O tratamento da AR é complexo e a redução da deficiência e a gestão da dor é variável. Enquanto o tratamento da AR se concentra no alívio da actividade da doença e na melhoria da função física através da utilização precoce de DMARD, o tratamento da inflamação e da dor para gerir os sintomas também é importante. A farmacoterapia da AR deve, em primeiro lugar, consistir em medicamentos modificadores da doença, tais como DMARD com possíveis corticosteróides para reduzir e prevenir danos articulares e manter a função. Em segundo lugar, para o tratamento farmacológico da inflamação e da dor, deve haver suficiente compreensão dos riscos e benefícios dos AINEs, corticosteróides, analgésicos e terapias complementares para tratar esta complexa população de doentes com AR.
1. medicamentos antirreumáticos modificadores de doenças (DMARD)
De acordo com o ACR, os DMARD são a primeira linha de tratamento para a AR. Os DMARD reduzem a dor e a inflamação, reduzem e previnem os danos articulares e protegem a função e a estrutura articular. Os DMARD não biológicos mais comuns incluem metotrexato, salbutamol e hidroxicloroquina, enquanto que os DMARD biológicos mais comuns são etanercept e adalimumab.
Muitos estudos descobriram que a intervenção precoce (dentro de um ano após o início dos sintomas, de preferência 3 meses – 4 meses antes do início) melhora o prognóstico, visto que muitos estreitamento do espaço articular e erosões que levam a incapacidades relacionadas com a AR ocorrem nos primeiros dois anos do diagnóstico. Foi também sugerido que o tratamento precoce com DMARD tem melhores taxas de resposta e pode reduzir o curso dos danos nas articulações.
Se os doentes com AR forem monitorizados por profissionais de saúde envolvidos em doenças reumáticas, os resultados mostram que têm um melhor prognóstico. Por conseguinte, recomenda-se que quando os doentes suspeitam ou mostram provas de AR, sejam verificados testes incluindo contagem completa de glóbulos brancos, ESR, CRP, transaminases, níveis de nitrogénio ureico no sangue e creatinina e, uma vez iniciado, o ACR fornece directrizes para a monitorização de DMARD, dependendo do doente que toma DMARD com efeitos secundários mais variáveis, tais como declínio dos glóbulos brancos e danos no fígado e nos rins.
2. medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
Os AINE são os agentes terapêuticos de primeira linha utilizados para melhorar a inflamação, a dor e a função. Os AINE têm apenas propriedades anti-inflamatórias e analgésicas e são eficazes no tratamento da dor inflamatória crónica. Os AINE mais utilizados incluem: ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, indometacina, diflunisal, meloxicam e celecoxib.
Estudos demonstraram que os AINS são superiores aos acetaminofenos em termos de prognóstico, função e eficácia na gestão da dor. Contudo, os AINE não têm um efeito modificador da doença e não devem ser utilizados sozinhos no tratamento farmacológico da AR, mas em combinação com os DMARD.
Antes de os AINE serem utilizados para tratamento, os médicos devem considerar os seus potenciais riscos e efeitos secundários. Os efeitos secundários gastrointestinais são comuns na utilização de AINE e variam desde dispepsia a hemorragias gastrointestinais com risco de vida. Os riscos gastrintestinais aumentam com a idade, as condições de coexistência e certos medicamentos.
Um historial de hemorragia gastrointestinal, uso não selectivo de AINE, uso de doses elevadas de AINE, consumo de álcool, tabagismo, antitrombóticos e terapia com corticosteróides aumentam o risco de efeitos secundários gastrointestinais. Os riscos cardiovasculares também estão associados ao tratamento dos AINE, incluindo o aumento do risco de edema, hipertensão, insuficiência cardíaca e enfarte do miocárdio. Os efeitos secundários renais também devem ser considerados devido ao risco de retenção de fluidos, perturbações electrolíticas, aumento da pressão sanguínea e potencial nefrotoxicidade.
As interacções medicamentosas associadas à utilização de AINE são frequentemente a causa de efeitos secundários. a combinação de AINE com anticoagulantes e terapia antiplaquetária aumenta o risco de hemorragia através de um efeito cumulativo; a combinação de anti-hipertensivos e diuréticos com AINE pode levar a uma redução do efeito anti-hipertensivo e a um aumento do risco de nefrotoxicidade. Além disso, a combinação de AINEs com esteróides sistémicos aumenta o risco de muitos efeitos secundários, incluindo úlceras gastrointestinais, hemorragias, edemas e hipertensão.
Os possíveis riscos dos NSAID não negam o papel fundamental desta classe de drogas na AR. A sua importância em combinação com medicamentos que aliviam a condição é reduzir a dor e melhorar o funcionamento.
