1) O que é um ureteroscópio?
Em primeiro lugar, gostaria de fazer uma introdução geral ao ureter. O ureter é um tubo longo e fino com um diâmetro médio de 0,4-25px, aproximadamente a espessura de 40-100 cabelos (estimado em 100μm em diâmetro para um cabelo). O ureter situa-se no fundo do abdómen, um de cada lado, começando pela pélvis renal e terminando na bexiga.
O ureteroscópio é um instrumento fino com um sistema de câmara na extremidade da cabeça, que pode ser inserido retrógrado através do tracto urinário natural do corpo através da uretra e da bexiga para diagnóstico e tratamento, e caracteriza-se pela ausência de uma ferida corporal para procedimentos ureteroscópicos. As técnicas ureteroscópicas são actualmente utilizadas no tratamento de pedras ureterais, mas também em condições urológicas, tais como pedras urinárias complexas, estrangulamentos ureterais e fugas urinárias pós-operatórias.
2. que tipos de ureteroscópios existem?
Os ureteroscópios podem ser divididos em duas categorias: rígidos e flexíveis.
Os ureteroscópios rígidos podem ser divididos em ureteroscópios longos (40-1150 px) e ureteroscópios curtos (875 px) de acordo com o seu comprimento. Dependendo do diâmetro, podem ser divididos em ureteroscópios grosseiros (12,5F-13,5F) e ureteroscópios finos (6,9-9,4F). Os escopos curtos são utilizados principalmente para o diagnóstico e tratamento de doenças do uréter inferior.
Os ureteroscópios macios, ou aquilo a que chamamos ureteroscópios de fibra óptica, dividem-se em formas activamente curvadas e passivamente curvadas. O âmbito flexível é utilizado principalmente para visualizar parte das estruturas internas do rim e do uréter superior.
3) Quais são as vantagens e desvantagens da ureteroscopia de fibras ópticas?
Ao contrário dos ureteroscópios rígidos tradicionais, o ureteroscópio de fibra é um lumpectroscópio macio com uma extremidade da cabeça dobrável, pelo que pode alcançar áreas do rim que não podem ser alcançadas por um ureteroscópio rígido tradicional. O ureteroscópio flexível é utilizado principalmente para pedras nos rins até 50px e pedras no ureter superior, e é particularmente adequado para pedras nos calcârios inferiores do rim.
Vantagens: 1. cirurgia minimamente invasiva; o ureteroscópio de fibra flexível entra no ureter e no rim através dos canais naturais do corpo, estilhaçando pedras sem ferir o rim e não deixando nenhuma ferida na superfície corporal do paciente; 2. Em comparação com a nefrolitotomia percutânea, a ureteroscopia é um procedimento mais curto, com uma estadia hospitalar média mais curta e menos complicações como a hemorragia.
Desvantagens: 1. pré-operatório pré-tubação, auto-drenagem pós-operatória; o ureteroscópio de fibra é ligeiramente mais espesso do que o ureter normal, pelo que é necessário um pré-tratamento da dilatação ureteral antes da cirurgia para permitir uma drenagem precoce da urina infectada e um acesso suave do endoscópio ao rim durante a cirurgia. Após a litotripsia suave, a maior parte do pó de pedra é directamente expulsa do corpo, enquanto as partículas finas de litotripsia precisam de ser drenadas por si próprias, o que demora mais tempo a drenar e por vezes causa obstrução ureteral que requer litotripsia extracorpórea por ondas de choque ou tratamento ureteral rigidoscópico; 2. Custo mais elevado; em comparação com a rigidoscopia ureteral tradicional, a litotripsia ureteral suave é mais dispendiosa.
4. cirurgia ureteroscópica, qual é o princípio da litotripsia?
