Fusão de liberação minimamente invasiva de espondilolistese isquêmica lombar leve a moderada escorregou Tan Jun, Departamento de Cirurgia da Coluna Vertebral, Hospital Oriental de Xangai
Secção I. Visão geral da espondilolistese lombar
I. Definição de espondilolistese lombar
Herbiniaux, um obstetra e ginecologista belga, foi o primeiro a notar a existência desta lesão em 1782, descrevendo um caso de deslizamento de L5 para a frente no sacro. olisthesis” introduziu pela primeira vez o nome deslizamento lombar, definido como “o deslizamento para a frente de um corpo vertebral em relação ao corpo vertebral seguinte adjacente a ele”. Taillard definiu-o em 1957 como “o deslizamento para a frente de um corpo vertebral juntamente com o seu arco, processo transverso e processo supra-articular devido a uma quebra contínua ou alongamento do processo interarticular “.
Hoje em dia, definimos geralmente espondilolistese lombar como um deslizamento parcial ou completo da superfície dos corpos vertebrais superior e inferior devido a ligações ósseas anormais entre os corpos vertebrais, com uma prevalência de cerca de 5% na população e uma prevalência de cerca de 95% nas vértebras L5 e L4, com uma incidência de 82% a 90% nas vértebras L5. As estruturas ósseas das pequenas articulações lombares posteriores, arcos vertebrais intactos, pedículos não estendidos e o controlo do corpo vertebral pelos discos intervertebrais impedem o corpo vertebral de deslizar para a frente. Quando o mecanismo normal de bloqueio falha devido à perda de estruturas ósseas e degeneração do disco, isto pode eventualmente levar a um deslizamento vertebral. A espondilolistese lombar é um processo patológico em que um corpo vertebral desliza para a frente em relação ao seu corpo vertebral subordinado, produzindo sintomas ou sinais clínicos.
Classificação da espondilolistese lombar
O mais utilizado é o sistema de classificação Wiltse-Newman-Macnab proposto por Wiltse e Newman et al. em 1976 de acordo com a sua etiologia, que inclui: displásico, isotópico, degenerativo, traumático e patológico.
III. imagens de espondilolistese lombar
As imagens são realizadas por filmes planos de raio-X, reconstrução multiplanar com TC espiral de alinhamento multidetectores, ressonância magnética (RM) e mielografia lombar para identificar o tipo de deslizamento, avaliar o grau de progressão do deslizamento, interpretar os sintomas clínicos e ajudar o médico a seleccionar o tratamento adequado.
Antes de compreender os diferentes tipos de escorregamento, o primeiro passo deve ser identificar os indicadores que medem o grau de escorregamento vertebral. O grau de deslizamento é medido utilizando radiografias laterais da coluna lombar em pé. O obstetra Meyerding propôs a classificação mais comum (Figura 13-1): escorregamento I = 25%, escorregamento II = 25% a 50%, escorregamento III = 50% a 75%, escorregamento IV = 75% a 100% e escorregamento V > 100%, que se refere a uma subluxação completa da lombar 5 sacral 1, que se torna um prolapso espinhal.
Figura 13-1 Classificação de Meyerding
Secção 2: Deslizamento do istmo da coluna lombar
I. Classificação etiológica da espondilolistese lombar istámica e sua apresentação clínica
A maioria das espondilolisteses lombares são assintomáticas e são frequentemente detectadas de forma não intencional durante o exame físico. Os pacientes que apresentam clinicamente dores lombares podem não ter necessariamente uma ruptura isquémica ou espondilolistese lombar como causa dos seus sintomas, mesmo que seja encontrada em radiografias. No relatório de Scott, a espondilolistese lombar congénita representava aproximadamente 40% dos pacientes com escorregamentos, a espondilolistese lombar degenerativa para 45% e as lesões do istmo, etc. para 15%. A espondilolistese lombar congénita é clinicamente rara e o istmo lombar e a espondilolistese lombar degenerativa são comuns em adultos. Os sintomas e sinais estão relacionados com o tipo de espondilolistese lombar, a estabilidade da coluna vertebral, o grau de escorregamento e a idade e o sexo.
