Em comparação com a colecistectomia aberta tradicional (OC), a colecistectomia laparoscópica (LC) tem as vantagens de uma operação simples, menos traumas, menor permanência no hospital, cicatrizes mais pequenas e melhor adesão do paciente. Nos últimos anos, com a acumulação de experiência, melhoria da tecnologia e actualização do equipamento, a segurança da LC foi grandemente melhorada, e a taxa de complicações e morbilidade e mortalidade da LC foi reduzida para o nível de OC; as indicações para a LC têm sido constantemente expandidas, e as contra-indicações tradicionais para a LC, tais como colecistite aguda, colecistite atrófica, história de cirurgia abdominal superior e obesidade, estão a ser quebradas uma a uma. Em alguns centros de tratamento especializados, a LC tornou-se o procedimento padrão para a maioria das colecistectomias.
Devido ao grande número de camadas no nosso sistema médico e ao nível desigual de desenvolvimento, o LC ainda não é normalmente realizado num grande número de hospitais municipais e mesmo em alguns hospitais das províncias e municípios da China. A principal razão para isto é a falta de domínio sistemático desta técnica pelos médicos e a falta de confiança tanto dos médicos como dos pacientes na sua segurança, o que torna difícil a mudança suave da colecistectomia aberta tradicional para a LC. A melhoria da padronização e segurança da LC nos hospitais de cuidados primários é sem dúvida um pré-requisito importante para a promoção abrangente da LC na China. Neste documento, apresentamos uma introdução mais sistemática de como fazer LC a partir de catorze aspectos a nível técnico.
Primeiro, a compreensão das indicações e contra-indicações
As indicações para LC incluem principalmente cálculos sintomáticos ou assintomáticos da vesícula biliar, colecistite não disfuncional, lesões do tipo aumento da vesícula biliar com uma tendência mais óbvia para o progresso, suspeitas de cancro da vesícula biliar e cálculos e estenose do canal biliar. Para principiantes, as indicações devem ser limitadas aos doentes não obesas com pedras na vesícula biliar em repouso, com inflamação ligeira da vesícula biliar, sem aderências óbvias no triângulo da vesícula biliar, fácil separação e identificação de estruturas durante a cirurgia, e alta segurança cirúrgica. Isto é essencial para que os principiantes ganhem experiência e confiança.
A contra-indicação ao procedimento é um conceito relativo. As contra-indicações devem variar em conformidade, dependendo do nível de habilidade e experiência da equipa médica. Na fase inicial da LC, colecistite aguda, colecistite atrófica, obesidade, idade avançada, história de cirurgia abdominal superior, gravidez, etc., devem ser listadas como contra-indicações.
Preparação pré-operatória
As principais preparações incluem médico, psicologia do paciente, anestesia (descrita mais tarde), cateteres gástricos e urinários pré-operatórios, etc. Em termos de médicos, a LC deve ter alta prioridade ideológica e o conceito de LC como cirurgia menor deve ser completamente abandonado; uma equipa cirúrgica competente em termos de tecnologia e experiência deve ser organizada de acordo com a condição do paciente; a preparação psicológica é educar o paciente através dos conhecimentos científicos necessários para o fazer perceber a necessidade da LC e aliviar as suas preocupações sobre a dieta após a remoção da vesícula biliar. O tubo antigotrico pré-operatório pode evitar a distensão gástrica intra-operatória e duodenal e ajudar a visualizar a região hepatoportal. No entanto, a distensão gástrica e duodenal pode ser eficazmente evitada se o estômago for continuamente comprimido durante a desnervação anestésica, para que a aplicação de um tubo gástrico possa ser dispensada, desde que as condições técnicas sejam garantidas. No entanto, para principiantes, recomenda-se a aplicação rotineira de um tubo gástrico para descompressão gastrointestinal para facilitar a dissecção e identificação da região hepatoportal. Sob a premissa de urinar antes da anestesia, o cateter urinário pode normalmente ser dispensado, e a sua aplicação só é considerada quando a operação demora mais tempo.
