A acne é uma doença inflamatória crónica da pele relativa às glândulas sebáceas com uma prevalência de 70 a 87% e tem mais efeitos psicológicos e sociais nos adolescentes do que a asma ou a epilepsia. As opções de tratamento para a acne variam enormemente entre dermatologistas. Alguns tratamentos carecem de apoio na literatura e alguns são mesmo prejudiciais para o doente, para a sociedade e para as finanças do doente.
Ao mesmo tempo, é essencial ter um conjunto de directrizes práticas para regular o tratamento dos médicos que trabalham em clínicas de dermatologia, mas que não têm formação especializada formal em dermatologia. É claro que as directrizes não são estáticas e precisam de ser actualizadas regularmente à medida que novos medicamentos baseados em provas e novos fármacos se tornam disponíveis.
Factores fisiopatológicos
O desenvolvimento da acne está intimamente relacionado com factores como a produção excessiva de sebo, obstrução dos canais sebáceos foliculares, infecção bacteriana e resposta inflamatória.
A base fisiopatológica para o desenvolvimento da acne é o rápido desenvolvimento das glândulas sebáceas e a superprodução de sebo, que é directamente governada por andrógenos. A testosterona é convertida em diidrotestosterona na pele pela enzima 5-alfa reductase, que se liga aos receptores androgénicos nas células da glândula sebácea.
Este aumento dos níveis de androgénio promove o desenvolvimento de glândulas sebáceas e a produção de grandes quantidades de sebo. Alguns pacientes com acne têm níveis de testosterona plasmática mais elevados do que aqueles sem acne.
Além disso, a progesterona e a desidroepiandrosterona no córtex adrenal também têm um papel na promoção da produção de sebo. O sebo é composto principalmente de squalene, ésteres de cera, triglicéridos e pequenas quantidades de esteróis e ésteres de colesterol. Em doentes com acne, o sebo é mais elevado em ésteres de cera e mais baixo em ácido linoleico, o que reduz os ácidos gordos essenciais em torno do folículo piloso e promove a queratinização do epitélio do folículo.
A queratinização anormal dos ductos sebáceos do folículo piloso é outro factor importante. A formação da acne começa com o alargamento dos folículos sebáceos e este alargamento é secundário à queratinização anormal dos queratinócitos.
Na parte inferior do funil folicular, os grânulos lamelares das células formadoras de queratina são reduzidos e substituídos por um grande número de filamentos tensos, grânulos em ponte e corpos de inclusão lipídica, que não são facilmente derramados, levando ao espessamento do estrato córneo e acumulação de material queratinoso, bloqueio dos ductos sebáceos foliculares, obstrução da drenagem das glândulas sebáceas e eventualmente a formação de tampões queratinosos, ou microcomedones.
A secreção e drenagem de grandes quantidades de sebo pode facilmente levar a infecções bacterianas. Existem muitos microorganismos no folículo piloso, tais como Propionibacterium acnes, Staphylococcus albicans e Malassezia furfur, dos quais o Propionibacterium acnes é o mais importante. Este último é um factor importante para a formação de danos inflamatórios.
Além disso, P. acnes pode produzir peptídeos que quimiotatizam os neutrófilos, activam o complemento e fazem com que os leucócitos libertem várias enzimas que podem desencadear ou exacerbar a inflamação.
Para além dos factores acima mencionados, a ocorrência de acne em alguns doentes está também relacionada com o estado imunitário do corpo, especialmente em algumas acne específicas, como a acne comedogénica e a acne eruptiva, onde a resposta imunitária desempenha um papel importante.
Classificação da acne
A classificação da acne é uma base importante para a avaliação do tratamento da acne e da sua eficácia.
Dependendo da natureza e gravidade das lesões da acne, a acne pode ser classificada em três ou quatro graus.
Grau 1 (suave): apenas acne.
Grau 2 (moderado): pápulas inflamatórias para além da acne.
Grau 3 (moderado): pústulas para além de espinhas e pápulas inflamatórias.
Grau 4 (grave): nódulos, quistos ou cicatrizes além de acne, pápulas inflamatórias e pústulas.
Tratamento tópico da acne
Lavagem tópica: Deve ter-se o cuidado de lavar o rosto com água para remover óleo e uma mistura de pêlo e bactérias da superfície da pele. No entanto, a lavagem excessiva não deve ser feita. Não espremer ou arranhar a acne com as mãos. Além disso, evitar o uso de cosméticos oleosos, gordurosos e em pó para cuidados da pele e pomadas e cremes que contenham ingredientes hormonais.
