Visão geral.
A Síndrome de Pós-colecistomia (PCS), também conhecida como sequela de pós-colecistectomia e Síndrome de RecurrentBiliaryTractSyndrome, é uma síndrome clínica relacionada com a patologia biliar que ocorre após a colecistectomia. Acredita-se geralmente que cerca de 25%-30% da ressecção da vesícula biliar pode ter sintomas transitórios que podem desaparecer rapidamente, enquanto cerca de 2%-8% pode necessitar de tratamento activo devido a sintomas persistentes.
Etiologia
O aparecimento da doença após a colecistectomia pode estar relacionado com os seguintes factores.
1, danos intra-operatórios nos canais biliares, devido a grande variação anatómica na vesícula biliar e nos canais biliares extra-hepáticos, ou inexperiência do operador, podem danificar os canais biliares extra-hepáticos intra-operatórios, causando estenose biliar pós-operatória, e algumas infecções secundárias à peribiliar pós-operatória, causando danos nos canais biliares ou colangite oclusiva.
As causas destas alterações patológicas após a cirurgia não são claras e podem estar relacionadas com a combinação de pedras comuns dos ductos biliares, especialmente pedras de bilirrubina em forma de lama, ou edema inflamatório crónico local.
3, anomalias pós-operatórias no metabolismo do sal biliar e disfunção do nervo vegetativo podem afectar a excreção da bílis, a tensão do esfíncter de Oddi e a pressão do ducto biliar comum, o que pode ter um papel na ocorrência desta doença.
Existem várias etiologias possíveis.
(1) Disfunção do esfíncter de Oddi. É responsável por cerca de 2 ou 4% dos problemas biliares pós-operatórios, e não há uma boa maneira de confirmar o diagnóstico desta doença.
(ii) Diagnóstico errado pré-operatório de doenças que não foram detectadas nem tratadas, tais como hérnia hiatal, função anormal do cólon, síndrome do intestino delgado de stress, úlcera péptica, etc., confiando em testes relevantes para confirmar o diagnóstico.
(iii) Muitos autores acreditam que existem factores psicossomáticos e que não é necessário qualquer tratamento. Patogénese I. Doenças biliares falhadas durante a colecistectomia, tais como pedras extra-hepáticas ou intra-hepáticas dos canais biliares, esfíncteres de estenose de Oddi, etc. Podem também ser causadas pela própria colecistectomia, tais como o longo canal biliar deixado para trás e a estenose traumática do canal biliar.
1. As pedras do ducto biliar são a causa mais comum da síndrome pós-cholecistectomia. Pode ser dividida em pedras residuais e pedras recorrentes, e a incidência é relatada na literatura como 5% a 75%, e pode mesmo atingir os 87 ou 8%.
(1) As pedras residuais que não são removidas intra-operatoriamente podem ser ainda mais divididas em.
(1) Pedras residuais evitáveis: Principalmente devido à falta de exploração intra-operatória cuidadosa ou técnica não especializada.
(2) Dificuldade em evitar as pedras residuais: as pedras da via biliar intra-hepática são encontradas durante a exploração intra-operatória e são difíceis de remover devido a dificuldades técnicas. Ou devido a condições críticas, não é permitida a exploração detalhada ou extracção de pedras.
(2) As pedras que foram removidas no momento da cirurgia para pedras recorrentes e que ocorrem de novo mais tarde são difíceis de determinar. Algumas pessoas acreditam que as que têm sintomas há mais de dois anos podem ser designadas como pedras recorrentes.
Mais de 95% ocorrem após colecistectomia, e a incidência situa-se geralmente entre 0,1% e 0,2%, ou seja, 1 caso de estenose de lesão da via biliar ocorrerá em cada 100-200 casos de colecistectomia. Após a lesão, ocorre extravasamento biliar e peritonite biliar, e mesmo que cicatrize, continuará a ser uma restrição fibrótica com drenagem biliar deficiente e colangite recorrente. A estenose, infecção e recorrência de pedras são mutuamente causais, formando um círculo vicioso.
3, o canal da vesícula biliar deixado demasiado tempo após a colecistectomia residual de mais de 1cm é residual demasiado longo. Na análise radiológica de um grupo de 132 pacientes com síndrome pós-choledochotomia, foram visualizados 20 casos de condutas císticas residuais, representando 15,2%. Isto deve-se à inexperiência do operador, cirurgia durante a inflamação aguda, anomalias anatómicas, ou aderências graves no pescoço da vesícula biliar que não podem ser facilmente separadas. Normalmente não causa sintomas, mas se houver pedras no ducto cístico, ou quando a extremidade inferior do ducto biliar está obstruída, a bílis drena mal, a pressão intraluminal aumenta, o ducto cístico residual dilata e torna-se secundário à infecção, formando uma pequena vesícula biliar com inflamação.
