A estenose espinal torácica refere-se à compressão da medula espinal torácica e das raízes nervosas causada por factores degenerativos congénitos ou adquiridos, resultando nos sintomas e sinais clínicos correspondentes. Em comparação com as alterações degenerativas da coluna vertebral, tais como espondilose cervical e hérnia de disco lombar que conhecemos, a estenose espinal torácica é relativamente menos conhecida, mas com os avanços nas técnicas de diagnóstico por imagem e a crescente compreensão da doença, não é raro encontrar estenose espinal torácica.
Características anatómicas da coluna vertebral torácica.
1, o fornecimento de sangue à coluna vertebral torácica é a área fraca de toda a coluna vertebral, especialmente no segmento medular T4-T10, o fornecimento de sangue depende principalmente da anastomose dos vasos sanguíneos dos segmentos vertebrais correspondentes, que é muito susceptível de causar isquemia, e uma estenose espinal torácica grave que comprima os vasos sanguíneos dos segmentos que entram no canal espinhal pode por vezes causar uma rápida progressão da doença.
A coluna vertebral torácica normal tem uma protrusão posterior de 20-40°, de modo que, em circunstâncias normais, a medula torácica está ligeiramente ligada à parede anterior do canal espinhal. Para a compressão proveniente do lado ventral da medula espinhal, tais como hérnias discais e ossificação do ligamento longitudinal posterior, uma simples cirurgia de descompressão posterior, como a da espondilose cervical, muitas vezes não consegue atingir o objectivo da descompressão da medula espinhal.
3. o diâmetro interno do canal espinal torácico é muito mais estreito do que o do canal espinal cervical e lombar, e o espaço de reserva da medula espinal torácica é muito pequeno, o que resulta frequentemente numa progressão muito rápida da doença e coloca exigências extremamente elevadas às nossas operações cirúrgicas.
A protecção do contorno torácico e as características estruturais da própria coluna torácica resultam em muito pouca mobilidade da coluna torácica, e os pontos de concentração de stress são facilmente formados na junção cervicotorácica e na junção toracolombar, onde se verifica a maior parte da estenose torácica degenerativa da coluna vertebral.
Etiologia da estenose torácica da coluna vertebral.
Existem três causas mais comuns de estenose espinal torácica: ossificação do ligamentum flavum, hérnia discal torácica e ossificação do ligamento longitudinal posterior, ambas independentes e inter-relacionadas. Outras causas raras incluem nódulos intra-ósseos de cartilagem na borda posterior do corpo vertebral torácico, hipertrofia difusa do osso idiopático e fluorose.
Ossificação do ligamento torácico: Esta é a causa mais comum de estenose espinal torácica, sendo responsável por mais de 80-85% de toda a estenose espinal torácica, e embora muita investigação tenha sido realizada, a causa ainda não é bem compreendida. A doença está frequentemente associada a espondilite anquilosante, hipertrofia óssea idiopática difusa, fluorose e metabolismo anormal do cálcio e do fósforo. A doença é insidiosa e progride rapidamente, com a maioria dos doentes a desenvolver a doença antes dos 50 anos de idade.
Hérnia discal torácica: a segunda causa mais comum de estenose espinal torácica, responsável por aproximadamente 15% dos casos, com a grande maioria a ocorrer na coluna torácica inferior. Estudos de autópsia e de imagem sugerem TDH assintomática em 11% dos casos, e o tratamento cirúrgico da TDH representa aproximadamente 0,2%-2% de todas as discectomias torácicas e lombares realizadas. Além disso, estudos demonstraram que a cifose dos segmentos correspondentes e adjacentes da hérnia de disco toracolombar é significativamente maior do que o normal, o que pode levar a um aumento das tensões locais e a uma lesão acelerada do disco. Isto pode levar a um aumento do stress local e a uma lesão acelerada dos discos.
OPLL é uma causa comum de espondilose cervical em asiáticos, mas é relativamente incomum na coluna torácica porque causa compressão do aspecto ventral da medula espinal, e a protrusão posterior da coluna torácica torna a descompressão posterior convencional difícil de alcançar a deflação da medula espinal, e as aderências extensivas dos ligamentos longitudinais posteriores ossificados à dura-máter também comprometem a descompressão posterior.
Manifestações clínicas da estenose espinal torácica.