Medicação tópica
1. ácido retinóico
(1) 0,025% a 0,1% de ácido retinóico (ácido retinóico all-trans) creme ou gel: este agente regula a diferenciação das células epidérmicas formadoras de queratina e dissolve e descarrega a acne. A pele fica ligeiramente irritada no início de 5 a 12 dias, com rubor local, descamação e aperto ou uma sensação de ardor, mas esta desaparece gradualmente. Por conseguinte, deve ser aplicado uma vez por dia à noite, partindo de uma baixa concentração, para evitar aumentar a irritação do fármaco após a exposição à luz, e a aplicação tópica uma vez por semana após os sintomas melhorarem.
(2) gel de ácido 13-cis-retinóico: regula a diferenciação das células epidérmicas formadoras de queratina e reduz a secreção sebácea, uma ou duas vezes por dia.
(3) Retinóides de terceira geração: 0,1% gel adapaleno, uma vez por noite, para acne ligeira a moderada. 0,1% creme ou gel de tazaroteno, usado uma vez em cada duas noites para reduzir a irritação local.
2. peróxido de benzoíla: Esta droga é um peróxido, que pode libertar lentamente neo-oxigénio e ácido benzóico após aplicação tópica, o que pode matar o Propionibacterium acnes, dissolver o acne e ter um efeito adstringente. Pode ser formulado em 2,5%, 5% e 10% de loções, emulsões ou géis, e deve ser utilizado a partir de uma baixa concentração. Um gel contendo 5% de peróxido de benzoíla e 3% de eritromicina pode melhorar a eficácia.
3. antibióticos: Eritromicina, cloranfenicol ou clindamicina, preparados em álcool ou propilenoglicol a 1% a 2%, são mais eficazes. 1% de solução de cloranfenicol fosfato é uma loção hidrossolúvel livre de óleo e álcool, adequada para doentes com acne com pele seca e sensível. 1% de solução de cloranfenicol cloridrato é também eficaz.
4. ácido azelaico: Pode reduzir a flora na superfície da pele, nos folículos capilares e glândulas sebáceas, especialmente tem um efeito inibidor na acne de Propionibacterium e um efeito dissolvente de borbulhas, e é eficaz para diferentes tipos de acne. Pode ser utilizado externamente como um creme de 15%-20%, com os efeitos secundários do eritema local e da picada.
5, bissulfureto de selénio: 2,5% de loção de bissulfureto de selénio tem o efeito de inibir fungos, parasitas e bactérias, e pode reduzir o teor de ácido gordo livre da pele. Utilizar para pele limpa, ligeiramente diluída com a solução, uniformemente revestida nas partes óbvias da seborreia, cerca de 20 minutos e depois lavar com água.
6.5-10% de loção de enxofre: Tem a função de regular a diferenciação das células formadoras de queratina e de reduzir os ácidos gordos livres na pele, e tem também um certo efeito inibidor sobre o Propionibacterium acnes.
Tratamento antibiótico para a acne
Os antibióticos orais são um dos tratamentos mais eficazes para a acne, especialmente a acne moderada a grave. Dos muitos microrganismos colonizadores (incluindo Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Malassezia furfur e outros bacilos gram-negativos), apenas a Propionibacterium acnes viva está claramente associada a um aumento da resposta inflamatória à acne, pelo que a escolha de um antibiótico que seja sensível à Propionibacterium acnes é um ponto de partida importante.
Além da inflamação induzida pela infecção, as respostas inflamatórias imunitárias e não específicas também estão envolvidas na formação de danos inflamatórios na acne, pelo que os antibióticos que tanto inibem a colonização de Propionibacterium acnes como têm um efeito anti-inflamatório não específico devem ser considerados como uma prioridade.
Combinando os factores acima mencionados com a farmacocinética dos antibióticos, particularmente a sua distribuição selectiva para o sítio seborreico, as tetraciclinas devem ser preferidas, seguidas por macrolídeos, enquanto outros como o cotrimoxazol e o metronidazol podem ser utilizados como apropriado, mas β-lactam antibióticos não devem ser escolhidos. As tetraciclinas da primeira geração como a tetraciclina são pouco absorvidas oralmente e têm uma baixa sensibilidade à acnes de Propionibacterium. As tetraciclinas da segunda geração como a minociclina, a doxiciclina e a limetetraciclina devem ser preferidas e as duas não devem ser substituídas uma pela outra. Para as infecções sistémicas actualmente os antibióticos principais ou habitualmente utilizados, tais como claritromicina, roxitromicina e levofloxacina, são evitados.