Os principais sintomas são dor abdominal, febre e, em alguns casos, icterícia. Outros sintomas incluem dispepsia, anorexia, distensão abdominal, náuseas e vómitos. Acredita-se geralmente que se o canal biliar comum não estiver dilatado, não há pedra, e o canal biliar comum não for cortado e explorado, é mais razoável cortar e ligar o canal a 0 ou 5 cm do canal biliar comum. Então, se a via biliar comum estiver dilatada e houver pedras, a via biliar comum deve ser rotineiramente explorada para pedras na abertura da vesícula biliar, e a via cística ligada deve estar o mais próximo possível da via biliar comum, e quanto mais curto for o ducto cístico residual, melhor.
4, a disfunção pós-operatória do ducto biliar é comum em mulheres jovens, e pode ser induzida por factores mentais ou disfunção endócrina. Manifesta-se como dor paroxística superior abdominal direita com distensão abdominal, sudação excessiva e ritmo cardíaco acelerado. Contudo, não há sinais de infecção e não há resultados positivos na radiografia ou ultra-som. Em Sugawa, 73% da síndrome pós-colecistectomia teve resultados positivos na CPRE e 27% não teve resultados positivos, principalmente devido a disfunção do canal biliar. A pressão do ducto biliar perde o seu efeito tampão após colecistectomia e é directamente influenciada pelo esfíncter. Bardley e Collins acreditam que após a colecistectomia, o nível de colecistecistoquinina sérica aumenta, o que pode causar a contracção do esfíncter de Oddi, e os sintomas podem aparecer quando a pressão do ducto biliar aumenta.
Alguns dos sintomas de pacientes com doença extra-biliar existiam antes da colecistectomia, mas as lesões da vesícula biliar mascaravam estes sintomas. Após a colecistectomia, os sintomas da doença da vesícula biliar desaparecem e os sintomas das doenças extra-biliares manifestam-se.
Sintomas
Com base na história médica (história de vesícula biliar, ducto biliar ou cirurgia gástrica e duodenal), a febre, a dor abdominal e a icterícia que ocorre após a cirurgia devem ser consideradas como possíveis pedras de ducto biliar pós-operatórias e estrangulamentos do ducto biliar; ultra-sons do modo B, TAC, endoscopia, colangiografia podem ser úteis para o diagnóstico; ERCP ou PTC e outros exames com penetração de agulha fina (FNPTC), se necessário, podem levar a um diagnóstico satisfatório. O teste de provocação de morfino-neostigmina pode ser feito para suspeita de esfincter de estenose ou disfunção de Oddi.
Há ainda alguns pacientes com causas desconhecidas e dificuldades de diagnóstico após os exames ERCP e FNPTC. Após colecistectomia, os sintomas aparecem várias semanas ou meses mais tarde, principalmente sob a forma de dor e desconforto no abdómen superior ou quadrante direito da caixa torácica, frequentemente dor e pressão vaga ou pura, cuja natureza é diferente da das cólicas biliares pré-operatórias. Os sintomas estão relacionados com a alimentação, especialmente alimentos gordurosos. Em casos graves, a infecção pode alastrar para cima a partir do tracto biliar e levar a arrepios e febre alta e icterícia.
Exame
1.Biochemical O exame da contagem de glóbulos brancos, amilase do sangue e da urina, função hepática, glutationa aminotransferase, γ-glutamil transpeptidase, etc. é útil para o diagnóstico de obstrução biliar.
2.Intrahepatic os canais biliares são mal visualizados pela colangiografia intravenosa, e os canais biliares extra-hepáticos não são claros, e são muito afectados pela função hepática, pelo que o valor de diagnóstico não é grande.
A ecografia tipo 3.B pode detectar dilatação dos canais biliares, cálculos biliares, tumores biliares, pancreatite e assim por diante. É simples e rápido e tem algum valor de diagnóstico, mas tem limitações e não pode mostrar o quadro completo do sistema biliar e todos os sintomas.
4.Upper A imagem do tracto gastrointestinal é útil para diagnosticar hérnia hiatal esofágica, doença ulcerosa, divertículo duodenal, etc.
5.Hepatobiliary O TAC é útil para diagnosticar tumor hepático, dilatação intra e extra-hepática do canal biliar, doença de cálculos biliares, pancreatite crónica, etc.
6.Isotope 99mTc-HDA hepatobiliar para observar a dilatação intra e extra-hepática dos canais biliares, doença biliar e lesões hepáticas, função da vesícula biliar, etc. O método é simples, não prejudicial e adequado para doentes com icterícia.
7.Endoscopy inclui esofagoscopia, gastroscopia, duodenoscopia, etc.
