A ICP CTO inicia-se com a leitura e análise cuidadosa das imagens angiográficas coronárias, sendo que na maioria dos casos é necessária a realização de angiografia bilateral. Em seguida, deve ser desenvolvido um plano operatório baseado nas características de imagem da angiografia coronária, mantendo-se um certo grau de flexibilidade para improvisar quando a estratégia de passagem inicialmente selecionada falhar. Atualmente, existem três estratégias principais para a abertura de lesões CTO: 1) método de escalada anterógrada do fio-guia; 2) método anterógrado de falso lúmen / retorno ao lúmen verdadeiro; e 3) método de abertura pela via reversa. 1 . Método de escalonamento do fio-guia para frente O método de escalonamento do fio-guia para frente é a estratégia de abertura de CTO mais comumente usada. O microcateter é primeiro entregue à extremidade proximal da lesão ocluída e, em seguida, vários fios-guia com características diferentes são experimentados. Atualmente, o fio-guia inicial mais utilizado é um fio-guia de ferida revestido a polímero mais macio (por exemplo, Fielder XT ) e, após falha, é utilizado um fio-guia revestido a polímero mais rígido (por exemplo, Pilot 200) ou um fio-guia de ferida mais rígido (por exemplo, Confianza Pro 12, Asahi Intecc). Mais recentemente, foram introduzidos na utilização clínica fios-guia rígidos com núcleos compostos (Gaia first, second, and third, Asahi Intecc), que aumentaram a taxa de abertura vascular devido a uma melhor manobrabilidade, mas com uma manobra ligeiramente diferente, que é realizada com uma rotação lenta de modo a permitir um bom controlo do binário desde a extremidade proximal até à extremidade distal do fio-guia. O julgamento exato da posição da ponta do fio-guia é a chave para aumentar a taxa de sucesso e reduzir as complicações, e a posição do fio-guia pode geralmente ser avaliada por angiografia coronária bilateral. Se as duas posições perpendiculares confirmarem que o fio-guia entrou no lúmen verdadeiro do vaso distal, o microcateter pode ser enviado para a frente através do segmento ocluído, e o fio-guia comum de trabalho pode ser trocado, seguido de dilatação com balão e a implantação do stent pode ser completada num único passo. Se o fio-guia se encontrar fora do vaso, deve ser retraído e, em seguida, a direção de avanço deve ser ajustada. Se o fio-guia passar através do segmento ocluído e depois entrar no subendotélio, pode ser devolvido ao lúmen verdadeiro do vaso utilizando a técnica do “fio-guia paralelo” ou devolvido ao lúmen verdadeiro utilizando o sistema de reentrada do lúmen verdadeiro (balão e fio-guia Stingray, Boston Scientific), que é atualmente mais utilizado na América do Norte. Formação de aprisionamento vascular anterior e reentrada no lúmen verdadeiro A formação de aprisionamento vascular anterior e reentrada no lúmen verdadeiro refere-se à utilização intencional de um falso lúmen subendotelial para abrir lesões oclusivas crónicas nas artérias coronárias. Esta técnica foi introduzida pela primeira vez na prática clínica por Antonio Colombo, MD, FACC, que inicialmente utilizou um fio-guia curvilíneo que era avançado subendotelialmente até ser devolvido ao lúmen verdadeiro do vaso distal (técnica de seguimento subendotelial e reentrada no lúmen verdadeiro [STAR]). Várias modificações da técnica STAR foram posteriormente desenvolvidas, mas o maior problema é a alta taxa de reestenose e reoclusão. Por conseguinte, esta técnica é atualmente utilizada apenas como último recurso após o fracasso de outras técnicas. O cateter CrossBoss é um cateter OTW com uma cabeça metálica rígida e romba, arredondada para permitir que a cabeça distal seja rodada a alta velocidade (técnica “fast spin”) pelo binário fornecido pelo dispositivo proximal