Como uma base importante para o tratamento antibiótico eficaz da acne é a inibição da colonização por Propionibacterium acnes, em vez de um efeito anti-inflamatório predominantemente não específico, é importante prevenir ou retardar o desenvolvimento de resistência em Propionibacterium acnes, o que requer a normalização da dose e do regime de medicamentos. Minociclina e doxiciclina são geralmente administradas numa dose diária de 100-200mg, uma vez ou em 2 doses por boca; tetraciclina 1,0g diariamente, em 2 doses por boca com o estômago vazio; eritromicina 1,0g, em 2 doses por boca. O curso do tratamento não deve ser inferior a 6 semanas, mas não deve ser superior a 12 semanas.
O tratamento antibiótico da acne é principalmente para inibir a reprodução de Propionibacterium acnes, em vez de um efeito anti-inflamatório não específico, pelo que é importante prevenir ou retardar o desenvolvimento de resistência em Propionibacterium acnes, o que exige que a dose e o curso do tratamento antibiótico da acne sejam padronizados. A dose habitual de minomicina e doxorubicina é de 100-200mg/d, que pode ser tomada oralmente em 1 ou 2 doses, tetraciclina 1,0g/d em 2 doses com o estômago vazio, e eritromicina 1,0g/d em 2 doses por via oral. O curso do tratamento é de 6-12 semanas.
O tratamento antibiótico da acne deve prestar atenção à forma de evitar ou reduzir o desenvolvimento da resistência aos medicamentos.
Isto inclui.
① Evitar a sua utilização exclusiva para tratar a acne, especialmente para aplicação tópica a longo prazo;
②Treatment deve ser iniciado em doses adequadas e, uma vez eficaz, não deve ser reduzido para manutenção;
③ Interromper ou mudar para outros antibióticos quando não houver eficácia 2-3 semanas após o tratamento, e prestar atenção à adesão dos doentes e diferenciar entre foliculite bacteriana gram-negativa;
④Ensure um curso de tratamento adequado e evitar o uso intermitente;
⑤Propionibacterium acnes é uma bactéria parasitária de pele normal e o tratamento visa inibir eficazmente a sua reprodução em vez de alcançar a erradicação completa. Por conseguinte, a dose não deve ser aumentada ou o curso do tratamento prolongado sem princípios, quanto mais como um tratamento de manutenção ou mesmo como uma medida para evitar recaídas;
(6) A resistência às drogas de Propionibacterium acnes pode ser monitorizada quando disponível para orientar o uso clínico racional de drogas.
Deve prestar-se atenção às reacções adversas aos medicamentos durante o tratamento, incluindo as reacções gastrointestinais mais comuns, erupções cutâneas, lesões hepáticas, reacções de fotossensibilidade, envolvimento vestibular (por exemplo, tonturas, vertigens) e hipertensão intracraniana benigna (por exemplo, dores de cabeça), etc. As reacções adversas raras incluem a síndrome tipo lúpus, especialmente com a aplicação de minomicina. Deve ser utilizado com precaução ou proibido em pacientes com consumo crónico de álcool, hepatite B e dermatite fotossensível.
As tetraciclinas não devem ser utilizadas em mulheres grávidas e crianças com menos de 16 anos de idade. Tomar minomicina como dose diária em doses orais divididas ou utilizar a forma de libertação prolongada uma vez por noite pode reduzir parcialmente as reacções adversas. Interromper imediatamente em caso de reacções adversas graves ou se o paciente não as puder tolerar e tratar os sintomas. Tanto os macrolídeos como as tetraciclinas são propensos a interacções medicamentosas e deve ter-se cuidado quando se combinam com outros medicamentos sistémicos.
Tratamento da acne com ácido retinóico
A isotretinoína oral é o tratamento padrão para a acne grave e é actualmente o tratamento mais eficaz para a acne. A isotretinoína actua sobre todos os aspectos fisiopatológicos da patogénese da acne e, embora o efeito terapêutico seja significativo, dados os seus efeitos secundários, é minimizado como tratamento de escolha para a acne ligeira.
As indicações para a utilização de isotretinoína oral são.
