A obstipação crónica é uma doença que afecta seriamente a saúde física e mental dos seres humanos, e com o desenvolvimento contínuo da economia e da sociedade, a sua incidência aumenta de ano para ano. Estudos realizados em Pequim, Tianjin e Xi’an nas regiões da China sobre pessoas idosas com 60 anos ou mais mostram que a obstipação crónica chega a atingir 15% – 20%. Um inquérito aleatório, estratificado e classificado a adultos entre os 18 e os 70 anos de idade em Pequim mostrou que a prevalência da obstipação crónica era de 6,07%, sendo as mulheres mais de quatro vezes superior à dos homens. A etiologia da obstipação crónica é complexa, e está relacionada com uma variedade de factores tais como estilo de vida, dieta, psicossomático, uso de drogas e doenças orgânicas somáticas, entre os quais a obstipação sem patologia orgânica óbvia ou secundária a doenças metabólicas, doenças sistémicas ou factores de drogas e caracterizada por alterações funcionais é chamada obstipação funcional. Li Yuanxin, Departamento de Cirurgia Geral, 309º Hospital PLA
I. Critérios de diagnóstico da obstipação crónica funcional.
No Verão de 2006, o Comité Colaborativo Internacional de Roma lançou a série Roma III de critérios de diagnóstico de perturbações gastrointestinais funcionais com base em Roma II. A obstipação funcional refere-se à dificuldade persistente na defecação, à redução dos movimentos intestinais ou a uma sensação de defecação incompleta, e o próprio tracto intestinal e as causas orgânicas sistémicas e os seus factores precisam de ser excluídos:.
Roma III critérios para a obstipação funcional.
1. 2 ou mais dos seguintes elementos devem ser cumpridos:
a . Movimentos intestinais estressantes (pelo menos 1 em 4); b. Movimentos intestinais rugosos ou duros (pelo menos 1 em 4); c. Uma sensação de defecação incompleta (pelo menos 1 em cada 4 movimentos intestinais); d . d . obstrução anorectal e/ou bloqueio (pelo menos 1 em cada 4 movimentos intestinais); e . . requer manipulação manual (por exemplo, defecação assistida por dedos, suporte do pavimento pélvico para defecação) para facilitar a defecação (pelo menos 1 em cada 4 movimentos intestinais): f . Defecação menos de 3 vezes por semana.
2. fezes pouco ou nada soltas sem laxantes.
3. condições inadequadas para o diagnóstico de síndrome do cólon irritável.
Os sintomas estiveram presentes durante pelo menos 6 meses antes do diagnóstico e os critérios acima referidos foram cumpridos durante os últimos 3 meses.
II. tipologia e exame da obstipação crónica funcional
A obstipação crónica funcional é classificada em 3 categorias de acordo com o mecanismo fisiopatológico da sua cinética de defecação: (1) obstipação intestinal de transmissão lenta, ou obstipação bradicinética, que está principalmente associada a malformações tortuosas, longas e enroladas de alguns segmentos de cólon, redução congénita ou adquirida ou ausência de células ganglionares na parede intestinal; (2) obstipação funcional de saída, que é principalmente causada por anomalias na anatomia do ânus e do recto resultando na incoordenação dos esfíncteres rectal interno e externo e (2) obstipação funcional de saída, que é causada principalmente por anomalias no ânus e anatomia rectal, resultando na incoordenação dos músculos do esfíncter rectal interno e externo e na diminuição da dinâmica defecatória, como a síndrome de distócia do pavimento pélvico e a síndrome de relaxamento do pavimento pélvico; (3) obstipação mista, em que existe simultaneamente distúrbio de transmissão cólica e obstrução de saída.
Os principais testes para a obstipação crónica funcional são
1. testes metabólicos e bioquímicos para excluir a obstipação causada por doenças metabólicas sistémicas.
Colonoscopia electrónica ou clister de bário para excluir lesões orgânicas do cólon. 3.
3. teste de transmissão cólica: normalmente um marcador de raios X opaco contendo 20 marcadores é engolido com uma refeição de teste ao pequeno-almoço e uma película abdominal é tomada em certos intervalos (por exemplo, 24h, 48h, 72h após a tomada do marcador) para calcular a taxa de expulsão. Em circunstâncias normais, a maioria dos marcadores são excretados por 48-72 h após a administração. A distribuição do marcador na película abdominal pode ser utilizada para avaliar se a obstipação é do tipo de obstrução de trânsito lento ou de saída.