Há vários métodos de litotripsia in vivo: ① litotripsia ultra-sónica; ② electrólise de líquidos; ③ litotripsia a laser; ④ litotripsia balística pneumática ou electrónica, etc. A litotripsia por ultra-sons utiliza energia eléctrica convertida em ondas sonoras, que geram energia de vibração mecânica no transdutor de ultra-sons e são transmitidas através do eléctrodo de ultra-sons para a sonda de ultra-sons, fazendo com que a ponta vibre longitudinalmente e produzindo um efeito de litotripsia quando em contacto com uma pedra dura. A electrólise líquida é uma descarga de alta tensão do eléctrodo de litotripsia em líquido. As ondas de choque de uma certa quantidade de electricidade vibram na água, provocando a libertação de gases dissolvidos na água e a formação de pequenas bolhas, que se expandem e colapsam num espaço de tempo muito curto do movimento da onda de choque, criando a litotripsia da onda de choque líquida. A litotripsia a laser utiliza o efeito fototermal na pedra para desintegrar rapidamente a pedra contendo água através da cavitação das bolhas. O princípio da litotripsia balística pneumática é que o ar comprimido entra no canal balístico através da porta de injecção de ar, fazendo com que a bala atinja repetidamente a haste de impacto na pega do dispositivo de litotripsia a alta velocidade, fazendo com que a haste de impacto vibre longitudinalmente para quebrar a pedra.
5. o laser irá causar danos no tecido renal?
O laser de hólmio é um laser muito seguro. Por exemplo, o laser de hólmio penetra superficialmente e é menos susceptível de danificar os tecidos circundantes e tecidos mais profundos. A energia produzida pelo laser de hólmio é absorvida pela água na pedra, fazendo com que a pedra contendo água “expluda” em pó num curto período de tempo, o que é conhecido como o “efeito de perfuração”. O excesso de energia é então rapidamente absorvido pela água circundante, sem danos térmicos ao tecido. Os impulsos curtos e de alta potência do laser de hólmio rompem as pedras num curto período de tempo sem força de impacto significativa, tornando-as menos susceptíveis de se moverem e reduzindo a hipótese de danos acidentais no tecido renal. Além disso, existe um laser guia emissor dentro de algumas fibras ópticas, e assim que este laser guia não conseguir ver a pedra, a máquina laser recusar-se-á a trabalhar.
6) Quem pode ser tratado com ureteroscopia para cálculos renais?
A litotripsia ureteroscópica é indicada para: 1) pedras no uréter inferior e médio; 2) pedras ureterais onde o tratamento conservador ou a litotripsia por ondas de choque extracorporal falhou; 3) pedras onde a litotripsia por ondas de choque extracorporal não é possível; 3) pedras que permaneceram no uréter durante demasiado tempo e que estão encapsuladas por pólipos.
Para algumas das pedras nos rins, os âmbitos flexíveis ureterais também podem ser abordados. Por exemplo, 1. pedras inferiores a 50 px; 2. pedras renais não adequadas para litotripsia de ondas de choque extracorporal; 3. pedras ureterais e pedras renais; 4. obesidade extrema
A ureteroscopia não é recomendada para pedras com as seguintes condições: 1. perturbações hemorrágicas incontroláveis; 2. mulheres grávidas; 3. insuficiência cardiopulmonar e renal grave que impeça o procedimento; 4. infecção incontrolada.
7) Que testes devem ser efectuados antes da ureteroscopia? Porquê?
Precisamos de fazer um diagnóstico claro antes da cirurgia. Para além do exame físico habitual, precisamos também de testes de imagem como o B-ultrasom, raio-X ou TAC, a fim de clarificar a localização, tamanho e número de pedras, e compreender as características do alinhamento ureteral, estreitamento ou distorção, de modo a reduzir a possibilidade de falha cirúrgica.
O resto são análises de sangue de rotina, tempo de coagulação do sangue, função hepática e renal, açúcar no sangue, urina de rotina, cultura bacteriana da urina, electrocardiograma e fluoroscopia torácica para cirurgia de rotina.
8) A anestesia geral é utilizada para ureteroscopia?
A ureteroscopia é normalmente realizada utilizando anestesia lombar e peridural combinada, comummente conhecida como “semi-anestesia”. A combinação de anestesia lombar e epidural pode tirar as vantagens dos dois tipos de anestesia, reduzindo a quantidade de anestésicos, proporcionando analgesia precisa, bom relaxamento muscular e pouco efeito na respiração, reduzindo grandemente a incidência de dores de cabeça, náuseas, vómitos e outros efeitos secundários anestésicos após a anestesia.