(i) Acne cística cística nodular grave e suas formas variantes;
(ii) Acne inflamatória com formação de cicatrizes;
(iii) Acne moderada a grave que não tenha respondido aos seguintes tratamentos: 3 meses de tratamento com terapia combinada, incluindo tetraciclinas sistémicas;
(iv) Doentes com acne com stress psicológico grave (fobia à desfiguração);
⑤ Gram-negativa foliculite bacilar;
(6) Recidivas frequentes que requerem antibióticos sistémicos repetidos e prolongados;
(vii) Um pequeno número de pacientes que, por uma razão ou outra, necessitam de cura rápida.
Dosagem: A dose habitual é de 0,25-0,5 mg/kg/d. Para reduzir os efeitos secundários, a dose não deve exceder 0,5 mg/kg/d. A duração do tratamento é determinada pelo peso corporal do paciente e pela dose diária utilizada. A dose cumulativa mínima é de 60 mg/kg, mas pode ser aumentada para 75 mg/kg se uma dose cumulativa de 60 mg/kg não tiver alcançado resultados satisfatórios. Contudo, mesmo que a acne seja completamente eliminada num determinado ponto, a probabilidade de cura permanente é significativamente reduzida se a isotretinoína for descontinuada antes do valor de domínio de 60 mg/kg ser alcançado.
Há também a chamada terapia de choque, onde a isotretinoína é administrada a 0,5mg/kg por dia durante os primeiros 7 dias do mês, o que se tem mostrado mais eficaz em doentes que recaíram após um tratamento completo, naqueles com doença prolongada e naqueles com acne resistente ao tratamento.
Em algumas condições, tais como adolescentes com acne grave, podem ser utilizadas doses baixas contínuas de isotretinoína. Nestes pacientes, a dissolução da acne é inicialmente fraca, mas um curso de 4-6 meses de 10-20 mg/d de isotretinoína pode eliminar a erupção cutânea mais rapidamente, seguido de ácido retinóico tópico para manter a eficácia. A terapia com ácido retinóico em doses elevadas não é defendida, uma vez que não há uma melhoria significativa da eficácia, mas a toxicidade potencial pode ser grave.
Aconselhar e explicar ao paciente antes da utilização sistemática do ácido retinóico é muito importante. Os pacientes devem ser informados de que o ácido retinóico pode causar muitos efeitos secundários, especialmente efeitos teratogénicos. As pacientes devem utilizar contracepção rigorosa durante 1 mês antes do tratamento até que um teste de gravidez negativo seja obtido no prazo de 3 meses após o fim do tratamento. Se ocorrer uma gravidez durante o tratamento, deve ser realizado um aborto.
Um pequeno número de pacientes desenvolve sintomas depressivos com a utilização de ácido retinóico. Os pacientes com historial ou historial familiar de depressão devem ter cuidado com a droga e interrompê-la assim que ocorram alterações de humor ou surjam quaisquer sintomas depressivos. Outros efeitos secundários da isotretinoína são principalmente a secura das membranas mucosas da pele. Há uma exacerbação temporária da acne na fase inicial. 5% dos casos têm fotossensibilidade, dores articulares e musculares, cegueira nocturna grave durante a condução nocturna, queda de cabelo grave e os triglicéridos sanguíneos podem ser elevados.
A função hepática e os testes lipídicos são realizados antes de se iniciar o tratamento e revistos após 1 mês de tratamento. Se ambos forem normais, não são necessárias mais investigações hematológicas. Doses altas a longo prazo podem causar deformidades epifisárias como a osteomalacia, calcificação dos ligamentos vertebrais e osteoporose.
A isotretinoína não deve ser administrada concomitantemente com as tetraciclinas, nem os glicocorticóides devem ser administrados sistemicamente ao mesmo tempo, uma vez que existe um potencial sinérgico de ambos para induzir um aumento da pressão intracraniana.
O vivamato também pode ser utilizado como alternativa à isotretinoína, mas é ligeiramente menos bem absorvido oralmente, tem um início de acção mais lento e tem efeitos secundários relativamente suaves.
Tratamento hormonal da acne
Aplicação de estrogénios e drogas anti-androgénicas
Os estrogénios incluem dois grandes grupos: estrogénios e progesterona.
Acredita-se que os andrógenos desempenham um papel no desenvolvimento da acne. As mulheres com acne moderada a grave devem ser tratadas precocemente com estrogénio e progestina se tiverem níveis elevados de androgénio e actividade androgénica elevada (seborreia, acne, hirsutismo, alopecia androgénica: abreviado como SAHA) ou síndrome do ovário policístico (PCO). Os comprimidos contraceptivos combinados também podem ser considerados para mulheres com acne tardia e para aquelas com acne pré-menstrual significativa. A pílula contraceptiva é aprovada pela FDA dos EUA para o tratamento da acne em mulheres com mais de 15 anos de idade.