4. manometria anorretal: A manometria de perfusão é normalmente utilizada para medir a pressão de repouso do esfíncter anal, a pressão sistólica do esfíncter anal externo e a pressão de relaxamento durante a evacuação forçada, a presença ou ausência do reflexo de inibição anorretal após injecção intra-rectal de gás, bem como a função sensorial do recto e a conformidade da parede rectal. É também útil para avaliar o esfíncter anal e o recto para o poder e disfunção sensorial.
5. monitorização da pressão cólica: um transdutor é colocado no cólon e as alterações da pressão cólica são monitorizadas durante 24-48 horas em condições relativamente fisiológicas. Isto é útil para determinar a presença de fraqueza do cólon e para orientar o tratamento.
6. Teste de expulsão por balão (BET): Um balão é colocado no recto, insuflado ou cheio de água, e o sujeito é solicitado a expulsá-lo. Pode ser utilizado como um teste de rastreio para a presença ou ausência de distúrbios de expulsão e é necessário um exame mais aprofundado para pacientes positivos.
7. Defecografia de bário BD: as fezes simuladas são instiladas no recto e as alterações funcionais do ânus e do recto durante a defecação são observadas dinamicamente sob radiação.
8. outros: por exemplo, electromiografia do pavimento pélvico, que pode ajudar a esclarecer se a lesão é miogénica. As medições da latência do nervo púbico podem mostrar a presença de anomalias de condução nervosa. A endoscopia de ultra-som anal pode revelar se existe um defeito no esfíncter anal, etc.
III. tratamento exaustivo da obstipação crónica funcional
As causas da obstipação crónica funcional são complexas e requerem uma combinação de modalidades de tratamento, com tratamento individualizado para diferentes pacientes, a fim de alcançar resultados satisfatórios.
1. tratamento geral: incluindo modificação do estilo de vida, melhoria da estrutura da dieta e exercício adequado.
(1) Modificação do estilo de vida: desenvolver hábitos intestinais regulares, deixar de fumar e beber, e evitar o abuso de drogas.
(2) Promover uma dieta equilibrada, aumentar a fibra alimentar em quantidades apropriadas e beber mais água.
a. Dieta de alta fibra: A fibra alimentar em si não é absorvida e pode absorver água na cavidade intestinal para aumentar o volume fecal, estimular o cólon e aumentar a potência. Os alimentos ricos em fibra dietética incluem farelo de trigo ou arroz integral, vegetais e frutas ricas em pectina, tais como mangas e bananas.
b. Hidratar: Beber muita água para manter os intestinos hidratados e para facilitar a excreção das fezes.
c. Quantidade adequada de vitaminas B: Usar alimentos ricos em vitaminas B para promover a secreção de sucos digestivos, manter e promover o peristaltismo intestinal, e facilitar a circulação intestinal. Por exemplo, grãos grosseiros, leveduras, feijões e os seus produtos, espinafres e couves contêm uma grande quantidade de ácido fólico, o que tem um bom efeito laxante.
d. Aumentar a produção de alimentos com gás: Comer mais alimentos com gás para promover um peristaltismo intestinal mais rápido e facilitar a defecação; por exemplo, cebola, rabanete, alho, etc.
e. Aumentar a oferta de gordura: aumentar os alimentos ricos em gordura, os óleos vegetais podem laxante directamente, e o produto de decomposição ácidos gordos têm um efeito estimulante no peristaltismo intestinal. Os grãos de sementes de frutos secos (tais como grãos de nozes, grãos de pinhões, vários grãos de sementes de melão, amêndoas, grãos de pêssego, etc.), que contêm uma grande quantidade de óleo, têm o efeito de lubrificar o tracto intestinal e laxante.
(3) Exercício correcto e correcto O principal objectivo é aumentar a força dos músculos abdominais e pélvicos. Na posição de pé, pode fazer caminhadas in-situ de pernas altas, agachamento e postura em pé, exercícios abdominais e de costas, exercícios de pontapés e exercícios de viragem do corpo. Na posição supina, levantar uma perna à vez ou ambas as pernas ao mesmo tempo até 40°, fazer uma pausa por um momento e depois baixar. Faça turnos de flexão e estenda ambas as pernas para imitar um movimento ciclístico. Levantar as pernas num círculo de dentro para fora, bem como sentar-se. Caminhar rapidamente e fazer jogging promovem o movimento intestinal e ajudam a aliviar a obstipação. A respiração abdominal profunda e longa promove a peristaltismo. Auto-massagem abdominal: deite-se de costas, dobre os joelhos, esfregue as mãos e depois coloque a mão esquerda no umbigo e a mão direita no dorso da mão esquerda, e pressione no sentido dos ponteiros do relógio com o umbigo como centro. Fazer isto 2 a 3 vezes por dia durante 5 a 10 minutos de cada vez.