III. Preparação anestésica
A capacidade do paciente de tolerar o procedimento é avaliada de uma perspectiva anestésica. A intubação traqueal[u1] para anestesia geral deve ser escolhida para assegurar um relaxamento muscular abdominal adequado e para estabelecer e manter um pneumoperitoneu estável. Em alternativa, uma máscara laríngea ou intubação traqueal pode ser escolhida para controlar a respiração, dependendo da complexidade da condição e do prognóstico para a duração do procedimento. Normalmente, a LC pode ser realizada por respiração controlada com uma máscara laríngea.
IV. Estabelecimento do pneumoperitoneu
O método convencional de estabelecer o pneumoperitôneo é o método fechado, no qual é feita uma incisão na pele em torno do umbigo, através do qual a cavidade abdominal é perfurada com uma agulha pneumoperitônea, e se a agulha pneumoperitônea penetra na cavidade abdominal é determinada pelo método de injecção de água ou pelo nível de pressão de ar e fluxo de gás. Obviamente, este método é algo cego e arriscado, sendo o maior risco as complicações da perfuração intestinal. A literatura relata que a incidência de perfuração intestinal complicando a cirurgia laparoscópica é de 0,22%, dos quais 55,8% são perfurações do intestino delgado e 41,8% são causadas por bainhas e agulhas pneumoperitoneum. Outra revisão da literatura mostrou que em 696.502 procedimentos laparoscópicos, a lesão intestinal ocorreu em 28 pacientes durante o estabelecimento do pneumoperitôneo por punção com agulha de pneumoperitôneo, dos quais 17 eram lesões graves, representando 0,0024% do número total de procedimentos. Pode-se constatar que, embora a incidência de perfuração intestinal durante o estabelecimento do pneumoperitôneo por agulha de pneumoperitôneo não seja elevada, é difícil obter uma gestão atempada porque este tipo de perfuração intestinal não é facilmente diagnosticado intra-operatoriamente e é propenso a complicações infecciosas graves, tais como infecção abdominal e septicemia.
Para quem tem antecedentes de cirurgia abdominal, ou para quem tem aderências abdominais, o método fechado de estabelecer um pneumoperitôneo é mais propenso a complicações como a perfuração intestinal, e o método aberto de estabelecer um pneumoperitôneo é apropriado. O método é: uma incisão da pele de 15 mm à volta do umbigo, uma combinação de incisão com faca eléctrica e separação romba, incisão das camadas da parede abdominal, abertura da cavidade abdominal e colocação da bainha na cavidade abdominal. Obviamente, a abordagem aberta tem as vantagens de ser intuitiva, menos arriscada, e mais rápida a entrar. Contudo, requer uma incisão mais longa da pele e mais manobras cirúrgicas para incisar a parede abdominal camada por camada.
V. Estabelecimento do acesso à parede abdominal
São normalmente necessários três ou quatro acessos à parede abdominal para completar a LC, ou seja, a abordagem de três ou quatro furos. Na aproximação de três furos, os acessos à parede abdominal localizam-se à volta do umbigo, 10 mm abaixo da glabela e 20 mm abaixo da margem da costela da linha axilar média direita, com bainhas de 10 mm, 10/5 mm e 10 mm, respectivamente. na aproximação de quatro furos, adiciona-se um acesso de 5 mm de bainha à aproximação de três furos a 20 mm abaixo da margem da costela da linha axilar anterior direita, com a assistência de um segundo operador. Quando se utiliza a aproximação de três portas, a posição do acesso subxifóide pode ser deslocada adequadamente para cima de modo a que o fígado possa ser levantado utilizando a barra da pinça de desprendimento da mão direita, facilitando a exposição do triângulo da vesícula biliar. A dificuldade do procedimento é significativamente reduzida porque a abordagem de quatro portas pode ajudar na exposição. A abordagem de quatro portas deve ser utilizada para principiantes ou quando se deparam com situações complexas.
Nos últimos anos, por razões estéticas, os médicos estão a tentar realizar LC com menos acesso à parede abdominal, e hoje em dia, a LC de uma porta através do umbigo tornou-se um procedimento de rotina para pacientes com necessidades da parede abdominal sem cicatrizes. No entanto, este tipo de procedimento é significativamente mais difícil e arriscado do que a LC convencional e deve ser realizado por médicos experientes.