Mecanismo de acção do estrogénio oral e progestina no tratamento da acne
(1) Estrogénio.
(1) Ao reduzir a produção excessiva de andrógenos devido à hiperfunção ovárica e adrenocortical, e ao estimular a síntese da globulina de ligação à hormona sexual (SAHA) no fígado, reduz a concentração de estrogénios activos no soro e actua como um agente de secreção anti-seborreica.
(ii) O estrogénio pode aumentar a quantidade de SHBG e reduzir a quantidade de testosterona livre.
(3) O estrogénio tem o efeito de reduzir o tamanho das glândulas sebáceas e de inibir a síntese lipídica nas células glandulares sebáceas.
(2) Progestinas.
① é um inibidor de reductase 5α, que pode reduzir a quantidade de testosterona e desidrotestosterona no plasma através da inibição de feedback negativo.
(ii) Pode inibir a capacidade das células glandulares sebáceas e das células formadoras de queratina de converter a testosterona.
(3) O acetato de ciproterona também pode bloquear a ligação das hormonas sexuais aos seus receptores.
(3) O estrogénio e a progesterona também actuam directamente sobre as glândulas sebáceas dos folículos capilares para reduzir a produção de sebo e inibir a formação de acne.
Os contraceptivos orais são uma combinação de estrogénio e progestina e a escolha do seu tipo é também muito importante. Alguns contraceptivos contêm ingredientes androgénicos e certas progesterinas sintéticas reagem cruzadamente com receptores androgénicos para reduzir o SHBG e aumentar a quantidade de testosterona livre, o que pode agravar ou causar acne. A droga actual de eleição: Daing-35 (Diane35) (cada comprimido contém 2mg de acetato de ciclopentona + 35g de etinil estradiol), tomar 1 cápsula diariamente a partir do primeiro dia do ciclo menstrual durante 21 dias, parar durante 7 dias, repetir após outro período de 21 dias, eficaz após 2-3 meses, durante um curso de 3-4 meses.
Para pacientes com seborreia particularmente elevada, o tratamento contraceptivo convencional é muitas vezes ineficaz e pode ser significativamente melhorado tomando 50-100mg adicionais de acetato de ciproterona nos dias 5-14 do ciclo menstrual, para além da dose oral de Daing-35. Os efeitos adversos incluem uma pequena quantidade de hemorragia uterina, distensão mamária, desconforto abdominal superior e vermelhidão da pele facial, aumento de peso, trombose venosa profunda e o aparecimento de melasma.
2.Other tratamentos anti-hormonais
Amphiregulin: Também conhecida como espironolactona, é um composto de aldosterona.
Mecanismo de acção.
①Competitive inibição da ligação da diidrotestosterona aos receptores nos órgãos-alvo da pele, afectando assim a sua acção e inibindo o crescimento das glândulas sebáceas e a secreção sebácea.
②Inhibits 5α reductase e reduz a conversão da testosterona em diidrotestosterona. A dose recomendada é de 1-2mg/kg/d durante 3-6 meses. Os efeitos secundários são irregularidades menstruais (a incidência está positivamente correlacionada com a dose), náuseas, sonolência, fadiga, tonturas ou dores de cabeça e hipercalcemia. Contra-indicado em mulheres grávidas. Não recomendado para pacientes do sexo masculino, que podem experimentar o desenvolvimento e a sensibilidade mamária após a utilização.
Metaciclina (cimetidina): tem um fraco efeito anti-androgénico, bloqueando competitivamente a ligação da dihidrotestosterona aos seus receptores sem afectar os níveis séricos de androgénio, inibindo assim a produção de sebo. Dose recomendada 200mg/dose, 3 vezes ao dia durante 4-6 semanas.
Aplicação de glucocorticoides
Os glicocorticóides têm a capacidade de inibir a secreção androgénica devido ao hiperadrenocorticismo, efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores.
Os glucocorticosteróides orais são utilizados principalmente para o surto ou acne coalescente, uma vez que estes tipos de acne estão frequentemente associados a uma resposta imunológica e inflamatória excessiva, e o breve uso de glucocorticosteróides pode ter um efeito imunossupressor e anti-inflamatório. No entanto, é de notar que os próprios glucocorticoides podem induzir a acne. O uso oral só deve ser usado em pacientes com inflamação mais grave e em doses pequenas e de curto prazo.
Doses recomendadas.
