A doença da disfunção do pavimento pélvico refere-se à disfunção dos tecidos e órgãos do pavimento pélvico, nas mulheres, inclui principalmente o prolapso uterino, a protuberância da parede vaginal anterior e posterior, o colo da bexiga e a deslocação para baixo da uretra para a incontinência urinária de esforço, o prolapso rectal, etc. As causas da doença são principalmente de dois tipos, uma refere-se ao defeito dos seus próprios tecidos e estruturas e a outra refere-se às lesões (traumatismos de nascimento e lesões traumáticas), e os tratamentos são utilizados principalmente para a reconstrução estrutural ou as estratégias correctivas, e a atual aplicação laparoscópica neste campo já obteve bons resultados clínicos, e vários novos métodos cirúrgicos são introduzidos a seguir. A aplicação da laparoscopia neste campo alcançou bons resultados clínicos, o seguinte introduz vários novos métodos cirúrgicos. 1, o prolapso uterino da cirurgia laparoscópica prolapso uterino de muitos métodos cirúrgicos, atualmente pode ser concluído sob os métodos cirúrgicos laparoscópicos e melhores incluem, útero e vagina fixação da cápsula sacral, dobragem e encurtamento do ligamento uterossacral, útero e fixação do ligamento sacroespinhoso da cúpula vaginal. 1.1 Indicações e contra-indicações O prolapso uterino, combinado com o abaulamento da parede vaginal anterior e posterior por tratamento conservador, é ineficaz e afecta seriamente a qualidade de vida da doente, sendo necessário tratamento cirúrgico. As pessoas com doença pulmonar grave e tosse crónica, obstipação crónica e trabalho manual pesado não são adequadas para tratamento cirúrgico. As pessoas com contra-indicações para a laparoscopia não devem ser submetidas a cirurgia laparoscópica. 1.2 Cérvix uterino e fixação da cápsula sacral da malha vaginal (1) Separação do espaço retroperitoneal: em primeiro lugar, separe o espaço vesicovaginal ou o espaço vesico-uterino, que é delimitado pelos pilares da bexiga, e ambos os pilares da bexiga convergem na base da bexiga e estão localizados no mesmo nível do ureter, que são incisos e separados um do outro na linha média medial dos pilares da bexiga. Para separar o espaço retovaginal, o peritoneu lateral é primeiro aberto e os ureteres são localizados e depois afastados dos ligamentos sacrais. Identificar a junção dos ligamentos sacrais bilaterais localizados no recesso reto-uterino, levantar o peritoneu, cortar o peritoneu do recesso reto-uterino e separar o espaço retovaginal. A área de separação deve estender-se para a frente e para baixo até cerca de 2 cm acima da união perineal. O ligamento largo é perfurado, o útero é levantado e empurrado para o outro lado, e o lobo posterior do ligamento largo é aberto para conectar os lobos anterior e posterior do ligamento largo para colocar a malha de reparo. (2) Exposição do promontório sacral: A melhor maneira de expor o promontório sacral é afastar cuidadosamente o cólon sigmoide e depois adotar a posição de cabeça para baixo e quadril alto e, para melhorar o campo de visão, o cólon sigmoide pode ser fixado na parede abdominal anterior. O ureter direito e a veia ilíaca comum são identificados, e o ureter é libertado e exposto por incisão vertical do peritoneu posterior a partir do promontório sacral. Continue a separar o peritônio posterior para lombar 5 ou acima do sacro 1, separe o ligamento anterior das vértebras e afaste a artéria e a veia sacral mediana dentro dela. (3) Colocação da tela de reparo: A tela de Mersilene é usada porque é forte e tem melhor extensão longitudinal do que transversal e não permanece fixa, o que facilita a operação laparoscópica. Se o útero tiver sido ressecado, a malha é colocada em primeiro lugar na zona posterior e o espaço entre a malha e a vagina é fechado, cosendo a malha à vagina com fios de nylon; a parede anterior da vagina é então coberta e suturada à parede anterior da vagina. Se o útero não for removido, a malha é colocada atrás da vagina e fixada à parte vaginal do útero e aos ligamentos principais com suturas de nylon não absorvíveis de tamanho 0. (4) Plicatura reto-uterina: o objetivo é elevar