I. Características anatómicas O 1/3 posterior do osso do calcanhar sobressai posteriormente e é conhecido como a tuberosidade do calcanhar, que é em forma de sela e coberto por gordura. A borda superior posterior sobressai como a tuberosidade do calcanhar superior posterior, também conhecida como o processo bursal. O aspecto posterior do osso do calcanhar é na forma de uma protrusão não lisa, abaixo do processo bursal, que se projeta posteriormente no meio para se tornar a tuberosidade lateral posterior do calcanhar. No lado metatarso da tuberosidade do calcanhar, existe uma tuberosidade medial maior e uma tuberosidade lateral mais pequena. O tendão de Aquiles termina na tuberosidade posterior do calcanhar abaixo do processo bursal e tem 1,2 a 2,5 cm de largura no ponto de terminação. uma bursa, chamada cápsula de Aquiles, está localizada entre o tendão de Aquiles e a tuberosidade póstero-superior. A parede anterior da cápsula do tendão de Aquiles é o tecido fibrocartilaginoso ligado ao osso do calcanhar e a parede posterior é o tecido peritendinoso do tendão de Aquiles. Há uma almofada gorda em frente da cápsula do tendão de Aquiles e uma bursa entre o tendão de Aquiles e a pele do calcanhar, chamada cápsula subcutânea. A bursa actua como um lubrificante entre o tendão de Aquiles e a tuberosidade do calcanhar e entre a bursa e a pele quando normal. Durante a dorsiflexão, o tendão de Aquiles e a tuberosidade do calcanhar comprimem a bursa, enquanto que durante a plantarflexão, a pressão sobre a bursa é reduzida. A etiologia e patologia da tendinopatia de Aquiles não é bem compreendida. Pode ocorrer não só em atletas, mas também em pessoas de meia-idade e idosos que não são muito activos. A tendinite de Aquiles nos atletas pode ser causada por uma preparação inadequada para o exercício, mudanças súbitas no volume de exercício e movimentos frequentes em superfícies irregulares ou inclinadas. O tendão de Aquiles é sujeito a stress excessivo, anormal e repetitivo e ocorrem micro-tears. A tendinite de Aquiles, por outro lado, é geralmente observada em mulheres de meia idade e mais velhas com excesso de peso, e pode ser causada mais pela degeneração do que pela sobreactividade. Além disso, as anomalias nas linhas de força do pé também podem ser uma causa de lesão e degeneração do tendão de Aquiles. Por exemplo, a rotação excessiva do pé para a frente é um desequilíbrio nas tensões no tendão de Aquiles, o que aumenta o momento de acção no tendão de Aquiles e aumenta a carga no tendão de Aquiles. Um pé arqueado alto enfraquece a capacidade do pé de absorver o stress do solo durante a marcha, aumentando o stress no tendão de Aquiles. A dor no calcanhar posterior também pode ser causada por uma série de condições sistémicas, tais como espondilite anquilosante e gota. Em pacientes com tendinite de Aquiles no ponto de paragem, a degeneração fibro-mucinosa ocorre no ponto de paragem do tendão de Aquiles e eventualmente fibrose, calcificação, espessamento do tendão de Aquiles e a formação de nódulos. Mais frequentemente, o ponto de paragem tendinite de Aquiles é combinado com alterações noutras estruturas circundantes. Por exemplo, o nódulo de Aquiles superior posterior pode tornar-se hipertrófico e irritar a cápsula do tendão de Aquiles causando dor. A dor também pode ser causada pela inflamação da cápsula subcutânea causada pelo atrito entre a pele da zona saliente e a parte superior do sapato quando se usa sapatos estreitos ou rígidos. Como Patrick Haglund descreveu pela primeira vez esta lesão em 1928, o nó de calcanhar superior posterior pode tornar-se hipertrófico e é também conhecido como a deformidade de Haglund. Apresentação clínica A tendinite de Aquiles em atletas apresenta-se frequentemente como dor no calcanhar durante o exercício. Normalmente não interfere com as actividades diárias. A tendinite de aquiles não-atlética pode apresentar-se como um início gradual de dor no calcanhar posterior. Pode começar como dor intermitente e depois tornar-se constante. As paragens do tendão de Aquiles têm um