A espondilolistese lombar com fenda isquémica é mais comum em doentes com menos de 50 anos de idade. Os doentes são maioritariamente adolescentes, com início por volta dos 6 anos de idade e uma incidência elevada entre os 11 e 15 anos de idade, sendo a incidência quatro vezes maior nas mulheres do que nos homens. O istmo pode ocorrer em qualquer nível da coluna vertebral ou em múltiplos segmentos ao mesmo tempo, sendo as rupturas simples do istmo as mais comuns, com deslizamentos que geralmente ocorrem entre 20 % e 30 %.
A lesão subjacente na espondilolistese de fractura istámica é um defeito entre o istmo do arco vertebral, cuja causa ainda não é clara; Wiltse et al. especulam que podem ter ocorrido fracturas por fadiga no istmo e que esta lesão é vista no desenvolvimento congénito fraco do istmo.
A irritação da raiz nervosa é um sintoma comum. Depois do corpo vertebral ter deslizado para a frente, o forame intervertebral é geralmente aumentado e as laminas são deixadas para trás, deixando as raízes nervosas geralmente sem perturbações. A compressão da raiz nervosa pode ocorrer quando o arco nervoso é esticado e rodado em torno da pequena articulação entre os ossos sacrais, invadindo assim o forame; o segundo tipo de invasão da raiz nervosa é quando a extremidade proximal da fissura istámica forma um osteófito em forma de gancho (por vezes chamado osteófito em forma de tampa de cogumelo) que comprime a raiz nervosa, o que é mais provável que ocorra quando o espaço vertebral é estreitado; além disso, o crescimento da fibrocartilagem no local do defeito istámico também pode causar invasão da raiz nervosa As raízes nervosas também podem ser afectadas pelo crescimento da fibrocartilagem no defeito do istmo, ou pela ruptura do disco no segmento final escorregadio ou outros segmentos.
A raiz nervosa penetra no forame intervertebral e entra no músculo, onde a sua viagem é mais fixa. Na espondilolistese lombar, o corpo vertebral desliza para a frente e para baixo ao longo da superfície superior inclinada do corpo vertebral inferior, particularmente no segmento L5-S1, e o pedículo desliza para baixo ao longo da raiz nervosa causando compressão e entrelaçando-se com a raiz nervosa a penetrar o forame intervertebral.
Sem degeneração do disco não há deslizamento do corpo vertebral. Normalmente, a degeneração é lentamente progressiva, por vezes o disco parte-se e sai da circunferência do corpo vertebral como uma massa de massa de cálculo em que as raízes nervosas podem ser encapsuladas à medida que emanam do forame.
Abaixo do processo transverso e lateral ao corpo vertebral estão as tiras ligamentares muito fortes chamadas ligamento corporal transversal. Ao nível de L5, o quinto nervo lombar viaja entre o ligamento e a asa sacral, e à medida que a vértebra L5 desliza para a frente e para baixo, o ligamento corporal transversal corta a raiz do nervo lombar 5, fazendo-o alojar-se contra a asa sacral. No local de escorregamento, as raízes nervosas podem ser comprimidas pelas raízes do arco, bem como por intrusão fora do forame intervertebral, de modo que um corpo vertebral lombar 5 escorregado envolve geralmente as raízes nervosas lombares 5.
O istmo do arco vertebral tende a levar à degeneração precoce do disco subjacente e as vértebras escorregadias acabam por levar à degeneração do disco. Estas degenerações em si podem levar à dor, causando dor localizada ou referida na zona de inervação ciática sem irritação radicular.
Assim, as causas de dor na fissura istámica do arco vertebral, com ou sem deslizamento, incluem instabilidade, interferência intrínseca da raiz nervosa no forame, aprisionamento da raiz nervosa extrínseca e degeneração discal.
