Com a crescente maturidade da tecnologia de FIV, a taxa de sucesso tem vindo a melhorar de ano para ano, e a taxa de gravidez clínica de cada ciclo de transplante ultrapassou os 50%, e o prognóstico das pacientes com bom prognóstico (pacientes jovens com função ovárica normal na primeira FIV) pode mesmo atingir os 70-80%. No entanto, existem ainda algumas doentes que não conseguem engravidar após três ou mais ciclos de FIV, o que é medicamente designado por “insucesso repetido da FIV”. O “insucesso repetido da FIV” é um dos problemas mais proeminentes no domínio da tecnologia de reprodução assistida, incluindo o cancelamento do ciclo devido a uma fraca resposta dos ovários, baixa resposta dos ovários, insucesso da fertilização, insucesso da implantação e aborto espontâneo repetido. O insucesso repetido da implantação é um tipo de insucesso repetido da FIV. No passado, o tratamento repetido de FIV por mais de 3 transferências ou a transferência de mais de 10 embriões de alta classificação sem gravidez era considerado como falha de implantação repetida. Nos últimos anos, com a melhoria das técnicas de cultura de embriões e a popularidade da cultura de blastocistos e da transferência de um único embrião, é evidente que os critérios antigos já não são aplicáveis. Atualmente, considera-se que o insucesso repetido da implantação pode ser diagnosticado quando um total cumulativo de 4-6 embriões de elevada classificação ou 2-3 blastocistos são transferidos e, mesmo assim, não se consegue conceber. O insucesso repetido da implantação pode dever-se a um fraco potencial de desenvolvimento do embrião, a uma diminuição da recetividade endometrial ou a anomalias no diálogo entre o embrião e o endométrio. Mas qual é exatamente a causa numa determinada doente? Os médicos têm muitas vezes dificuldade em avaliar e as doentes ficam confusas e angustiadas. Que aspectos devem ser considerados e tratados nesta questão espinhosa? I. Factores embrionários A existência de gravidez ectópica e de gravidez com cicatrizes sugere que a qualidade do embrião é o fator mais crítico na implantação do embrião. Os actuais índices de avaliação da qualidade do embrião na clínica de fertilização in vitro são os seguintes: 1. pontuação morfológica do embrião: o padrão de avaliação da qualidade do embrião mais utilizado, embora conveniente e prático, não pode realmente refletir a qualidade do embrião e a sua capacidade de implantação de uma forma abrangente. As mulheres que não conseguiram engravidar após múltiplas transferências de embriões em fase de clivagem com elevada pontuação podem ser submetidas a um rastreio suplementar através da cultura de blastocistos. Em pacientes com pontuações morfológicas fracas recorrentes, pode tentar-se a microestimulação ou o ciclo natural para reduzir a dose de fármacos estimulantes da ovulação exógenos, com o objetivo de melhorar a qualidade dos óvulos e dos embriões. 2) Taxa de crescimento e timing do embrião: O sistema de microscópio de observação dinâmica (Time Lapse) permite a observação contínua do embrião durante 24 horas durante o seu desenvolvimento, de modo a avaliar a sua taxa de crescimento e o timing da divisão e selecionar os embriões mais normais para a transferência. Os doentes com resultados morfológicos fracos recorrentes podem também ser observados por Time Lapse para caraterizar o processo de divisão e fragmentação do embrião. 3, Anomalia dos cromossomas do embrião: A aneuploidia dos cromossomas do embrião é uma das razões para o insucesso da implantação do embrião. Para algumas doentes com idade avançada, insucesso repetido da implantação e aborto espontâneo repetido, o rastreio genético pré-implantação (PGS) também pode ser considerado para o rastreio. Factores uterinos 1. Factores uterinos: tal como é necessário um solo fértil para a plantação, é necessário um endométrio adequado para que a implantação ocorra. Quando existem anomalias uterinas, como pólipos, miomas submucosos, aderências uterinas, endometrite e outras patologias, estas podem reduzir as hipóteses de implantação. Existem provas claras de que a histeroscopia pode identificar e tratar a etiologia de algumas pacientes com insucesso recorrente e melhorar significativamente as suas taxas de implantação. Para pacientes com insucessos repetidos que têm morfologia normal da cavidade uterina, a raspagem endometrial também pode ser realizada durante a fase lútea para melhorar a aceitabilidade do endométrio. 2, derrame tubário: derrame tubário contém vários “venenos”, se não for tratada, refluxo para a cavidade uterina, vai “lavar” “afogar” “veneno” embriões. Se não for tratado, o refluxo para a cavidade uterina irá “lavar”, “afogar”, “envenenar” o embrião, reduzindo assim grandemente as hipóteses de implantação do embrião. Para as pacientes com insucessos repetidos, a primeira coisa a fazer é verificar se as trompas estão combinadas com hidrossalpinge. Se houver hidrossalpinge, recomenda-se tratar primeiro a hidrossalpinge e depois ligar ou remover as trompas para eliminar o efeito do fluido na implantação. Se as aderências pélvicas forem graves e inoperáveis, a oclusão tubária também pode ser considerada. Terceiro, factores imunitários 1, anomalias imunitárias: a investigação sugere que a atividade das células assassinas naturais sistémicas ou locais é anormalmente elevada, o que pode ter um efeito tóxico nos embriões e impedir a implantação. Pode ser tratada por infusão intravenosa de imunoglobulina ou leite gordo. Além disso, as deficiências imunitárias activas podem ser tratadas através da injeção de linfócitos do marido, que induzem a sua própria função imunitária ativa. No entanto, existe controvérsia quanto à eficácia dos vários tratamentos para as anomalias imunitárias. Anomalias da coagulação: As anomalias da coagulação, como a “síndrome antifosfolipídica” e a “trombofilia”, que levam à formação de coágulos sanguíneos nos pequenos vasos sanguíneos da placenta, resultando num fornecimento insuficiente de sangue ao revestimento uterino, na diminuição das hipóteses de implantação do embrião ou no aumento do risco de aborto, podem ser prevenidas e tratadas com aspirina, corticosteróides e heparina de baixo peso molecular. Pode ser prevenida e tratada com aspirina, corticosteróides, heparina de baixo peso molecular, etc. Factores psicológicos O stress psicológico excessivo pode levar a perturbações endócrinas, que podem também causar perturbações da contração do músculo uterino. Estudos demonstraram que a taxa de gravidez por fertilização in vitro de pacientes com stress psicológico excessivo é significativamente mais baixa do que a de outras pacientes. Por conseguinte, o relaxamento, a melhoria do estilo de vida, o exercício adequado, uma maior comunicação com os membros da família e a procura de apoio e ajuda psicológica são também muito benéficos para o sucesso da FIV. Em conclusão, a etiologia dos insucessos repetidos da FIV é complexa, e é missão dos médicos clínicos de FIV analisar as causas da doença e encontrar contramedidas para melhorar a taxa de implantação e o resultado da gravidez de acordo com as condições específicas das pacientes. A missão do médico clínico de FIV é melhorar a taxa de implantação e o resultado da gravidez. Para ultrapassar este problema, é necessário que todos os médicos, embriologistas, enfermeiros e pacientes trabalhem em conjunto!