para penetrar na lesão coronária ocluída. Em um terço dos casos, o segmento ocluído pode ser passado para o lúmen verdadeiro distal e, nos restantes dois terços dos casos, pode ser criada uma sanduíche restritiva para proporcionar uma plataforma manobrável para a reentrada no lúmen verdadeiro. A reentrada no lúmen verdadeiro pode ser conseguida utilizando o sistema Stingray (Boston Scientific), um balão de 1 mm ligeiramente achatado com um lúmen central comum e três saídas, a saída distal para a entrega do balão ao seu destino e duas saídas num ângulo de exatamente 180 graus em direcções opostas, que estão localizadas em diferentes posições distais e proximais. Devido à forma do balão, uma saída está virada para o lúmen verdadeiro e a outra saída está virada para a túnica albugínea à medida que o balão preenche o lúmen do vaso.O fio-guia Stingray é um fio-guia rígido, pré-formado, com 0,0035 polegadas de diâmetro, que é enfiado no lúmen verdadeiro do vaso através de uma saída virada para o lúmen verdadeiro.A reentrada do fio-guia Stingray no lúmen verdadeiro é normalmente seguida da substituição por um fio-guia mais manobrável (técnica “stick andswap”).O fio-guia Stingray é um fio-guia rígido, pré-formado, com 0,0035 polegadas de diâmetro. Após a reentrada, o fio-guia Stingray tem normalmente de ser substituído por um fio-guia mais manobrável (técnica “stick andswap”) (por exemplo, Pilot 200, Abbott Vascular). A via inversa, na qual o fio-guia é introduzido na extremidade distal do vaso ocluído através de um vaso ponte ou vaso colateral e depois passa proximalmente através da lesão ocluída na direção do fluxo sanguíneo original, aumentou significativamente a taxa de sucesso da vascularização de lesões CTO (especialmente em casos difíceis e desafiantes). A capa fibrosa distal é relativamente macia quando comparada com a parte proximal da oclusão, e a sua morfologia tende a ser cónica. A preferência clínica é dada aos vasos colaterais em ponte ou do ramo septal devido à sua facilidade de passagem e ao menor risco de tamponamento pericárdico após a saída do vaso, sendo os vasos epicárdicos a segunda escolha. Escolhendo microcateteres especialmente concebidos (por exemplo, Corsair, Asahi Intecc, e Turnpike, Vascular Solutions) e fios-guia, tais como fios-guia de núcleo composto (Sion, Asahi Intecc) e fios-guia revestidos com polímero hidrofílico macio (Fielder FC, Asahi Intecc. Pilot 50, Abbott Vascular). Uma vez que a entrada do fio-guia no lúmen verdadeiro do vaso distal tenha sido confirmada por imagem, o fio-guia pode ser enfiado na lesão de CTO usando um método sequencial de subida e reentrada, que anteflecte o microcateter para a capa distal e depois através da lesão de CTO. Atualmente, a técnica para a reentrada no lúmen verdadeiro é o oposto positivo da técnica para a frente, ou seja, a técnica de localização subendotelial do fio-guia inverso controlado para a frente (CART inverso), que é realizada através da introdução de um balão adequado ao longo do fio-guia anterior até ao subendotélio e dilatando-o de modo a aumentar o falso lúmen subendotelial e, em seguida, introduzindo anteriormente o fio-guia inverso para entrar no lúmen verdadeiro do vaso proximal através do falso lúmen criado pelo balão orientado anteriormente. O fio-guia retrógrado e o microcateter são então introduzidos num cateter-guia ortogonal e, subsequentemente, introduzidos retrogradamente no exterior do corpo, um processo que se tornou recentemente mais bem sucedido com o advento do fio-guia RG3 no mercado. A introdução retrógrada do fio-guia no exterior do corpo pode resultar numa inserção profunda do cateter-guia e levar a complicações, pelo que se deve ter o cuidado de manter o cateter-guia moderadamente afastado do orifício coronário.