2. tratamento medicamentoso
(1) Medicamentos pró-gastrointestinais: tais como o Moxaburi tem um efeito pró-gastrointestinal.
(2) Laxantes, principalmente os seguintes
Laxantes volumétricos: sulfato de magnésio, sulfato de sódio, metilcelulose, ágar, etc.
Laxantes estimulantes: senna, óleo de rícino, difenidramina, etc.
Amaciadores fecais: parafina líquida, lactulose, etc.
Administração intra-rectal: supositórios de glicerina, seringas abertas, etc.
3. terapia de biofeedback: A terapia de biofeedback é a utilização de equipamento especial para recolher informação sobre as próprias actividades fisiológicas a serem processadas, amplificadas e exibidas com sinais visuais ou auditivos familiares, para que o córtex cerebral possa estabelecer ligações de feedback com estes órgãos, e através de contínuas tentativas positivas e negativas, aprender a controlar as actividades fisiológicas à vontade e corrigir as actividades fisiológicas que se desviam da gama normal, para que os pacientes possam alcançar O objectivo é “mudar-se a si próprio”. Pode ser eficaz para aqueles com obstipação com disfunção muscular recto-anal e do pavimento pélvico.
4. terapia cognitiva A terapia cognitiva é indicada para pacientes com obstipação com manifestações de factores psicológicos ou perturbações tais como ansiedade ou mesmo depressão, para que o paciente possa eliminar tensão e, se necessário, dar tratamento antidepressivo e anti-ansiedade.
Cirurgia Para pacientes com obstipação grave e persistente, os tratamentos acima mencionados são ineficazes e a cirurgia pode ser considerada em casos graves, mas os casos cirúrgicos devem ser escolhidos cuidadosamente.
Indicações para cirurgia: (1) Manifestações clínicas típicas e fracasso do tratamento conservador padrão durante mais de 5 anos. (2) O teste de transmissão cólica confirma a presença de transmissão cólica total ou segmentar lenta ou fraqueza cólica na manometria cólica. (3) Investigações de rotina para excluir a doença orgânica do intestino grosso.
O principal procedimento cirúrgico é a ressecção do cólon disfuncional e a reconstrução do intestino. Actualmente, a colectomia total, a anastomose ileorectal lateral e a colectomia subtotal e a anastomose lateral do cólon ascendente e do recto (procedimento de Jinling) são comummente utilizadas. Um grande estudo de caso-controlo de pacientes com obstipação que foram submetidos a jinling tiveram melhor frequência intestinal, incidência de diarreia, satisfação processual, pontuação de qualidade de vida gastrointestinal, pontuação de obstipação Wexner, e progresso de recuperação do que a colectomia total convencional. Com o rápido desenvolvimento da tecnologia laparoscópica, a gengivectomia laparoscópica tornou-se cada vez mais madura nos últimos anos, e é favorecida por pacientes e médicos devido às suas muitas vantagens minimamente invasivas de menos trauma, menos perda de sangue, recuperação mais rápida e menos dor. Em comparação com a cirurgia aberta convencional, o tempo de pós-operatório para começar a comer, os dias no hospital e as taxas de complicações gerais são significativamente mais baixos nos pacientes submetidos à laparoscopia Jinling, e os pacientes sofrem significativamente menos dor, enquanto a eficácia é comparável à da cirurgia aberta convencional. Por conseguinte, o tratamento cirúrgico laparoscópico minimamente invasivo é a melhor opção para pacientes com obstipação crónica funcional se o tratamento médico interno não for eficaz.
Utilizamos actualmente a técnica de jinling laparoscópico minimamente invasiva para curar muitos pacientes com obstipação persistente.
Figura 1 Extensão da ressecção cirúrgica por jinling
Figura 2 Anastomose lateral da parede posterior do cólon ascendente e do recto com o procedimento Jinling
Figura 3 O nosso procedimento laparoscópico completo de jinling. O cólon total e a parede rectal posterior são completamente libertados laparoscopicamente e o cólon total é removido arrastando-o através de uma pequena incisão transversal na parte inferior do abdómen. Note-se que o cólon e o mesentério rectal estão intactos e que os vasos de cada segmento do intestino colorrectal foram fixados e dissecados por via laparoscópica utilizando um clip vascular Hemo-lock.