Tratamento cirúrgico do deslizamento da espondilolistese isquêmica lombar
A necessidade de cirurgia para espondilolistese lombar é determinada por sintomas clínicos. As principais manifestações são dor lombar e irritação das raízes nervosas. O objectivo da cirurgia é aliviar a dor e libertar a compressão nervosa por descompressão, reposicionamento, estabilização da coluna vertebral e fusão. É importante determinar a causa, localização e extensão dos sintomas antes da cirurgia, e concentrar-se nas etapas de descompressão, fixação e fusão durante a cirurgia. A claudicação intermitente está associada à estenose espinal; a parestesia neuropática está associada à estenose da fossa safena lateral e compressão das raízes nervosas; e a dor lombar intratável está associada à instabilidade segmentar. Um plano cirúrgico razoável é desenvolvido com base na apresentação clínica acima referida, combinado com estudos de imagem relevantes.
(i) Opções cirúrgicas tradicionais
A abordagem tradicional inclui a fusão intercorpo de descompressão anterior e a fusão intertransversa ou intervertebral de descompressão posterior.
A abordagem anterior facilita a exposição da coluna vertebral anterior, facilita a remoção dos discos intervertebrais, tem um grande leito de enxerto ósseo e ajuda a restaurar a curvatura fisiológica da coluna lombar. No entanto, complicações como traumas e danos nos grandes vasos e na cadeia simpática têm impedido a sua implementação generalizada.
A abordagem posterior permite uma visualização clara da degeneração e das anomalias das estruturas vertebrais posteriores, tais como pequena hiperplasia articular, degeneração, calcificação do ligamento longitudinal posterior e estenose espinal, e permite o alargamento simultâneo do canal raquidiano, descompressão do canal radicular do nervo, fixação do parafuso pedicular transcatérmico e enxerto ósseo. No entanto, há um risco de lesão nervosa quando se efectua a manipulação anterior da medula espinal, a remoção de hérnias discais e a realização de fusão intervertebral.
Harms et al. modificaram a fusão do intercorpo posterior alargando a janela óssea para fora para expor toda a parede posterior do forame da raiz do nervo, eliminando assim a necessidade de distrair excessivamente a raiz do nervo medialmente durante a colocação da fusão e expondo apenas o forame da raiz do nervo unilateral, reduzindo a tensão na cápsula espinal, conhecida como Fusão Transforaminal do Interpo Lombar (TLIF).
Lauber et al. relataram 39 casos de deslizamento lombar ligeiro com fusão de intercorpos transforaminal, com um índice médio de disfunção de Oswestry de 23,5 a 13,5 e uma taxa de fusão de 94,8%, sugerindo que a fusão de interpostos transforaminal é um método seguro e eficaz de fusão de interpostos. Houten et al. concluíram que no tratamento de doenças degenerativas do disco lombar, o tratamento de fusão de intercorpos transforaminal poderia alcançar melhores resultados.
(ii) Estratégias de tratamento minimamente invasivas recomendadas para espondilolistese lombar
O TLIF é um novo procedimento de fusão lombar que tem sido amplamente utilizado na prática clínica. Em comparação com outros procedimentos de fusão lombar, a TLIF entra no espaço intervertebral através do forame postero-lateral posterior e completa o suporte da coluna anterior, preservando a estrutura de tensão dinâmica posterior, o que tem pouco efeito na distribuição da carga mecânica da coluna vertebral e elimina a necessidade de separação e distração excessiva do saco dural e das raízes nervosas durante a cirurgia, evitando Evitam-se aderências epidurais pós-operatórias e formação de cicatrizes, reduz-se a possibilidade de hemorragia intra-vertebral do plexo e lesão da raiz nervosa, protegem-se melhor as estruturas músculo-ligamentosas da região lombar, etc., reduzindo o trauma cirúrgico e encurtando o tempo de recuperação.
No entanto, a cirurgia aberta posterior tradicional requer um extenso despojamento dos músculos paravertebrais, o que é altamente traumático e pode ter um impacto na recuperação e estabilidade da coluna vertebral após a cirurgia à coluna vertebral. Nos últimos anos, foram feitos maiores progressos nas técnicas minimamente invasivas da coluna vertebral. Com base na TLIF aberta, Foley et al. foram os primeiros a introduzir a técnica TLIF minimamente invasiva, na qual uma cânula expansível é inserida através do espaço muscular e a TLIF é completada dentro da cânula, com as mesmas vantagens que a TLIF aberta, minimizando ao mesmo tempo a lesão dos tecidos moles induzida medicamente e reduzindo a incidência de perda de atrofia muscular interior após a desnudação dos músculos lombares O resultado clínico é excelente, com menos hemorragias intra-operatórias, menos dores pós-operatórias e menor permanência hospitalar.