9.What complicações podem ocorrer durante a cirurgia ureteroscópica? Como podem ser tratados?
A principal complicação durante a ureteroscopia é a lesão ureteral, incluindo a formação de pseudo-tracto, perfuração, rotura e avulsão.
Os ferimentos de formação de pseudotracto são ferimentos menores que podem recuperar por si mesmos após a cirurgia, mesmo que se encontre o tracto ureteral correcto e se deixe um tubo de stent no seu lugar.
Se a perfuração ureteral for pequena, a colocação pós-operatória de um tubo de stent pode sarar por si só, enquanto que se a perfuração for grande, produzindo uma dor intra-operatória significativa nas costas ou distensão abdominal, e não se espera que o procedimento seja concluído dentro de um período de tempo, é necessária uma cirurgia aberta modificada.
A ruptura intra-operatória ureteral ou avulsão é a complicação ureteroscópica mais grave e uma vez detectada a avulsão ou ruptura, o procedimento tem de ser abortado imediatamente e substituído por cirurgia ureteral de anastomose aberta. É claro que existem muitas razões para complicações, tais como o impacto prolongado da pedra, edema ou formação de pólipo na mucosa, ureter torcido e malformado, manobras cirúrgicas rudes ou anestesia inadequada e falha em relaxar o ureter.
É por isso que um exame pré-operatório completo, uma boa compreensão do ureter, uma boa anestesia intra-operatória e movimentos intra-operatórios suaves por parte do cirurgião são todas medidas para evitar estas complicações. Este procedimento é um dos mais comuns no nosso departamento e anos de experiência cirúrgica podem dar aos pacientes uma escolta intra-operatória.
10) Quais são as complicações após a ureteroscopia?
As complicações precoces após a ureteroscopia incluem hematúria, febre, cólica renal e extravasamento urinário. As complicações tardias após a cirurgia incluem estricção ou oclusão ureteral e formação de pedra no tubo do stent ureteral.
A cirurgia ureteral não resulta normalmente em hemorragia intensa. A hematúria é principalmente causada por lesão da mucosa e pode ser autocuturada. Se houver muitas hemorragias, podem ser usadas drogas hemostáticas apropriadas.
A febre pós-operatória é geralmente causada por infecção causada pela pedra original, e no caso de irrigação intra-operatória, as bactérias retrocedem para o sangue, causando febre. A aplicação pré-operatória de antibióticos, a operação asséptica intra-operatória, a drenagem pós-operatória adequada e o reforço da anti-infecção também podem resolver ou evitar o problema da febre.
A cólica renal pós-operatória, manifestando-se como dor lombar e abdominal, é mais frequentemente causada por edema ureteral, irritação do ureter por coágulos sanguíneos ou fragmentos de pedra ou paracentese de refluxo ureteral. A dor pode ser aliviada a curto prazo através da administração de tratamento antiespasmódico, analgésico e sedativo.
A lesão do ureter profundo durante a cirurgia e contractura cicatricial pós-operatória pode facilmente causar estrangulamento ureteral ou oclusão. O manuseamento cuidadoso durante a cirurgia para minimizar a lesão da mucosa ureteral ou danos intra-operatórios na mucosa pode também impedir a formação de estrangulamento ureteral, escolhendo o tubo de stent ureteral adequado e a duração da retenção de acordo com a situação real.
Alguns pacientes são propensos à formação de cálculos ou tiveram o seu ureter deixado no lugar durante demasiado tempo e muitas vezes formam-se pedras sobre o stent. Portanto, quando o dreno é removido no regresso ao hospital após a cirurgia, normalmente faremos um exame de película abdominal simples para identificar qualquer formação de pedra ureteral. Se a pedra for pequena, a extracção ureteral pode ser tentada. Se a pedra for grande, pode ser removida após litotripsia de onda de choque extracorporal ou ureteroscopia directa, dependendo da situação.