Nos últimos anos, a incidência de alterações malignas em feridas crónicas difíceis de sarar em pacientes externos tem vindo a aumentar de ano para ano, provavelmente devido a tratamento precoce inadequado, atraso e negligência. As feridas crónicas refractárias referem-se geralmente a feridas que não cicatrizam através do processo normal de cicatrização de feridas devido a vários factores intrínsecos ou externos e entram num estado de resposta inflamatória patológica, resultando numa ferida de longa duração que não cicatriza. As feridas crónicas difíceis de sarar são um desafio terapêutico de longa data na cirurgia, resultando numa elevada taxa de incapacidade. As lesões clínicas comuns incluem queimaduras residuais, ulceração recorrente de cicatrizes instáveis, quelóides, úlceras de decúbito, úlceras varicosas, pé diabético, etc. O processo normal de cicatrização de feridas pode ser amplamente dividido em três fases: a fase de resposta inflamatória local, a fase de proliferação e diferenciação celular e a fase de remodelação de tecidos. O mecanismo fisiopatológico pelo qual ocorre a cicatrização de feridas é um processo dinâmico, sequencial e complexo: hemorragia, inflamação, granulação e plasticidade dos tecidos. No entanto, este processo ordenado é perturbado por vários factores sistémicos ou locais, levando ao desenvolvimento de feridas crónicas difíceis de cicatrizar. Os factores que contribuem para a dificuldade de cicatrização de feridas são resumidos da seguinte forma: desnutrição, má perfusão dos tecidos e lesão de isquemia-reperfusão, colonização bacteriana, infecção e retenção de tecido necrótico, diabetes, senescência celular. Sob a influência destes factores, a capacidade de reparação de feridas é enfraquecida a favor do factor lesão, o que acaba por levar à formação de feridas difíceis de cicatrizar. Queimaduras residuais, ulceração recorrente de cicatrizes instáveis e quelóides são todos processos de irritação crónica, e a sua malignidade também passa pela fase ulcerativa crónica de ulceração recorrente e de longa duração das feridas. A estimulação crónica é de grande importância na ocorrência de alterações cancerosas em feridas de longa duração e cicatrizes instáveis. Por conseguinte, os pacientes devem evitar a estimulação mecânica, química e térmica da área afectada, de preferência usar produtos de algodão para vestuário próximo, tentar evitar puxar, esfregar, ulcerar e infectar repetidamente, etc. O cancro da cicatriz de queimadura é importante na prevenção. Para queimaduras de mais de dois graus de profundidade, a lascagem precoce, o corte de crostas e o enxerto de pele devem ser efectuados de modo a que o trauma possa cicatrizar de forma estável o mais cedo possível. Se a cicatriz for instável e formar uma úlcera crónica e recorrente que não cicatriza com o tempo, deve ser realizada uma cirurgia precoce. Além disso, devem ser evitados estímulos médicos tais como radioterapia ou produtos químicos nocivos na área da cicatriz de queimadura para evitar o desencadeamento do cancro da cicatriz de queimadura. Para o tratamento do cancro da cicatriz de queimadura, a radioterapia e a quimioterapia são menos eficazes e o tratamento cirúrgico (excisão radical prolongada) é o principal tratamento. Os doentes diabéticos são frequentemente associados à angiogénese de trauma retardado, neuropatia e infecção, que os predispõem à formação de feridas difíceis de sarar. Os mecanismos possíveis incluem níveis desregulados de NO e níveis diminuídos de vários factores de crescimento que estimulam a angiogénese, tais como o factor de crescimento endotelial vascular (VEGF), o factor de crescimento nervoso (NGF) e o factor de crescimento fibroblasto básico (bFGF). O aumento do teor de açúcar, a acumulação de intermediários metabólicos reactivos e o aumento de radicais oxigenados reactivos nos tecidos locais da pele diabética são as alterações patológicas mais reconhecidas, enquanto que as alterações na proliferação celular e apoptose devidas a perturbações metabólicas estão envolvidas no desenvolvimento e progressão da nefropatia diabética, neuropatia, retinopatia e feridas difíceis de sarar. Controlo da glucose no sangue, melhoria do ambiente de crescimento dos tecidos, e tratamento cirúrgico, se necessário. Úlceras de decúbito e feridas de pressão são o resultado da compressão local a longo prazo dos tecidos, degeneração e necrose dos tecidos, senescência celular, traumatismo de longa duração, formação do tracto sinusal, exposição contínua dos tecidos ao exsudado crónico de ferida refractária, e necrose secundária dos tecidos circundantes. Tem sido documentado que os fibroblastos em vários tipos de feridas refractárias, incluindo úlceras de decúbito e varizes venosas, exibem características senescentes. As células senescentes não só respondem mal aos estímulos normais de cicatrização de feridas, mas também ocupam um espaço limitado da ferida, resultando em feridas não cicatrizantes ou mesmo malignas. A carga bacteriana, infecção e retenção de tecido necrótico são mutuamente dependentes. O exsudado traumático e o tecido necrótico não actuam apenas como um bom meio de cultura para as bactérias, formando uma barreira para que estas escapem à resposta imunitária do hospedeiro e aumentando as hipóteses de infecção. Também liberta lisozima e toxinas bacterianas que atacam o tecido normal adjacente à ferida e impedem o movimento e a reepitelização das células envolvidas na reparação da ferida. Além disso, o desbridamento incompleto e as mudanças de penso e a formação de crosta seca na ferida atrasam a cicatrização. Tanto a carga bacteriana como a infecção podem aumentar as toxinas inflamatórias e as hidrolases proteicas, prolongando a resposta inflamatória e aumentando o tecido necrótico. É importante notar que a carga bacteriana e a infecção são diferentes. A carga bacteriana refere-se à proliferação de bactérias em número suficiente para prejudicar a reparação de feridas, e não conduz necessariamente à infecção. A infecção coloca o corpo num estado hipermetabólico e sépsis, o que tornará a cicatrização da ferida mais difícil. A chave para prevenir o desenvolvimento da malignidade em feridas cronicamente difíceis é repará-las o mais rapidamente possível. As técnicas tradicionais de tratamento de feridas incluem o desbridamento, troca de curativos, sarna, descompressão da ferida e tratamento da lesão subjacente. Como a formação de feridas difíceis de cicatrizar é frequentemente multifactorial, é desejável utilizar uma combinação de tratamentos específicos a fim de melhorar os resultados. Nos últimos anos, o nível de tratamento de feridas crónicas refractárias aumentou gradualmente com o avanço da investigação básica, incluindo o estudo do papel e interacção de várias citocinas e seus receptores, e a aplicação e amadurecimento de várias novas medidas terapêuticas. Em particular, a utilização de substitutos de pele, cirurgia de retalho livre ou com ponta, factores de crescimento, e técnicas de tratamento de pressão negativa para feridas têm sido aplicados. Com uma melhor compreensão dos mecanismos de feridas difíceis de sarar e do processo de cicatrização de feridas, bem como da aplicação e amadurecimento de técnicas eficazes de aplicação de factores de crescimento, novos materiais médicos e novas técnicas de tratamento de feridas, tais como o tratamento de feridas com pressão negativa, espera-se que o tratamento direccionado se torne uma realidade.