A CPRE tem um valor diagnóstico definitivo para a síndrome pós-cholecistectomia. Hu Jiayou et al. relataram 181 casos de CPRE, diagnóstico de descoberta e experiência da síndrome pós-cholecistectomia. As doenças encontradas foram as seguintes: 169 casos (93,4%) em que a causa pôde ser determinada, incluindo 159 casos (87,8%) de pedras biliares, 73 casos (40,3%) de estrangulamentos biliares, 106 casos (58,6%) de dilatação biliar, e 90 casos (49,7%) de colangite crónica recorrente. A taxa de sucesso diagnóstico da CPRE é de 83,3%, o que pode mostrar directa e precisamente o sistema biliar e o quadro completo da lesão, a morfologia, tamanho, localização e número de lesões. 8, PTC este método de imagem directa biliar é adequado para a identificação de icterícia mais grave e a localização de lesões da via biliar. 9.Morphine – teste de excitação neostigmina.
O método é: dar ao doente uma injecção intramuscular de morfina 10mg, neostigmina 1mg, respectivamente, antes da injecção, 1 hora, 2 horas e 4 horas após a injecção de sangue para medir a amilase sérica e o lipoma. A dor epigástrica e as enzimas séricas mais de 3 vezes o valor normal após a injecção foram consideradas positivas.
Tratamento.
O tratamento da PCS tem como objectivo eliminar a causa, limpar a drenagem do canal biliar e controlar a infecção. O puro “tratamento sintomático” muitas vezes não produz bons resultados. Por conseguinte, antes do tratamento, a causa da doença deve ser investigada mais detalhadamente e deve ser feito um diagnóstico claro. Os métodos de tratamento incluem tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos.
I. Tratamentos não cirúrgicos
1.Indications ①Bile diâmetro da pedra da conduta <1cm, a extremidade inferior da conduta biliar e sem estenose.
②Biliary infecção do tracto sem obstrução óbvia do ducto biliar.
③Acute ou colecistite crónica, pancreatite.
④Biliary ascariose. ⑤ disfunção do tracto biliar.
(6) Doenças extra-biliares tais como hérnia hiatal esofágica, úlcera péptica, pancreatite crónica, etc.
2.Treatment métodos
①General terapia: incluindo terapia de dieta, infusão de fluidos, correcção de água, desequilíbrio electrolítico e ácido-base.
②Chinese medicina herbal: A medicina chinesa e o tratamento dialéctico à base de ervas têm um bom efeito na vesícula biliar, pedras do canal biliar, infecção do tracto biliar, pancreatite, ascaríase biliar e outras doenças. Para dismenorreia, palidez, pulso severo, e estagnação do qi fígado, adiciona-se Chai Hu Shu Liver San; para dismenorreia, arrepios e febre, boca amarga e garganta seca, icterícia, língua vermelha com pelo amarelo e pulso escorregadio, que é humidade interna e calor, usa-se Da Chai Hu Tang combinado com Yin Chen Artemisia Tang; para dismenorreia, febre alta, boca seca, icterícia, pelagem amarela e pulso estrito, que é incandescente com fogo e veneno, utiliza-se Huang Lian Desintoxicação Tang com Yin Chen Artemisia Tang. Além disso, se for acompanhado de pancreatite, o tratamento principal é Qing Pancreas Tang (Chai Hu, Mu Xiang, Yuan Hu, Bai Shao, Scutellaria, Rhubarb, Mannite, etc.); se for acompanhado de vermes redondos, pode ser tratado com Wu Mei Tang.
③Direct picar: para alívio da dor e regulação da função do tracto biliar.
④Other: antibióticos, agentes antiespasmódicos e analgésicos, antiácidos, bloqueadores de H2, etc.
Segundo, tratamento cirúrgico
1.Indications
①Recurrent pedras de grandes canais biliares, pedras de canais biliares intra-hepáticos, pedras de intussuscepção jugular, estenose de canais biliares combinada com pedras de canais biliares.
②Recurrent infecção do tracto biliar com estrangulamento do ducto biliar, colangite obstrutiva purulenta.
③Oddi estenose do esfíncter, pancreatite crónica com abdómen jugular ou obstrução do ducto pancreático.
(iv) Restos excessivamente longos do canal biliar, formando uma pequena vesícula biliar com inflamação.
⑤ Doenças extra-biliares que são difíceis de curar com medicamentos, tais como hérnia hiatal esofágica, doença ulcerosa, etc.
2.Surgical Os métodos são decididos de acordo com as lesões.
① Aqueles que têm vesícula biliar ou canal vesical deixado demasiado tempo devem ser submetidos a colecistectomia ou colecistectomia.
②Choledochal as pedras dos ductos devem ser exploradas por incisão de ducto biliar comum para remover pedras e várias anastomoses biliares-intestinais ou esfincterotomia e litotomia transendoscópica.
③Sphincter de estenose de Oddi pode ser realizada por esfincterotomia.
(iv) Para a estenose do canal biliar, a coledocoplastia e reparação ou reconstrução do tracto digestivo biliar é viável. Tais como anastomose duodenal comum do ducto biliar, jejunostomia do ducto biliar Roux-y anastomose, cirurgia Longmire, etc. ⑤ As doenças extra-biliares com sintomas graves, tais como hérnia hiatal esofágica e úlcera, também devem ser tratadas com medicação ou cirurgia apropriada.