Para o tratamento cirúrgico da espondilolistese lombar, recomendamos a utilização de TLIF minimamente invasiva para a libertação de espondilolistese isquêmica lombar ligeira a moderada.
De Fevereiro de 2004 a Junho de 2008, um total de 21 casos de espondilolistese lombar isquêmica foram tratados com TLIF minimamente invasiva sob Tubo X, incluindo 14 casos de I° e 7 casos de espondilolistese II°.
O paciente foi colocado na mesa de operações após anestesia geral, com almofadas colocadas no peito e ancas para evitar pressão no abdómen, e a lesão lombar foi identificada por fluoroscopia do arco C e marcada na superfície do corpo. Uma incisão longitudinal de aproximadamente 2,5-3,0 cm de comprimento é feita na linha média posterior (determinada pelo TAC pré-operatório), com o tubo de trabalho minimamente invasivo inclinado para o bordo superior do disco, e o cateter dilatador é inserido passo a passo, com o braço livre fixado caudalmente de modo a não interferir com as radiografias laterais. Finalmente uma cânula de manipulação do tubo X é implantada e localizada na articulação inferior para apoiar e remover o tecido mole da superfície da articulação inferior, a placa vertebral (Fig. 13-2).
O tecido fibroso da cicatriz é removido do aspecto dorsal da fissura istámica e a maior parte da lâmina flutuante visível e dos processos articulares superior e inferior são excisados utilizando uma faca de osso e uma pinça de mordedura da lâmina ou uma broca de trituração como material de enxerto ósseo para apoio, as raízes nervosas são cuidadosamente expostas e libertadas e protegidas, a queda entre as vértebras escorregadas é detectada no aspecto lateral do saco dural, o disco intervertebral é incisado paralelamente à direcção do espaço intervertebral, e um escareador de tamanho aumentado é utilizado em sequência para cortar e separar o disco intervertebral e a cartilagem da placa terminal com O espaço intervertebral pode ser aberto até que o ligamento longitudinal anterior seja parcialmente rasgado, o disco seja removido para o aspecto lateral do pedículo, e o fragmento livre seja removido com uma pinça de núcleo pulposo (Fig. 13-3). A hemorragia do plexo vertebral pode ser interrompida por electrocoagulação bipolar, esponja de gelatina, e compressão de cera óssea. Após libertação e escoramento por escareador, a mobilidade intervertebral aumenta e verifica-se que o corpo vertebral escorregado foi parcialmente reposicionado. O parafuso pedicular é colocado de acordo com os marcos anatómicos, o dispositivo de fusão apropriado Cage é seleccionado, o implante intervertebral e a colocação de Cage são executados, e o parafuso pedicular final é bloqueado no lugar (Fig. 13-4). Como a implantação da gaiola e a fixação dos parafusos do pedículo afectam a sequência espinal, pode-se constatar que ainda se obterá um reposicionamento parcial. Parafusos com efeito de elevação não são utilizados neste procedimento (Fig. 13-5). O disco intervertebral e o istmo são novamente explorados e descomprimidos para assegurar que nenhuma estrutura neural esteja comprimida ou presente em tensão. após a fluoroscopia do arco C estar clara, a ferida é irrigada com 250 ml de solução salina mais 160.000 unidades de gentamicina, a hemostasia está completa, os drenos de pressão negativa são deixados no local bilateralmente, e as suturas são colocadas camada a camada.
Figura 13-2 Implantação de cânula de manipulação de tubos X, remoção de pequenas articulações, e
Fig. 13-3 Remoção do fragmento livre por pinça pulposa do núcleo após a libertação da escareadora do espaço intervertebral
Tecido mole na superfície da placa vertebral
Fig. 13-4 A. Deslize do istmo do corpo vertebral L4-5; Fig. 13-4B. Vista fluoroscópica intra-operatória mostrando a colocação da jaula após a libertação e a fixação da raiz do arco
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