aspecto normal ou aumentado e a pressão localizada está presente. Torna difícil ou doloroso levantar o calcanhar com um pé. Ruptura do tendão de Aquiles durante a actividade pode ocorrer num pequeno número de pacientes e o teste de Thompson é positivo. A capsulite do tendão de Aquiles desenvolve-se geralmente em pessoas de meia-idade e idosas que não fazem muito exercício. O início típico é um início súbito de dor e inchaço localizado no calcanhar posterior. O tendão pode estar saliente de ambos os lados, a temperatura da pele pode estar elevada e pode haver pressão tanto nos aspectos mediais como laterais do tendão de Aquiles. A deformidade de Haglund é geralmente observada nos jovens. Apresenta-se como uma protuberância do aspecto lateral posterior da tuberosidade do calcanhar. Pode ser assintomático na ausência de bursite, e a pele do osso protuberante pode esfregar na parte superior do sapato, causando vermelhidão e inchaço doloroso localizado da pele. Em muitos pacientes, contudo, há uma coexistência de tendinite de Aquiles, bursite de Aquiles e deformidade de Haglund. São efectuados testes laboratoriais para verificar a presença de ácido úrico no sangue, bem como HLA-B27 para determinar a presença de artrite gotosa e espondilite anquilosante. Achados radiográficos: a perda da sombra da cápsula anterior do tendão de Aquiles é observada na radiografia lateral, o alargamento do tendão de Aquiles em mais de 9 mm acima da eminência bursal, e a calcificação e formação de osteófitos na fixação do tendão de Aquiles. Existem três tipos de proeminência bursal, e uma proeminência bursal alargada pode causar irritação e inflamação do tendão de Aquiles. Por conseguinte, há uma série de medições de raios X para avaliar isto. Ângulo do calcanhar posterior: Na radiografia do calcanhar, o ângulo de intersecção entre a linha que liga a borda posterior do processo bursal à borda posterior da tuberosidade posterior e a linha que liga a borda inferior da tuberosidade medial à borda inferior da tuberosidade inferior anterior do calcanhar torna-se o ângulo do calcanhar posterior. Esta medição foi proposta pela primeira vez por Fowler e Philip em 1945 e é também conhecida como o ângulo Fowler CPhilip. Concluíram que este ângulo varia de 44° a 69° em pessoas normais e que um ângulo superior a 75° indica um aumento anormal do processo bursal, o que pode causar dores de calcanhar. Pavlov concluiu que o tamanho do ângulo do calcanhar posterior não estava relacionado com a dor do calcanhar mas sim com o grau de protrusão ascendente do processo bursal e propôs a utilização de uma linha de espaçamento paralelo para medir o grau de protrusão do processo bursal. Linha do espaçamento paralelo: num raio-X do calcanhar, uma linha que liga a borda inferior da tuberosidade do calcanhar medial à borda inferior da tuberosidade do calcanhar inferior anterior, e uma linha paralela através da borda posterior da superfície articular do talo do calcanhar. Em circunstâncias normais, o processo bursal não se estende para além da segunda linha. Chauveaux e Liet consideraram que as linhas paralelas inclinadas não reflectiam a relação entre o processo bursal e o tendão de Aquiles, e também propuseram medir o ângulo de intersecção entre a linha de prumo da linha horizontal e a linha que liga o processo bursal à tuberosidade lateral posterior após o peso do pé (ângulo C-L) para determinar a relação entre o processo bursal e o tendão de Aquiles. No entanto, outros médicos descobriram que não existe uma ligação directa entre o tamanho destes ângulos e os sintomas do paciente. A ressonância magnética não é geralmente usada como teste de rotina. Se o tratamento não cirúrgico falhar e for necessário um tratamento cirúrgico, a RM pode mostrar claramente o tendão de Aquiles hérnia, bursa e nós do calcanhar, a fim de facilitar a concepção do plano cirúrgico. Tratamento 1. tratamento não cirúrgico 95% dos pacientes podem alcançar bons resultados com tratamento não cirúrgico. (1) Para parar a tendinite de Aquiles nos atletas, a quantidade de exercício