Recomenda-se uma dose mínima, frequência e duração para reduzir o risco de efeitos secundários e o tipo de NSAID escolhido deve também ser considerado. Em geral, com excepção do celecoxib, quase todos os AINE não selectivos, tais como diflunisal, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, indometacina e meloxicam, inibem tanto a cox-1 como a cox-2 e são de maior risco gastrointestinal. Os AINE selectivos inibem apenas a cox-2, com risco gastrointestinal reduzido mas risco cardiovascular aumentado. Celecoxib (AINE selectivo) deve ser considerado para pacientes com risco gastrointestinal aumentado e os AINE selectivos devem ser evitados para pacientes com risco elevado de eventos cardiovasculares.
Para ajudar a reduzir os efeitos secundários gastrointestinais, podem ser adicionados inibidores da bomba de protões (PPIs) tais como lansoprazol, pantoprazol ou rabeprazol e o tratamento com AINEs também deve ser evitado em doentes com disfunção renal.
3. AINEs tópicos
Os AINE tópicos são eficazes para o tratamento local, restritivo e superficial da inflamação das articulações e reduzem a absorção sistémica, os efeitos secundários e as interacções droga-droga. Os AINE tópicos incluem géis de diclofenaco e adesivos. Embora haja uma falta de provas para apoiar a utilização de AINE tópicos para a AR, há provas para apoiar a sua utilização noutras condições de dor crónica, tais como o controlo da dor causada pela osteoartrite, com efeitos pelo menos comparáveis aos dos AINE sistémicos mas com menos efeitos secundários. Os AINE tópicos podem ser considerados para utilização em doentes que não possam tomar AINE por via oral devido à redução da absorção sistémica. Os pacientes devem ser aconselhados a não os utilizar em pele partida ou inflamada, para evitar ligaduras ou aquecimento, e que os AINE tópicos têm uma dose máxima por articulação e uma dose máxima total diária.
4. capsaicina tópica
Deal e colegas descobriram que mais de 80% dos pacientes com osteoartrite do joelho e AR encontraram capsaicina tópica para proporcionar alívio da dor, e o ACR recomenda condicionalmente a sua utilização em pacientes com osteoartrite, onde o risco é baixo. A capsaicina tópica também pode ser utilizada como analgésico adjuvante. Quando aplicado nas articulações, recomenda-se 3 – 4 vezes por dia e, além disso, os pacientes precisam de ser avisados para não usar em pele aberta e inflamada, calor ou pensos. Deve ser descontinuado se houver qualquer irritação ou desconforto cutâneo.
5. corticosteróides
Os corticosteróides são uma droga eficaz para controlar a inflamação e a dor nas articulações. Doses baixas de corticosteróides como a prednisona (menos de 10mg diários) são eficazes na redução da inflamação e dor articular. Os sintomas dos pacientes melhoram rapidamente poucos dias após o início da utilização de corticosteróides.
A dosagem de manhã cedo parece ser mais eficaz no alívio dos sintomas de AR do que a dosagem mais tardia. No entanto, na ausência de sinais e sintomas de inflamação, os corticosteróides não são recomendados para a gestão rotineira da dor RA.
À semelhança dos DMARD, os corticosteróides têm alguns efeitos aliviadores de doenças e demonstraram retardar o processo de destruição das articulações, reduzir a inflamação e aumentar a taxa de remissão. As interrupções na utilização resultam frequentemente em recaídas e mesmo na necessidade de utilização concomitante de DMARD.
O uso sistémico de corticosteróides está associado a muitos efeitos secundários, incluindo imunossupressão, hipertensão, dislipidemia, diabetes, osteoporose, síndrome de Cushing, hemorragia gastrointestinal, aumento de peso, retenção de fluidos, glaucoma e cataratas. Antes de administrar um corticosteróide, o médico deve primeiro tomar um historial médico e tratar qualquer uma destas condições antes de administrar o medicamento para reduzir o risco de efeitos secundários. A medicação actual do doente também deve ser avaliada, por exemplo, o tratamento concomitante com AINEs e corticosteróides aumenta o risco de eventos gastrointestinais.
Foi demonstrado que a terapia de iniciação ao PPI ajuda a prevenir úlceras pépticas relacionadas com esteróides (PUD) e hemorragia gastrointestinal, especialmente com uso concomitante de AINE ou antiplaquetários/anticoagulantes, um historial de PUD, hemorragia gastrointestinal ou idade avançada. .
Uma ingestão adequada de cálcio, exercícios que suportam o peso, evitar o fumo e o consumo excessivo de álcool podem reduzir o risco de complicações. Para reduzir os efeitos secundários, devemos dar a dose mais baixa possível e utilizar o ciclo mais curto possível e reduzir gradualmente a dosagem de corticosteróides durante os períodos de doença menos activa e de remissão. A dose inicial de corticosteróides é altamente variável.