VI Exploração da cavidade abdominal
Após a entrada na cavidade abdominal, deve ser feita uma exploração limitada para as condições sugeridas pelo exame pré-operatório. Por exemplo, em doentes com infecção por hepatite viral e cirrose, deve ser feita uma biópsia?
Primeiro, os órgãos abaixo da incisão subumbilical devem ser explorados para a punção da agulha pneumoperitoneal (a bainha neste porto é também cega).
VII. Revelando o triângulo da vesícula biliar
Revelar o triângulo da vesícula biliar é um passo fundamental na LC e é a base para um tratamento adequado do ducto cístico e da artéria da vesícula biliar, e os seus pontos técnicos incluem principalmente.
1. Separação das aderências em torno da vesícula biliar
Separação romba de possíveis aderências entre a vesícula biliar e o cólon, o duodeno e a região do piloro. Tentar evitar a separação com ganchos eléctricos para evitar a formação de lesões condutoras de corrente nos órgãos acima referidos.
2.Reveal o limite da via biliar do triângulo da vesícula biliar
O corpo da vesícula biliar é levantado para cima e separado ao longo da borda inferior da jugular da vesícula biliar e da conduta cística em direcção à conduta biliar comum até estar próximo da conduta biliar comum e a localização da raiz da conduta cística poder ser julgada.
3.Reveal a borda da conduta hepática comum do triângulo da vesícula biliar
Agarra a confluência do potbelly da vesícula biliar e do ducto cístico com uma pinça de preensão e puxa-o para baixo, e o operador empurra o lóbulo quadrado do fígado para cima com a pinça curva direita e retira a membrana plasmática ao longo da frente do ducto biliar comum em direcção à porta hepática, para que o ducto hepático comum possa ser revelado e o âmbito do triângulo da vesícula biliar possa ser delineado para delinear o intervalo operacional para o próximo tratamento seguro do ducto cístico e da artéria cística.
VIII. Tratamento da conduta do cisto biliar
O manuseamento adequado da conduta de cisto biliar é um pré-requisito para a prevenção de lesões colaterais da conduta biliar. Os seus pontos técnicos incluem principalmente.
1.Separating o peritoneu anterior do triângulo da vesícula biliar
2.Reveal o peritoneu posterior do triângulo da vesícula biliar
O peritoneu posterior do triângulo da vesícula biliar foi revelado ao agarrar a confluência da jugular da vesícula biliar e a conduta cística com uma pinça de agarrar e puxando-a para dentro e para cima, e depois separando-a do meio da conduta biliar comum em direcção à borda lateral do leito da vesícula biliar com um gancho eléctrico.
3.Freeing a conduta cística
Após separar o peritoneu anterior e posterior do triângulo da vesícula biliar, é mais fácil passar pelo triângulo da vesícula biliar de anterior para posterior com uma pinça curva acima da conduta da vesícula biliar, e a conduta pode ser libertada de forma mais adequada através de uma suave separação romba.
4.Clamp fechamento e dissecção da conduta cística
Antes de lidar com o ducto cístico, a relação anatómica entre o ducto cístico, o ducto hepático comum e o ducto biliar comum deve ser confirmada tanto quanto possível. Depois, partindo da premissa de que o ducto cístico não tem tensão de tracção e é perpendicular ao ducto biliar comum, duas pinças de titânio ou uma pinça absorvível são aplicadas a 0,5 cm da confluência, e uma pinça de titânio é aplicada distalmente e depois o ducto cístico é desconectado. Nota: Evitar o alongamento excessivo do ducto cístico para evitar a angulação do ducto biliar comum e do ducto hepático comum, o que pode confundir parte do ducto biliar comum com o ducto cístico e ligá-lo entre si. Por vezes, o ducto cístico e o ducto hepático comum são longos em paralelo e a parte livre do ducto cístico é curta, pelo que existe alguma dificuldade no fecho da braçadeira.
