Conceito e classificação da radiologia intervencionista A radiologia intervencionista foi introduzida na China no início dos anos 80 e desenvolveu-se rapidamente numa nova disciplina marginal que integra a imagiologia médica e o tratamento clínico, envolvendo o diagnóstico e o tratamento de muitos sistemas como as doenças digestivas, respiratórias, ortopédicas, urológicas, neurológicas e cardiovasculares. Em particular, abre novas vias de tratamento para doenças que anteriormente eram consideradas incuráveis ou difíceis de tratar (vários cancros, doenças cardiovasculares), e é simples, segura, menos invasiva, com menos comorbilidades e resultados mais rápidos. É um método “não cirúrgico” de diagnóstico e tratamento de várias doenças através de punção percutânea e canulação sob a orientação de métodos de imagem, tais como infusão de drogas, embolização vascular ou dilatação e angioplastia. Devido às suas características únicas no tratamento de doenças que a medicina tradicional interna e externa não possui (minimamente invasiva, reprodutível, posicionamento preciso, alta eficácia e resultados rápidos, baixa taxa de complicações e fácil aplicação de múltiplas técnicas), estabeleceu rapidamente a sua importância no campo do diagnóstico e tratamento médico moderno. Em Novembro de 1996, o Comité Científico do Estado, o Ministério da Saúde e a Administração Estatal de Medicina realizaram conjuntamente o “Seminário sobre Questões Estratégicas de Medicina Intervencionista na China”, que listou oficialmente a Medicina Intervencionista como a terceira grande disciplina terapêutica a par da terapêutica médica e cirúrgica, e chamou-lhe Medicina Intervencionista. É previsível que com o contínuo desenvolvimento da medicina intervencionista, a disciplina se subdividirá em medicina neurointervencionista, medicina intervencionista cardíaca e medicina intervencionista gastrointestinal, tal como outras disciplinas clínicas, tais como medicina interna e cirurgia. O desenvolvimento e popularidade da radiologia intervencionista tem dado aos pacientes mais oportunidades de reabilitação e está a tornar-se o método preferido de tratamento eletivo, o que é motivo de grande preocupação e bem-vindo aos pacientes. I. O conceito básico de radiologia intervencionista A radiologia intervencionista baseia-se na imagiologia diagnóstica, sob a orientação de equipamento médico de diagnóstico por imagem, a utilização de agulhas de punção, cateteres e outro equipamento intervencionista, o tratamento de doenças ou a recolha de dados histológicos, bacteriológicos e fisiológicos, bioquímicos para diagnóstico. Em 1953, o Dr. Sven-Ivar Seldinger da Suécia foi pioneiro na utilização de agulhas de trocarte, fios-guia e cateteres para canulação percutânea da artéria femoral para angiografia, lançando as bases da radiologia intervencionista contemporânea. 1964, o radiologista americano Dotter desenvolveu a utilização de sistemas de cateteres coaxiais para angioplastia, com base nos quais foram introduzidos cateteres-balão e stents metálicos. O conceito de radiologia de diagnóstico intervencionista foi introduzido pela primeira vez por Margtlis em 1967 na revista AJR. 1973 viu a invenção do cateter balão de duplo lúmen para dilatação da artéria coronária por Gruntzig, e em 1976 Wallanee descreveu sistematicamente a radiologia intervencionista e formou um consenso. Em 1976, Wallanee descreveu sistematicamente a radiologia intervencionista e formou um consenso. Classificação da radiologia intervencionista (a) Classificação segundo o método da radiologia intervencionista: 1.Puncture/drainage: tais como cistos, hematomas, tratamento por punção de órgãos substanciais; bloqueio da destruição da condução nervosa para alívio da dor. 2. perfusão/embolização: por exemplo, tratamento de hemorragia de várias causas; tratamento de tumores de órgãos parenquimatosos; eliminação ou redução da função dos órgãos, por exemplo, embolização da artéria esplénica para hiperesplenismo. 3.Plasty: pode restaurar a morfologia dos órgãos luminais, p. ex. estenose arterial; criar novos canais, p. ex. TIPSS; eliminar canais anormais, p. ex. oclusão da fístula traqueo-esofágica. 