(i) Acne fulminante: Prednisona 20-30mg/dia durante 4-6 semanas, seguida de uma redução gradual ao longo de 2 semanas, após o que se inicia o ácido retinóico oral.
(ii) Acne agravada ou fulminante na terapia com ácido retinóico oral: Prednisona 20-30 mg/d durante 2-3 semanas, seguida de conicidade durante 6 semanas; concomitantemente descontinuar o ácido retinóico oral ou reduzir a dose para 0,25 mg/kg/d, depois aumentar ou diminuir a dose de acordo com a condição.
(iii) Prednisona 5 mg/d ou dexametasona 0,375-0,75 mg/d noturna para suprimir a hipersecreção matinal precoce das hormonas pró-adrenal e inibir a produção de andrógenos pelas glândulas supra-renais e ovários, cónico após melhoria. Para a acne que piora antes da menstruação, a prednisona 5 mg/dia pode ser iniciada 10 dias antes da menstruação até ao início da menstruação. Fisher et al. sugerem que doses elevadas de glicocorticóides têm efeitos anti-inflamatórios, enquanto que doses baixas têm efeitos anti-androgénicos.
Tratamento da acne pela medicina chinesa
A terapia herbal chinesa deve ser diferenciada em diferentes tipos de acne, com adições e subtracções para se adequar aos sintomas. Para a acne com pápulas vermelhas, o tratamento deve ser dirigido para limpar os pulmões e o estômago; para a acne pustular, o tratamento deve ser dirigido para desintoxicar e dispersar os nós; para a acne pré-menstrual, o tratamento deve ser dirigido para regular a lavagem do corpo; para a acne agregada, pós-pigmentação ou cicatrização, o tratamento deve ser dirigido para activar a circulação sanguínea e dispersar a estase.
Acupunctura: Os pontos de acupunctura de Dazhi, Spleen Yu, Foot San Li, Hegu e Sanyinjiao são frequentemente seleccionados.
Acupunctura auricular: O paciente deve usar os pontos pulmonares de ambos os lados do ouvido como pontos principais de acupunctura, juntamente com os Shen Men, pontos simpáticos, endócrinos e subcorticais enterrados com sementes de Wang Bu Liuxing, fixados externamente com fita adesiva, e massajar os pontos superiores 3 vezes por dia durante cerca de 10 minutos de cada vez.
Terapia dietética: Os pacientes são aconselhados a comer menos doces, gordura, vinho, alimentos picantes e outros estimulantes, e a comer mais vegetais (rebentos de feijão, bok choy, vegetais picantes, melão de inverno, loofah, melão amargo, castanhas de água) e frutas. Beber regularmente sopa de feijão mungo para limpar o calor pulmonar e remover a humidade e as toxinas. Comer mais alimentos contendo fibras longas e manter os intestinos abertos é bom para prevenir e tratar a acne. Além disso, evite usar óleo, pó, cosméticos, pomadas e cremes contendo hormonas. Lave o rosto duas vezes por dia com água quente, não use sabão alcalino forte, limpe a gordura e sujidade do rosto, e não esprema e belisque pápulas faciais, espinhas e pústulas com os dedos para evitar cicatrizes.
Fisioterapia para a acne
Para os portadores de acne que não podem tolerar medicação ou não querem ser tratados com medicação, a fisioterapia é a melhor opção. Actualmente, a fisioterapia é normalmente utilizada para tratar eficazmente a acne, incluindo a terapia fotodinâmica, o tratamento com laser e a terapia com ácido de fruta.
Terapia fotodinâmica (PDT): Utilizando comprimentos de onda de luz específicos para activar as porfirinas metabolizadas por Propionibacterium acnes, a acne é tratada através de reacções fototóxicas, indução da morte celular e estimulação dos macrófagos para libertar citocinas e promover a auto-cura das lesões. Os principais tratamentos clínicos são apenas a luz azul (415nm), luz azul combinada com luz vermelha (630nm) e luz vermelha + 5-ALA terapia.
Protocolo de tratamento: 1-2 vezes por semana, a energia da luz azul é de 48 J/cm2, a luz vermelha é de 126 J/cm2, 4-8 tratamentos para um curso de tratamento. Houve uma ligeira comichão durante o tratamento e alguns pacientes sofreram ligeiras descamações após o tratamento, não foram encontrados efeitos secundários significativos. A terapia fotodinâmica demonstrou inibir a secreção glandular sebácea, reduzir o número de acne e lesões inflamatórias, e promover a reparação dos tecidos em diferentes graus.