Para tratamentos a longo prazo (mais de 3 meses), devem ser tomadas medidas preventivas para reduzir o risco de efeitos secundários a longo prazo. Os doentes devem receber diariamente 1000mg-1220mg de cálcio e 400IU-800IU de vitamina D. Os bisfosfonatos são importantes para a prevenção da osteoporose.
As injecções intra-articulares de corticosteróides estão indicadas para o tratamento de AR para ajudar a reduzir a sinovite nas articulações afectadas. As injecções articulares são eficazes, mas não são indicadas para as articulações que desenvolveram envolvimento na propagação da articulação e não devem ser dadas mais de uma vez na mesma articulação num período de 3 meses.
6. acetaminofeno
O acetaminofeno inibe as prostaglandinas, mas tem um fraco efeito anti-inflamatório. Embora o ACR considere os AINE mais eficazes do que o acetaminofeno, o acetaminofeno ainda é recomendado como tratamento de primeira linha (especialmente nos idosos) devido aos seus menos efeitos secundários.
Ao considerar iniciar a terapia com acetaminofeno em pacientes com AR, é importante estar ciente da falta de provas benéficas que a apoiem e dos riscos da terapia AINE. Em segundo lugar, o acetaminofeno pode ser utilizado como terapia de primeira linha para pacientes com gestão da dor e um elevado risco de efeitos secundários com AINE, tendo em conta as co-morbilidades, a idade ou a medicação actual.
Os pacientes devem ser informados sobre as condições de coexistência e avaliados quanto a potenciais factores complicadores, tais como disfunções hepáticas. Além disso, o acetaminofeno é seguro quando a dose se encontra na gama recomendada.
7. opiáceos
Os opiáceos funcionam bloqueando os receptores de dor no corpo, mas não têm efeito anti-inflamatório e são a base da farmacoterapia RA. Os opiáceos podem ser utilizados para o tratamento a longo prazo da dor, mas os efeitos secundários são uma preocupação. Numa análise Cochrane dos opiáceos no tratamento da dor da AR, o Whittle e os colegas encontraram poucas provas de benefício, mas também notaram um risco acrescido de eventos adversos. Os opiáceos são uma opção de tratamento alternativo quando há uma contra-indicação ou falha de tratamento, mas os pacientes devem ser avaliados para condições coexistentes e medicamentos concomitantes que possam estar associados a um risco acrescido de eventos adversos com uso de opiáceos. Também se recomenda que os pacientes sejam avaliados quanto a potenciais abusos.
As drogas mais fracas, como o tramadol, devem ser usadas como droga de partida e tituladas adequadamente. “Comece devagar, vá devagar” é usado como base para a iniciação e terapia opióide para reduzir o risco de efeitos secundários. Deve ser dada educação aos pacientes sobre os efeitos secundários das drogas, tais como sedação e obstipação. É proibido conduzir ou operar máquinas enquanto se toma opiáceos.
8. outros tratamentos complementares
Outros tratamentos adjuvantes podem ser considerados como tendo efeitos analgésicos, incluindo antidepressivos, anticonvulsivos, relaxantes musculares e tratamentos tópicos, mas há provas muito limitadas que apoiam estas abordagens ao tratamento de AR.
Os antidepressivos são utilizados como tratamento adjuvante em muitas condições de dor crónica para alívio da dor e para tratar a depressão subjacente. Entre os antidepressivos, o inibidor de recaptação de 5-hidroxitriptamina noradrenalina venlafaxina e a amitriptilina antidepressiva tricíclica demonstraram: ter um efeito analgésico parcial, além de ser utilizado no tratamento da depressão. Contudo, há poucas provas de inibidores selectivos de recaptação de 5-hidroxitriptamina (SSRIs).
Apesar do papel específico dos antidepressivos no tratamento da AR, um estudo retrospectivo encontrou: nenhuma evidência forte para apoiar o benefício dos IRSS no tratamento da dor em doentes de AR, enquanto que foram encontradas provas contraditórias para a utilização de ACR. O tratamento adjunto com antidepressivos em doentes com AR pode ser apropriado para aqueles com depressão. Os antidepressivos podem não reduzir directamente a dor, mas o tratamento de outras condições subjacentes pode melhorar o funcionamento.
Os anticonvulsivos, como a gabapentina, são utilizados no tratamento de muitas dores neuropáticas centrais, como a fibromialgia e a neuropatia. Embora se pense que sejam utilizados na gestão da dor crónica, poucos ensaios clínicos demonstraram a sua eficácia em analgesia para AR.