSI também pode ser considerada para alguns casais com infertilidade inexplicada; ④ os que têm uma história anterior de fertilização anormal, como a fertilização múltipla de espermatozóides. O diagnóstico genético pré-implantação (DGP) é um método de diagnóstico pré-natal precoce que analisa o material genético dos gâmetas ou dos embriões antes da implantação do embrião para detetar quaisquer anomalias no material genético dos gâmetas ou dos embriões; através do DGP, os embriões com itens de teste normais são seleccionados para transferência. As indicações incluem: (i) doenças genéticas ligadas ao sexo; (ii) doenças genéticas monogénicas relacionadas; (iii) doenças cromossómicas; (iv) anomalias do número e da estrutura cromossómica; e (v) grupos de alto risco que podem ter filhos com anomalias. 3) Congelação de embriões e transferência de embriões por congelação e descongelação A congelação de embriões excedentários para posterior transferência pode aumentar a taxa cumulativa de gravidez da FIV e resultar em poupanças significativas. Por vezes, todos os embriões são congelados quando existe um risco grave de OHSS, ou quando a transferência de embriões não é aconselhável por outras razões. Por conseguinte, a congelação de embriões e a transferência de embriões descongelados tornaram-se indispensáveis no tratamento de FIV. 4) Falha repetida da implantação embrionária na FIV Existem muitas razões para a falha repetida da implantação embrionária, algumas das quais não são claras. (iv) Se estiver presente uma hidrocele, esta deve ser removida; (v) Em algumas pacientes, a eclosão assistida do embrião pode aumentar as hipóteses de implantação do embrião; (vi) Transferência de blastocisto: a taxa de gravidez da transferência de blastocisto é superior à da transferência de embriões em fase de clivagem. 5) Eclosão assistida por embrião O óvulo humano fertilizado é envolvido por uma zona pelúcida nas fases iniciais e o embrião deve ser eclodido da zona pelúcida antes de poder ser implantado. Quando a zona pelúcida é demasiado dura, demasiado espessa ou obstrui a lise da zona pelúcida, pode impedir a eclosão do embrião, resultando no fracasso da implantação. Os métodos específicos de eclosão assistida por embrião incluem: (1) corte da zona pelúcida; (2) gravação com ácido; e (3) perfuração a laser: é utilizado um laser para fazer um orifício na zona pelúcida ou para afinar a zona pelúcida. As mulheres mais velhas têm maior probabilidade de ter um endurecimento da zona pelúcida. Para as mulheres com idade ≥38 anos, com uma zona pelúcida demasiado espessa e repetidos insucessos da FIV, pode considerar-se a eclosão assistida por embriões para melhorar as taxas de fertilização dos embriões. 6. cultura de blastocisto Na FIV, o blastocisto é o estágio final da cultura de embriões in vitro, e é geralmente formado no dia 5-7 após a fertilização do óvulo. No seu estado natural, o embrião humano implanta-se na mãe sob a forma de um blastocisto. Por conseguinte, não é difícil compreender que a transferência de blastocisto é efectuada para obter uma taxa elevada de implantação do embrião.