4. outros: por exemplo, remoção de corpos estranhos intravasculares, litotripsia da vesícula biliar, etc. (ii) Classificação segundo as áreas terapêuticas: 1. radiologia intervencionista do sistema vascular (1) Lesões dos próprios vasos sanguíneos, usando angioplastia e perfusão para tratar estenose, malformações vasculares, fístulas arteriovenosas e hemorragias dos vasos rompidos. (2) Tratamento de doenças neoplásicas, usando embolização por perfusão. (3) Eliminação da função dos órgãos usando embolização arterial, por exemplo, embolia esplénica. (4) Angiografia e diagnóstico invasivo por imagem usando angiografia em combinação com outros dispositivos de imagem. 2) Radiologia intervencionista de sistemas não vasculares (1) Tratamento da estenose de várias causas usando angioplastia, por exemplo, estenose de esófago, estenose de vias aéreas. (2) Tratamento de quistos, abcessos, hematomas, derrames e icterícia obstrutiva e hidronefrose, usando punção e drenagem (3) Utilização de punção para recolher tecido para espécimes de patologia (4) Utilização de punção para tratar tumores ou dores por injecção de drogas ou aplicação de factores físicos ou químicos através de uma agulha de punção. A embolização arterial por transcatéter (TAE) é uma técnica básica importante em radiologia interventiva e pode ser definida como a injecção ou entrega de uma substância embólica num recipiente alvo através de um cateter sob fluoroscopia de televisão de raios X para a ocluir para o fim terapêutico pretendido. O mecanismo consiste em bloquear o recipiente alvo para causar necrose isquémica do tumor ou órgão alvo; bloquear ou perturbar leitos vasculares anormais, lúmenes e canais para normalizar a hemodinâmica; bloquear o recipiente para reduzir a pressão distal ou selar o recipiente rompido directamente do interior do recipiente para facilitar a hemostasia. As características farmacocinéticas da administração intra-arterial de cateteres explicam brevemente o princípio do aumento da concentração de fármacos nos órgãos-alvo: a farmacocinética é um modelo matemático para estudar a distribuição de fármacos no corpo e outras mudanças dinâmicas na lei, após a injecção intravenosa do fármaco pode ter distribuição fase I (fase de absorção), fase II (fase de equilíbrio) e fase III (fase de eliminação). A fase I da distribuição do fármaco in vivo após a injecção intravenosa é um período de tempo antes da distribuição do fármaco atingir o equilíbrio, quando a distribuição do fármaco é determinada pelo fluxo de sangue local, e a distribuição local do fármaco é mais quando o fornecimento de sangue ao órgão é grande. Quando o fármaco é injectado através da artéria do cateter, o fármaco entra primeiro no órgão alvo, e a sua fase de distribuição I é diferente da da administração intravenosa. A fase II da distribuição, também conhecida como fase de redistribuição rápida, ocorre minutos a horas após a injecção da droga e é influenciada pela solubilidade lipídica e ligação proteica da droga, para além da quantidade de sangue perfurado no órgão. A concentração máxima periférica do fármaco plasmático (CMAX) e a área sob a curva temporal de concentração do fármaco plasmático (AUC) são parâmetros importantes para os estudos farmacocinéticos, uma vez que valores elevados aumentam a probabilidade de efeitos secundários tóxicos e valores baixos afectam a eficácia. Durante a infusão de fármacos arteriais, a concentração máxima periférica do fármaco plasmático e a área sob a curva temporal da concentração do fármaco plasmático são inferiores às da infusão intravenosa devido ao metabolismo da primeira passagem (especialmente no fígado) e à extracção da primeira passagem dos órgãos-alvo, o que melhora a eficácia e reduz os efeitos secundários tóxicos do fármaco. Efeito de primeira passagem e fluxo laminar na infusão de fármacos arteriais e seu significado 1. Efeito de primeira passagem é um fenómeno em que os fármacos são extraídos e metabolizados quando passam pelo órgão alvo pela primeira vez, mas também inclui alguns outros efeitos. A maioria das drogas é metabolizada no fígado e o efeito de primeira passagem é evidente durante a perfusão intra-hepática de fármacos arteriais. O efeito de primeira passagem do fármaco durante a infusão arterial pode melhorar a eficácia e reduzir os efeitos secundários, e certos fármacos