deve ser reduzida adequadamente e devem ser evitadas a corrida e os saltos em rampas ou superfícies duras. Em casos graves, poderá ser necessário repouso ou travagem durante 4-6 semanas. (2) As compressas frias podem ser utilizadas após o exercício. (3) Anti-inflamatórios e analgésicos não esteróides (NSAIDs). As injecções hormonais podem ser usadas para capsulite do tendão de Aquiles, mas não injectar no tendão de Aquiles. Para a gota, são necessários medicamentos tais como colchicina e alopurinol e para a artrite reumatóide, é necessária uma gestão médica apropriada. (4) Usar sapatos macios para reduzir a compressão da paragem do tendão de Aquiles, e protegê-lo com uma meia de Aquiles com almofada de silicone. A elevação do calcanhar reduz o stress sobre o tendão de Aquiles. Os sapatos ortopédicos ou as sapatilhas para os pés podem corrigir linhas de força fracas no pé. (5) Fisioterapia, exercícios de puxar suavemente no tendão de Aquiles. (6) Para a tendinite de Aquiles, o ponto de paragem não-atlética, os tratamentos não cirúrgicos acima referidos também podem ser experimentados primeiro. Contudo, em pacientes de meia-idade e idosos que geralmente não são activos, o tratamento não cirúrgico é menos eficaz e pode requerer tratamento cirúrgico. 2.Surgical tratamento O tratamento cirúrgico pode remover os tecidos degenerativos e inflamatórios do tendão de Aquiles na paragem, a bursa e os nós calcaneares posteriores hiperplásicos superiores. A abordagem cirúrgica pode ser medial, lateral, bilateral ou através do tendão de Aquiles. Uma incisão lateral é normalmente usada para evitar danos no nervo sensorial medial do bezerro. O tecido bursal inflamado é primeiro removido, depois é utilizada uma faca ou serra óssea começando aproximadamente 1,5cm antes da borda posterior do osso de Aquiles e trabalhando diagonalmente até à paragem do tendão de Aquiles, tendo o cuidado de remover completamente a crista óssea restante em frente do tendão de Aquiles para evitar irritação e dor pós-operatória. Uma excisão de 2 cm acima da paragem do tendão de Aquiles é geralmente segura. Ocasionalmente, a excisão de demasiada tuberosidade postero-superior pode envolver a paragem do tendão de Aquiles; uma incisão de fixação na borda lateral do tendão de Aquiles também pode ser vista para permitir a excisão da tuberosidade de Aquiles, se necessário. O tecido tendinoso acima da paragem do tendão de Aquiles é explorado para degeneração e calcificação, e o tecido tendinoso doente é excisado e reparado com suturas não absorvíveis 3-0. O tendão de Aquiles cortado pode ser perfurado no osso do calcanhar e fixado com uma sutura não absorvível #2 ou com uma âncora de fixação de tecido mole. O desbridamento do tendão de Aquiles para o ponto de paragem da tendinite de Aquiles também pode ser realizado através de uma abordagem mediana ou oblíqua do tendão de Aquiles (abordagem de Dickinson). Se a paragem do tendão de Aquiles estiver muito doente e o tendão de Aquiles se perder após a remoção do tecido doente, a paragem do tendão de Aquiles precisa de ser reconstruída. Se a paragem não puder ser reconstruída, o tendão de Aquiles precisa de ser reconstruído com uma transposição tendinosa. As complicações pós-operatórias incluem: 1. infecção da ferida que não cicatriza. Isto pode ser curado por uma mudança geral de curativo da ferida. 2. lesão do nervo peroneal. Dormência lateral do calcanhar, mas raramente causa um mau resultado funcional a longo prazo. 3. recidiva dos sintomas e dor contínua após a cirurgia. É necessário verificar se a remoção óssea é adequada e se a limpeza do tecido doente dentro do tendão de Aquiles está completa. Aqueles com sintomas graves podem requerer uma reoperação para remover completamente o tecido doente e fortalecer o tendão de Aquiles com um tendão flexor alucis longo ou transferência do tendão flexor digitorum longo. 4. rotura do ponto de fixação do tendão de Aquiles. Isto ocorre frequentemente dentro de 6-8 semanas após a cirurgia e é causado por re-traumatismo. É necessária uma nova sutura cirúrgica.