IX. Tratamento da artéria da vesícula biliar
Uma vez que a localização da artéria da vesícula biliar não é fixa, mais escondida, não intuitiva, e o número pode ser 2 ou mais, o tratamento inadequado pode ser complicado por hemorragia intra ou pós-operatória, o seu tratamento adequado é o passo mais difícil e importante da LC, e os principiantes devem prestar atenção a ele quando.
No caso da LC, não é enfatizado o isolamento da artéria colecística, e o triângulo da vesícula biliar pode ser tratado por ligadura de sutura se o tecido for espesso e as aderências forem pesadas. No caso da LC, uma vez que a ligadura de sutura não é utilizada como uma ferramenta comum, é necessário o isolamento da artéria colecística seguido de uma pinçagem adequada. Numa vista laparoscópica pequena, é difícil revelar grandes vasos como a artéria hepática direita que emana da artéria colecística, e é ainda mais difícil identificar os vasos de origem da artéria colecística. Isto exige que o cirurgião esteja familiarizado com as variantes da artéria vesical sob laparoscopia para orientar a identificação da artéria da vesícula biliar durante a LC.
Os seguintes princípios devem ser seguidos na gestão da artéria vesiculosa biliar.
1. Ao separar e libertar bem a conduta da vesícula biliar, não há pressa em dissociar a conduta. Puxar a barriga da vesícula biliar com tensão apropriada para fora e para baixo para expor completamente o triângulo da vesícula biliar. Abrir a membrana plasmática em frente do triângulo da vesícula biliar, observar e determinar a posição e direcção da artéria da vesícula biliar, dissociar o ducto cístico, separar a artéria da vesícula biliar, e fixar a dissociação.
2.When separando o ducto cístico, se se verificar que a artéria cística está paralela ao ducto cístico ou intimamente relacionada, pode ser pinçada juntamente com a artéria cística quando se lida com o ducto cístico.
3.When separando o tecido conjuntivo no triângulo da vesícula biliar, especialmente quando não é possível distinguir a artéria biliar, o gancho eléctrico deve ser utilizado para separar e desligar o feixe fino e evitar desligar o feixe grosso. O principal ponto de desconexão é enganchar até ao lado proximal e desconectar.
4. Quando a artéria da vesícula biliar não é visível no triângulo da vesícula biliar, não se deve assumir precipitadamente que a artéria da vesícula biliar está ausente. O bordo residual do triângulo da vesícula biliar e o fundo da vesícula biliar devem ser cuidadosamente revistados para ver se existe alguma pulsação arterial anormal.
5.When a artéria da vesícula biliar não é vista, ou o seu tratamento é inadequado, deve ser colocado um tubo de drenagem no orifício de Winslow pós-operatório para permitir o diagnóstico e tratamento precoce em caso de hemorragia abdominal pós-operatória.
Quando a jugular e o ducto hepático comum são densamente aderentes e o triângulo da vesícula biliar é difícil de separar, não é aconselhável dissecar à força o triângulo da vesícula biliar, e não é aconselhável procurar à força a artéria da vesícula biliar. Neste caso, a colecistectomia laparoscópica subtotal (LSC) pode evitar ao máximo a separação do triângulo da vesícula biliar e é uma escolha segura.
X. Excisão da vesícula biliar
Este procedimento é seguro e pode ser utilizado como “cartilha” para principiantes. No entanto, existem vários requisitos, incluindo.
1, a braçadeira da mão esquerda para manter uma boa tracção na vesícula biliar na direcção apropriada para evitar torcer a vesícula biliar e não expor a abertura do leito da vesícula biliar.
2, a pinça da mão esquerda para proporcionar tensão adequada para a abertura do leito da vesícula biliar para facilitar a separação entre os tecidos frouxos entre a vesícula biliar e o parênquima hepático para evitar a divisão da vesícula biliar ou a entrada do parênquima hepático ao nível da separação, levando a hemorragia hepática e fístula biliar.
3. prestar atenção à possível presença de canais paracólicos ou canais biliares vagais, e tratamento com pinça, se necessário.