e reposicionar o reto e puxar a vagina para trás. Envolve o encerramento do fórnix posterior e do sulco reto-uterino com 2 pontos de sutura. O ligamento uterosacral é fechado posteriormente. O ureter é identificado primeiro e o ligamento principal é fechado. Finalmente, a malha é suturada à vagina e o lado contralateral é tratado da mesma forma. (5) Fixação da malha de reparação: desdobrar a malha de reparação no espaço vesicovaginal. Se o útero não tiver sido removido, as duas asas da rede são passadas através do orifício efectuado no lobo posterior do ligamento largo. Um nó largo é dado atrás do istmo, onde não há peritônio no momento da separação do espaço retovaginal, e a malha é fixada na parede vaginal anterior com fio de náilon 2/0 e amarrada. (6) Fixação da capa sacral: Fixe a malha anterior e posterior ao ligamento anterior da capa sacral e ao periósteo da capa sacral, e entre apenas na camada fibrosa da membrana do tendão para evitar a plagiocefalia vertebral e a perfuração da coluna vertebral. As suturas são controladas para garantir a sua segurança. Peritonealização pélvica: a incisão é feita na frente da separação vesico-uterina e na parte de trás da separação retovaginal, e no meio da incisão, desde o promontório sacral até à linha média da fossa reto-uterina. Utiliza-se fio de nylon 2/0 e agulha curva para fechar a incisão com 2-3 pontos, e a sutura é atada com um nó, ou pode ser utilizado um agrafo de aço. (7) Peritonização do peritoneu posterior: após a sutura do promontório sacral, a tela de polipropileno é colocada no espaço pararrectal direito atrás do peritoneu e o peritoneu posterior é fechado. 1.3 Dobragem e encurtamento do ligamento uterosacral (1) Separação do peritoneu lateral: primeiro identificar o curso e a posição do ureter, abrir o peritoneu lateral, libertar e afastar o ureter, de modo a não ferir o ureter ao suturar o ligamento sacral. (2) Dobramento e encurtamento dos ligamentos uterossacrais: foram realizadas suturas dobradas em forma de U ao longo dos ligamentos uterossacrais de ambos os lados, do septo retovaginal e da parede vaginal para encurtar os ligamentos uterossacrais e, em seguida, foram feitas suturas contínuas na parte superior da vagina e na junção dos ligamentos sacrais bilateralmente, e foram feitas suturas para fixá-las à fáscia vaginal, de modo a fortalecer o pericérvix em ambos os lados do anel fascial e a porção posterior do pericérvix. (3) Fixação do ligamento uterossacro: o ligamento uterossacro dobrado foi suturado ao nível do colo do útero com sutura de nylon n.º 0 não absorvível, fixado em ambos os lados, e depois atado com um nó após a sutura ter terminado. (4) Fechamento da fossa uterorretal: Os ligamentos uterossacros foram fechados por suturas intermitentes com fio de nylon nº 0 em ambos os lados para fechar a fossa uterorretal. Se o ureter estiver torcido após a sutura do ligamento uterossacral, abrir o lado pélvico do peritoneu pélvico no lado interno do ligamento sacral, libertar e afastar o ureter e fazê-lo deslocar-se naturalmente. 1.4 Fixação dos ligamentos sacro-espinhosos da cúpula cervical e vaginal (1) Separação das lacunas: à semelhança da fixação sacro-espinhosa vaginal, as lacunas cervical e paravaginal são separadas primeiro para expor os tecidos fasciais acima da coluna ciática. O espaço retovaginal é então separado através da abertura do peritoneu lateral, identificando o ureter e afastando-o do ligamento uterossacro para evitar lesões. Identifique a junção dos ligamentos sacrais bilaterais localizados no recesso reto-uterino, levante o peritônio, corte o peritônio do recesso reto-uterino e separe o hiato reto-vaginal. (2) Separação do espaço periretal: no lado medial do ligamento uterossacral, estenda a incisão peritoneal do recesso retovaginal até a face anterior do segundo e terceiro ossos sacrais, separe e afaste o reto e exponha os ligamentos sacroespinhosos bilaterais, os músculos caudais e a coluna ciática. (3) Suturar a parede posterior da parte cérvico-vaginal ou a parede vaginal posterior de ambos os lados, respetivamente, passar a linha de sutura através do músculo coccígeo e do ligamento sacro-espinhoso a 2-3 cm do lado medial da coluna ciática, a linha de sutura do ligamento sacro-espinhoso de cada lado não deve ser superior a 2 pontos e, em seguida, dar um nó para fixar a parede vaginal posterior ou a parte cérvico-vaginal ao ligamento sacro-espinhoso. 