Terapia dos ácidos das frutas: Os ácidos das frutas são amplamente encontrados na natureza em frutas, cana-de-açúcar e iogurte, com uma estrutura molecular simples, pequeno peso molecular, não tóxico e inodoro, forte permeabilidade, acção segura e não danifica a função de barreira epidérmica. O mecanismo de acção dos ácidos de fruta é reduzir a adesão das células formadoras de queratina, interferindo com a força de ligação da superfície celular, acelerando o desprendimento e renovação das células epidérmicas, ao mesmo tempo que estimula a síntese do colagénio dérmico e melhora a função hidratante.
Quanto maior for a concentração de ácidos de fruta e maior a duração da acção, mais eficazes são, mas maiores são os efeitos adversos relativos. Protocolo de tratamento: A aplicação de ácidos de fruta (ácido hidroxiacético) em concentrações de 20%, 35%, 50% e 70% é utilizada para tratar a acne uma vez cada 2-4 semanas, sendo 4 sessões um curso de tratamento. Lesões inflamatórias e não inflamatórias mostraram graus variáveis de remissão, com uma taxa de remissão de 30-61%. O aumento do número de tratamentos pode melhorar o resultado.
Laserterapia: Laser de 1450nm, Luz Pulsada Intensa (IPL), Laser Pulsado e Laser Fracionado são alguns dos tratamentos mais eficazes disponíveis para a acne e cicatrização da acne e também podem ser combinados com medicação. Laser de 1450nm é o laser aprovado pela FDA para o tratamento da acne. A luz intensa pulsada pode ajudar a atenuar as marcas vermelhas nas fases posteriores da acne inflamatória. Os lasers fraccionários mostraram alguma melhoria na cicatrização da acne.
Outros tratamentos.
(i) Colheita de acne: Este é um dos métodos eficazes de tratamento da acne disponíveis, mas deve ser acompanhado por medicação para inibir a causa raiz e o desenvolvimento da acne.
(ii) Injecção intra-nodal/cística de glucocorticóides: ajuda na rápida resolução da inflamação e é um tratamento muito eficaz para nódulos e quistos maiores.
(iii) Excisão e drenagem de quistos muito grandes: Para quistos muito grandes, a excisão e drenagem é uma forma eficaz de evitar a mecanização de futuras lesões e formação de cicatrizes.
Classificação da acne
A classificação da acne reflecte a gravidade da acne e a natureza das lesões, pelo que a acne deve ser tratada com a medicação e o tratamento adequados de acordo com a sua classificação.
Quer a acne seja classificada de acordo com a Classificação Internacional Modificada, que se baseia no número de lesões, ou com a Classificação da Acne, que enfatiza a natureza das lesões, as opções de tratamento são essencialmente as mesmas. Evidentemente, o plano de tratamento para a acne não é de pedra e deve ser flexível de acordo com a situação real do paciente, reflectindo plenamente o princípio do tratamento individualizado.
Grau 1: O tratamento tópico é geralmente utilizado. Se apenas a acne estiver presente, as preparações tópicas de retinóides são a melhor opção. Alguns produtos médicos de cuidados da pele com propriedades esfoliantes, dissolventes da acne, inibidoras do sebo e antibacterianas também podem ser utilizados como tratamento adjuvante.
Grau 2: O tratamento da acne de grau 1 é geralmente utilizado, mas os antibióticos orais podem ser utilizados para aqueles com pápulas e pústulas mais inflamatórias onde o tratamento tópico não é eficaz. Este tipo de acne também pode ser tratado com terapia combinada, como antibióticos orais combinados com preparações tópicas de ácido retinóico, ou com fisioterapia, como luz azul, terapia fotodinâmica ou terapia de ácido de fruta.
Grau 3: Os pacientes desta categoria requerem frequentemente uma terapia combinada na qual o uso sistemático de antibióticos faz parte do seu tratamento básico e um curso de tratamento adequado é assegurado. A terapia combinada mais comummente utilizada é a antibioticoterapia oral mais preparações tópicas de ácido retinóico, que também pode ser acompanhada por peróxido de benzoílo tópico. A terapia hormonal também tem sido utilizada com bons efeitos em mulheres que necessitam de contracepção ou que têm outras indicações ginecológicas.