que são limitados no uso devido a efeitos secundários elevados durante a administração sistémica podem ser utilizados com segurança pela administração arterial. A gravidade específica do fármaco é geralmente menor do que a do sangue, por isso quando o fármaco entra nos vasos sanguíneos não se mistura com o sangue muito rapidamente, especialmente quando administrado na posição prona, o fármaco flui frequentemente na camada superior da coluna de sangue, dando prioridade à abertura dos vasos sanguíneos para o lado ventral do corpo ou para a parte ventral do órgão alvo. Por exemplo, quando administrado na artéria carótida, o fármaco pode entrar preferencialmente na artéria oftálmica, causando danos maculares, e depois de entrar na artéria intracraniana o fármaco é mais preferencialmente distribuído para a área de fornecimento de sangue da artéria cerebral anterior. Mecanismo e vantagens da infusão local do fármaco para trombose: A investigação e prática clínica provaram que a enzima fibrinolítica é uma hidrolase proteica formada por zymogen fibrinolítico sob a acção de activadores do fibrinogénio, tais como estreptoquinase e uroquinase, que pode causar a clivagem da fibrina insolúvel formando trombos em fragmentos solúveis de fibrina, causando a dissolução do coágulo. As vantagens dos agentes trombolíticos de infusão local: (1) A dose de agentes trombolíticos de infusão local é pequena, apenas 1/10 a l/4 da dose de agentes trombolíticos sistémicos. (2) A eficiência dos agentes trombolíticos de infusão local é de cerca de 79% a 90%, enquanto a eficiência dos agentes trombolíticos sistémicos é de cerca de 53%. (3) A reacção sistémica da trombólise de perfusão local é pequena, e há poucas complicações graves, tais como hemorragia. A angioplastia transluminal percutânea (ATP) é um método de dilatação ou recanalização de artérias ateroscleróticas ou outras causas de estenose vascular ou lesões oclusivas, utilizando uma técnica de cateter. Como a ATP difere da angioplastia cirúrgica, os termos “percutânea” e “transluminal” são utilizados antes da angioplastia para a distinguir. A ATP inclui a angioplastia de dilatação por balão, endovascular, angioplastia laser, aterectomia e angioplastia por ultra-sons. Mecanismo da angioplastia de balão A teoria da “lesão controlada” é actualmente aceite como o mecanismo de tratamento da angioplastia. Lágrimas restritas na íntima e nos meios da parede do vaso, hiperextensão do tecido dos meios e rasgamento da placa aterosclerótica são os principais mecanismos responsáveis pela expansão do lúmen. A angioplastia com balão, um tratamento mecânico para componentes da parede do vaso lesionados, é apenas parcialmente controlável, mas não é possível prever a extensão e natureza da lesão e, portanto, estimar o efeito da resposta de cura no grau de abertura do vaso após a lesão vascular. Mecanismos de vasodilatação por stents vasculares Quer se trate de stents auto-expansíveis ou de stents expansíveis por balão, a dilatação por balão continua a ser o principal meio de dilatação do lúmen de um vaso estenosado, seguido de suporte do vaso dilatado com um stent, de modo a que o lúmen se abra e o fluxo sanguíneo seja restaurado. Há duas características importantes do stent: não obstrução da abertura do vaso do ramo e não estimulação da formação da placa ateromatosa. Contudo, o stent é uma substância heterogénea para o vaso e estimula o vaso a causar hiperplasia reactiva, de modo a que a hipótese de reestenose permaneça elevada. Quando ocorre estenose da artéria renal, a pressão de perfusão renal diminui e o fluxo sanguíneo renal diminui, causando isquemia no tecido renal (especialmente no córtex renal), estimulando assim o órgão parietal glomerular a aumentar a quantidade de secreção de renina, que produz trabalhadores da angiotensina sob a acção de enzimas conversoras, e depois converte-se em angiotensina II com forte contracção muscular lisa pela acção de enzimas hidrolíticas, resultando num aumento da resistência periférica, levando a um aumento da pressão sanguínea. Ao mesmo tempo, a angiotensina II estimula o córtex adrenal para secretar mais aldosterona, causando retenção de sódio e água e aumentando o volume sanguíneo, o que aumenta ainda mais a pressão sanguínea.