1.5 Precauções e complicações comuns (1) hemorragia traumática e lesões vasculares: incluindo hemorragia traumática ao separar as lacunas, lesão do plexo venoso pré-sacral ao suturar o ligamento sacro-espinhoso e lesão da artéria uterina ao perfurar o ligamento largo, a hemorragia traumática e a lesão da artéria uterina podem ser hemostáticas usando coagulação bipolar e a sutura pode ser usada para parar o sangramento, se necessário. Quanto à lesão da veia pré-sacral, depende do tamanho da laceração, se for uma pequena laceração, apenas a compressão ou a eletrocoagulação bipolar podem ser usadas para parar a hemorragia, se for uma pequena laceração, podemos tentar fechá-la laparoscopicamente, se for difícil fechar a laceração ou se a laceração for grande, podemos usar cirurgia aberta para realizar a sutura vascular ou anastomose. (2) Lesão ureteral: Se houver lesão ureteral, pode ser efectuada uma anastomose entre o ureter e o ureter ou entre o ureter e a bexiga, e pode ser colocado um stent ureteral após a cirurgia para evitar a estenose ureteral. O stent é geralmente removido cerca de 3 meses após a operação. (3) Obstrução intestinal: O intestino delgado entra no recesso retal devido ao fechamento incompleto do recesso retal, formando uma hérnia interna do intestino delgado e uma obstrução intestinal. A hérnia interna ligeira pode ser aliviada automaticamente por tratamento conservador, mas em casos graves, pode ocorrer necrose intestinal e é necessário tratamento cirúrgico. Por conseguinte, o encerramento da depressão retovaginal deve ser minucioso, não deixando qualquer lacuna para evitar a ocorrência de hérnia intestinal. 1.6 Avaliação cirúrgica O prolapso do trato genital é uma doença ginecológica comum, e mais de 30 métodos cirúrgicos são atualmente utilizados para tratar este tipo de doença, o que é suficiente para ilustrar a intratabilidade deste tipo de doença. A laparoscopia proporciona apenas um novo meio de cirurgia transabdominal, que permite uma melhor visão aquando da separação das lacunas anterior e posterior. Este novo tipo de procedimento combina a fixação vaginal ou cervical tradicional com a nova via cirúrgica, obtendo resultados minimamente invasivos, com uma separação precisa dos tecidos e uma recuperação rápida, o que tem boas perspectivas de aplicação clínica. No entanto, devido à dificuldade da operação cirúrgica laparoscópica, que limita sua aplicação clínica, é necessário fortalecer o treinamento da técnica de sutura cirúrgica laparoscópica para que mais laparoscopistas ginecológicos possam dominar a técnica e servir na clínica. 2, tratamento cirúrgico laparoscópico da incontinência urinária de esforço A cirurgia da incontinência urinária de esforço é também uma variedade de métodos cirúrgicos, mas o objetivo da cirurgia é principalmente corrigir a uretra da falta de apoio para aliviar os sintomas da incontinência urinária. A cirurgia laparoscópica com suspensão do colo da bexiga e da uretra média é a mais utilizada, e os resultados são bons. 2.1 Indicações e contra-indicações. A incontinência de tensão de grau II ou superior pode ser tratada com cirurgia se o tratamento conservador for ineficaz ou recorrente. As pessoas com contra-indicações para a cirurgia laparoscópica não são adequadas para a cirurgia laparoscópica. 