Outras terapias de combinação descritas nas directrizes também podem ser utilizadas (por exemplo, luz vermelha e azul, terapia fotodinâmica, etc.), mas deve prestar-se atenção às interacções e contra-indicações entre tetraciclinas e agentes de isotretinoína e ao desenvolvimento da fotossensibilidade. Aqueles com maus resultados podem ser tratados apenas com isotretinoína oral ou com peroximetilfenidato tópico concomitante. Para aqueles que requerem mais de 3 meses de antibióticos sistémicos, a adição de um agente antibacteriano como o peroximetilfenidato que não causa resistência bacteriana é necessária para prevenir e reduzir o desenvolvimento da resistência.
Grau 4: A isotretinoína oral é o tratamento mais eficaz para este grupo de pacientes e pode ser usada como terapia de primeira linha. Para aqueles com pápulas e pústulas mais inflamatórias, uma combinação de antibióticos sistémicos e peroxinivalenol tópico também pode ser utilizada primeiro e depois trocada por isotretinoína oral para as restantes lesões, tais como cistos e nódulos, após estas lesões terem melhorado significativamente. Uma combinação dos métodos utilizados para a acne de grau 3 acima e os descritos nesta directriz também pode ser experimentada.
Independentemente do grau de acne, a terapia de manutenção após a melhoria sintomática é muito importante. O tratamento de manutenção é normalmente apenas preparações tópicas de ácido retinóico.
Terapia combinada para a acne
Os antibióticos orais e os retinóides tópicos podem ter efeitos sinergéticos através de vias de acção diferentes e independentes, e a combinação destas duas abordagens pode eliminar as lesões mais rapidamente do que os antibióticos por si sós para danos inflamatórios e acne. O uso concomitante de ácido retinóico tópico pode encurtar a duração do tratamento com antibióticos, aumentar a penetração de antibióticos e aumentar a rotação das células foliculares, permitindo assim que mais antibióticos atinjam as unidades sebáceas e reduzindo a incidência de resistência aos medicamentos.
A terapia combinada é agora o padrão de cuidados para a acne leve a moderada, com as seguintes vantagens da terapia combinada.
(i) A eficácia clínica dos antibióticos combinados com ácido retinóico tópico é significativamente melhor do que a dos antibióticos isoladamente;
(ii) Início mais rápido da acção sobre danos inflamatórios e acne;
(iii) A combinação pode visar diferentes factores fisiopatológicos;
(iv) O ácido retinóico tópico aumenta a penetração de antibióticos e acelera o uso de antibióticos.
Princípios da terapia de combinação.
①Oral Os antibióticos devem ser combinados com ácido retinóico tópico que possa actuar sobre todos os 3 factores patogénicos;
② Os antibióticos orais não devem ser combinados com antibióticos tópicos (aumenta a resistência bacteriana sem aumentar a eficácia);
(iii) A incidência de resistência aos medicamentos pode ser reduzida através da combinação de peroximetilfenidato ou ácido retinóico tópico com antibióticos orais;
(iv) Quando é necessário o uso prolongado de antibióticos, o peróxido de benzoíla tópico deve ser usado em combinação;
⑤ A combinação de ácido retinóico tópico e peróxido de benzoíla pode ser usada diariamente com uma ou ambas as drogas alternando entre a manhã e a noite.
Tratamento de manutenção da acne
Importância do tratamento de manutenção.
No final de um curso de isotretinoína sistémica e antibióticos sistémicos, a terapia de manutenção deve ser considerada para prevenir recaídas se possível, desde que os sintomas da acne tenham melhorado na fase aguda (>90% de melhoria); uma vez que todos os tratamentos actuais para a acne apenas inibem a sua patogénese e não a curam. Por conseguinte, é necessário seguir todos os tratamentos com terapia de manutenção. Após tratamento sistémico inicial, o ácido retinóico tópico é a base da terapia de manutenção, e na presença de danos inflamatórios, pode ser considerada uma combinação de peroxinivalenol.
A necessidade de tratamento de manutenção.
(i) As microcomedonas são um processo patológico precoce em todas as lesões da acne;
(ii) O processo de formação do microcomedema permanece permanente e persistente depois da acne ter desaparecido;
③Avoidance de formação de microcomedema tem um efeito acne-preventivo;
(iv) O principal mecanismo de acção do ácido retinóico é interferir com o processo patológico do microcomedema.
Regime de tratamento de manutenção.
① Ácido retinóico tópico: a principal opção para tratamento de manutenção;
②Duration de tratamento de manutenção: 6-12 meses;
(iii) Peroximetilfenidato: a combinação com ácido retinóico tópico reduz a resistência à terapia antibiótica;
(iv) Medicamento de segunda linha de tratamento de escolha: ácido azelaico e ácido salicílico.