4, se a inflamação do leito da vesícula biliar for pesada, ou se o leito da vesícula biliar for profundo no parênquima hepático e a separação anatómica for mais difícil, a separação forçada pode facilmente causar hemorragia hepática, o procedimento LSC que preserva parte do leito da vesícula biliar pode ser escolhido, e a parte residual da parede posterior da vesícula biliar pode ser destruída com electrocautério para destruir a mucosa
5, quando o leito da vesícula biliar é electrocoagulado para parar a hemorragia, o gancho eléctrico ou a pá eléctrica deve estar “o mais longe possível” do leito da vesícula biliar para evitar a formação de avulsão do tecido da vesícula biliar.
6, para uma hemorragia mais profunda, a compressão é mais eficaz para parar a hemorragia.
Se for encontrado transbordamento biliar do leito da vesícula biliar e fuga biliar de condutas anormais, deve prestar-se atenção à possibilidade de lesões extra-hepáticas das condutas biliares ou confluência ectópica das condutas biliares extra-hepáticas. pequenas lesões extra-hepáticas das condutas biliares que possam ter sido perdidas.
Remoção da vesícula biliar
O pescoço da vesícula biliar ou a conduta cística é pinçado e removido da parede abdominal, juntamente com a bainha, usando-se pinças para a vesícula biliar introduzidas na cavidade abdominal através de um buraco de 10 mm. Se a pedra for pequena e menor, pode ser facilmente removida; se a pedra for maior ou mais, a bílis da vesícula biliar pode ser sugada primeiro por sucção, e depois a incisão pode ser aumentada para remover a vesícula biliar. A vesícula biliar também pode ser removida após as grandes pedras na vesícula biliar terem sido esmagadas e removidas com uma pinça oval. Se a vesícula biliar for partida durante a cirurgia, ou se a vesícula biliar estiver gravemente inflamada e edematosa ou necrótica, a vesícula biliar deve ser removida depois de a colocar num saco de espécimes. Se os cálculos se derramarem na cavidade abdominal, os cálculos devem ser cuidadosamente removidos e a cavidade abdominal deve ser enxaguada.
Após a remoção da vesícula biliar, deve ser efectuada uma observação exaustiva da espécime da vesícula biliar para encontrar um possível cancro da vesícula biliar acidental.
XII. Colocação de tubo de drenagem
Não existem directrizes de princípio para a colocação ou não de drenos. Se a inflamação for pesada, ou se houver pontos de hemorragia mais traumáticos, ou se a separação do triângulo da vesícula biliar for desconfortável, a colocação de drenos pode ser considerada. Contudo, estudos têm demonstrado que a colocação de drenos de rotina no pós-operatório pode aumentar a incidência de infecção e prolongar a estadia hospitalar, e a sua utilização de rotina não é defendida.
XIII. Fechamento abdominal
Os instrumentos são retirados sob visão laparoscópica directa, a bainha laparoscópica é removida e a cavidade abdominal é evacuada de gás. Devem ser feitas suturas fasciais adequadas para buracos de perfuração de 10 mm ou mais, especialmente na presença de factores de alto risco, tais como pacientes idosos, alto índice de massa corporal, e longo tempo operatório, para evitar a ocorrência de hérnia de bainha. O fecho da pele com cola adesiva é desejável.
XIV. Gestão pós-operatória
Na ausência de circunstâncias especiais, a recuperação pós-operatória da LC é normalmente suave. É possível sair da cama 6 horas após a cirurgia. Uma dieta líquida completa está disponível no primeiro dia de pós-operatório, e a transição para uma dieta normal é gradual de acordo com a adaptação do paciente. A alta do hospital pode ser considerada no 2º ou 3º dia de pós-operatório. A transição para uma dieta normal pode ser feita gradualmente no prazo de 1 mês após a cirurgia.
Se houver sinais e sintomas óbvios de peritonite após a cirurgia, lesão do canal biliar e fístula intestinal devem ser considerados como possibilidades; se houver aumento do ritmo cardíaco e diminuição da pressão arterial, a hemorragia abdominal deve ser considerada. Para complicações potencialmente graves, devem ser activamente diagnosticadas e devidamente tratadas.