2.2 Suspensão do colo vesical de Burch (1) Separação do espaço de Retzius atrás do osso púbico: existem duas vias, ou seja, a via transabdominal e a via extraperitoneal. Via transabdominal: incisão peritoneal de um lado da artéria umbilical para o outro lado da artéria umbilical, liberta totalmente o espaço intersticial anterior da bexiga, a bexiga deve ser preenchida para a bexiga revelando dificuldades. A bexiga deve ser enchida nos doentes que têm dificuldade em visualizá-la. Em seguida, a fáscia púbica retropúbica deve ser continuada para baixo e o espaço de Retzius deve ser aberto, expondo o osso púbico e os ligamentos de Cooper bilaterais e, em seguida, o colo da bexiga deve ser alcançado. A bexiga é empurrada para trás medialmente com uma pinça de separação, enquanto o tecido da parede vaginal é agarrado com uma pinça de preensão no lado oposto para separar completamente a bexiga da vagina e expor a parede vaginal anterior. Via extraperitoneal: No ponto médio entre o umbigo e o umbigo, foi feita uma incisão horizontal de 2 cm de comprimento para separar sem rodeios o espaço de Retzius sob o músculo reto abdominal em ambos os lados do ligamento de Cooper, o que poderia ser feito inserindo um balão de 1.000 a 1.500 ml no espaço ou separando os dedos sem rodeios. É então inserido um trocarte de 5 mm de cada lado e um conjunto de trocartes é colocado no osso púbico para retração. O músculo reto abdominal foi suturado em torno do trocarte de 10 mm e depois inflado com ar de baixa pressão (8-12 mmHg) no espaço de Retzius. (2) Sutura: Em primeiro lugar, suture o ligamento de Cooper, tente passar por toda a camada do ligamento de Cooper para aumentar sua resistência à tensão e saia da agulha na direção de seu eixo longitudinal, não force a agulha para evitar quebrar a agulha. Inserir o dedo médio ou indicador da mão esquerda na vagina para expor a ligação uretrocistica e a ponta da agulha da parede vaginal anterior que será suturada, utilizar o dedo como guia para inserir a agulha e evitar que a bexiga perfure o tecido da parede vaginal anterior, mas evitar penetrar em toda a camada. Apertar a sutura depois de a agulha ser descarregada e dar o nó de modo a que a ligação uretrocistica não forme um ângulo agudo. A primeira sutura deve ser feita junto à conexão uretrocistica, e depois a segunda e terceira suturas de suspensão devem ser fechadas sequencialmente, com um intervalo de cerca de 1cm entre cada sutura. Se houver sangramento na superfície da ferida, a eletrocoagulação bipolar pode ser usada para parar o sangramento, se necessário, suturar a hemostasia, enxaguar a superfície da ferida, verificar cuidadosamente a inatividade do sangramento, ou seja, sutura peritoneal intermitente com suturas absorvíveis. 2.3 Suspensão da funda uretral média (1) Preparação da funda: existem dois tipos de materiais, ou seja, tecidos autólogos e materiais sintéticos, materiais sintéticos devido a infeção, erosão e grandes probabilidades de serem rejeitados pelo organismo, pelo que a maioria deles é feita dos seus próprios tecidos (enxertos autólogos) ou materiais feitos de tecidos alogénicos após tratamento de desnaturação (enxertos alogénicos). O corte do tecido da banda fascial autóloga ou alogénica: o tendão forte na superfície do músculo reto abdominal ou do músculo quadricípete da coxa é cortado, com cerca de 10 cm de comprimento e 1 cm de largura, e o tecido da membrana do tendão é retirado e depois enfaixado localmente com gaze para parar a hemorragia, e não há desconforto óbvio após a cirurgia devido ao pequeno tamanho da incisão. Se o corpo do doente for fraco ou velho, utilizar tecido alogénico como funda, o efeito é o mesmo que o do tecido autólogo. Preparação de materiais sintéticos: Geralmente, é utilizada malha de polipropileno ou malha de nylon, cortada em tiras. (2) Colocação do sling: O sling é colocado no espaço retropúbico através do orifício da bainha de punção do laparoscópio, e o espaço retropúbico é liberado e completamente hemostático através do laparoscópio de antemão, de modo a separar a bexiga e o ureter, bem como a junção do ureter e da bexiga. Neste ponto, na parede anterior da posição do colo da bexiga da vagina, com uma incisão longitudinal de bisturi da mucosa vaginal e da parte submucosa da camada muscular, com a pinça vascular pontiaguda desta incisão ao longo da mucosa vaginal inserida, no lado do colo da bexiga no espaço retro-púbico, a pinça vascular para agarrar a funda na extremidade da funda, apertando e puxando a vagina; neste momento, a pinça vascular prendendo a funda do outro lado da mucosa da vagina no espaço tecidual da parede vaginal no lado do colo da bexiga. no espaço retropúbico. (3) Sutura do sling: Use o fio de nylon nº 0 com agulha para suturar as duas extremidades do sling ao ligamento de Cooper bilateralmente, a tensão do sling não deve ser muito grande após a sutura, ou seja, a uretra não deve formar um ângulo agudo. (4) Fechar o peritoneu posterior e a mucosa vaginal e suturar intermitentemente o peritoneu com suturas absorvíveis. Em seguida, fechar a incisão vaginal com sutura absorvível. 2.4 Precauções e complicações comuns (1) hemorragia e lesão vascular: ao abrir o peritônio posterior, deve-se prestar atenção para evitar sangramento por lesão das artérias sob a parede abdominal e, em caso afirmativo, a eletrocoagulação bipolar pode ser usada para parar o sangramento; se o sangramento for causado ao costurar o ligamento de Cooper ou a parede vaginal, a eletrocoagulação bipolar deve ser usada imediatamente para parar o sangramento, de modo a evitar que a relação anatômica não seja clara, resultando em lesões na bexiga ou na uretra; às vezes, a hemorragia é frequentemente necessária para ser intermediária na cirurgia abdominal e, portanto, na Portanto, ao separar o hiato púbico posterior, não deve ser muito próximo do osso púbico, para não ferir a veia obturadora. (2) Perfuração da bexiga ou penetração da agulha de sutura: em primeiro lugar, ocorre ao incisar o peritônio posterior, devido ao reconhecimento pouco claro da borda da bexiga, é fácil cortar a bexiga; em segundo lugar, é fácil ocorrer ao separar o espaço de Retzius e a agulha de sutura passa pela parede vaginal, por isso, pode ser preenchido com solução de azul de metileno na bexiga em primeiro lugar, e se houver alguma lesão, pode ser reparado imediatamente sob a laparoscopia. Um cateter urinário é deixado no local por mais de 7 dias após a cirurgia. (3) A lesão uretral também ocorre de tempos em tempos, como lesão penetrante, a remoção de pontos pode ser, como lesão transversal, é necessário abrir a anastomose uretral, o tubo uretral deve ser adequadamente prolongado após a operação até que a anastomose uretral esteja completamente curada, caso contrário, é fácil ocorrer estenose uretral. (4) obstrução uretral: devido a pendurar o ângulo do colo da bexiga é muito grande, pode parecer difícil de urinar, ou obstrução uretral, alguns com a posição. Se ocorrer obstrução uretral, é necessário primeiro um tratamento conservador, incluindo dilatação uretral, alteração da posição da micção e medicação para relaxar o colo da bexiga, etc. Se não for eficaz, as suturas têm de ser removidas e ressuspensas até a obstrução ser corrigida. 2.5 Avaliação da eficácia do tratamento cirúrgico da incontinência urinária de tensão, existem muitos métodos de tratamento cirúrgico, entre os quais a cirurgia de sling uretral e a cirurgia de suspensão do ligamento de Cooper têm melhores resultados. A cirurgia de suspensão do ligamento de Cooper consiste em aumentar a resistência do colo da bexiga, elevando o colo da bexiga e a posição uretral, estreitando o ângulo posterior da bexiga uretrovesical e aumentando a resistência do colo da bexiga, de modo que a uretra ainda é suficientemente longa quando a pressão abdominal é aumentada e o colo da bexiga não pode ser aberto, o que melhora o efeito do controlo do excesso de urina. A taxa de cura de 3 meses a 1 ano após a cirurgia é de 71% ～ 95%. A suspensão da funda suburetral miduretral laparoscópica é adequada para pacientes com defeitos esfincterianos intrínsecos da incontinência de tensão, que geralmente são mal tratados com a suspensão de Burch. A eficácia da suspensão do sling suburetral é de cerca de 90% e os resultados são estáveis ao longo de 6 anos de seguimento. A suspensão suburetral laparoscópica do colo da bexiga e da uretra média tem certas vantagens em relação à cirurgia transvaginal, em primeiro lugar, pode parar completamente o sangramento no trauma e, em segundo lugar, a posição do sling pode ser posicionada com precisão, e a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia e a suspensão da cúpula vaginal do ligamento uterossacral podem ser usadas no tratamento do prolapso uterino em pacientes com vários graus de prolapso uterino.