A doença manifesta-se principalmente como uma série de manifestações clínicas de danos dos neurónios motores superiores devido à compressão da medula espinal, com início insidioso e agravamento gradual. Desde cedo, a doença apenas sente fraqueza, rigidez, afundamento e inflexibilidade dos membros inferiores após percorrer uma certa distância, e normalmente não há dor e dormência óbvias nos membros inferiores, e pode-se continuar a caminhar novamente após um breve descanso, a que chamamos claudicação intermitente derivada da medula espinal, que é diferente da dor e dormência comuns como as principais características da estenose espinal lombar Isto é significativamente diferente da claudicação neurogénica intermitente, que é uma característica comum da estenose espinal lombar e que se caracteriza pela dor e dormência. À medida que a doença progride, há uma sensação de pisar o algodão, rigidez nos membros inferiores, dificuldade em andar, dormência e uma sensação de ligadura no tronco e membros inferiores, dificuldade em urinar e defecar, retenção ou incontinência urinária, disfunção sexual e, em casos graves, paralisia. Em alguns pacientes, a compressão localiza-se no segmento toracolombar e manifesta-se como manifestações clínicas de lesão dos neurónios motores inferiores, tais como atrofia extensa dos músculos dos membros inferiores, fraqueza dos membros inferiores e perda sensorial. No entanto, é importante notar que muitos doentes com estenose espinal torácica também têm espondilose cervical ou doença degenerativa lombar, o que frequentemente leva a um subdiagnóstico ou a um diagnóstico errado da doença, uma vez que a maioria dos danos na medula espinal é irreversível, e recomenda-se que os doentes com estes sintomas procurem tratamento num hospital especializado regular de forma atempada, para evitar perder o melhor momento para o tratamento.
Testes auxiliares para a estenose espinal torácica.
Devido à estrutura complexa da coluna torácica, menos de 50% das lesões OLF ou OPLL podem ser detectadas na radiografia. No entanto, como exame básico, ainda pode fornecer muitas informações importantes. Se forem encontradas alterações em forma de cunha no corpo vertebral, pode haver uma hérnia de disco; se forem encontradas DISH, espondilite anquilosante ou fluorose, pode haver OLF; se for encontrada OPLL contínua da coluna cervical inferior, pode haver OLF da coluna torácica, etc.
2. a RM, que pode mostrar claramente toda a lesão da coluna torácica e a sua localização, etiologia, grau de compressão e danos na medula espinal, é a forma mais eficaz de confirmar
É o teste adjuvante mais eficaz para o diagnóstico da estenose espinal torácica. Além disso, mais de 10% dos casos clínicos de estenose da coluna torácica são descobertos por acaso durante uma RM da coluna cervical ou lombar, ou por uma hérnia de disco na coluna torácica.
3.CT exame: Pode mostrar claramente a estrutura do canal espinhal ósseo e os ligamentos ossificados, fornecendo informação eficaz para o tratamento cirúrgico.
Diagnóstico da estenose torácica da coluna vertebral.
O diagnóstico da estenose da coluna torácica requer uma combinação de manifestações clínicas e imagiológicas. Em primeiro lugar, o problema é determinado a partir da lesão da medula torácica, perguntando sobre a história e sintomas, depois o tipo, localização, extensão e grau da lesão é determinado pelos exames imagiológicos correspondentes (radiografia simples, RM e TAC), e o diagnóstico é confirmado analisando se existe uma correspondência clara entre as manifestações clínicas e imagiológicas, e fazendo um diagnóstico diferencial com as principais doenças relacionadas. Em particular, o diagnóstico diferencial é feito com espondilose cervical e estenose lombar espinal, e em alguns casos a coexistência destas doenças requer o desenvolvimento de uma sequência cirúrgica e de um plano, que discutirei mais tarde.
Tratamento da estenose espinal torácica.
Uma vez diagnosticada a estenose espinal torácica com manifestações de mielopatia torácica, a cirurgia é o único tratamento eficaz. Após muitos anos de experiência, estabelecemos um conjunto de métodos de diagnóstico e tratamento para a estenose espinal torácica.
Ossificação ligamentar torácica, ressecção “reveladora” da parede posterior: para este tipo mais comum de estenose espinal torácica, como a compressão tem origem principalmente no aspecto posterior da medula espinal, a descompressão posterior é o melhor método cirúrgico. O método tradicional de “mordiscação” da laminectomia é mais susceptível de causar danos na medula espinal devido ao contacto constante entre os instrumentos e a medula espinal, com alguns estudiosos a relatarem uma taxa de paralisia pós-operatória superior a 30%. Isto evita a compressão e o choque da medula torácica durante a excisão e reduz consideravelmente a taxa de paralisia da cirurgia da coluna vertebral torácica.
Cirurgia de descompressão anterior lateral para hérnia de disco ou ossificação limitada do ligamento longitudinal posterior na coluna torácica inferior e média: em ambos os casos a compressão é principalmente ventral à medula espinal, e obtivemos bons resultados clínicos utilizando uma abordagem anterior lateral para remover a hérnia de disco e/ou o ligamento longitudinal posterior ossificado através da cavidade torácica.
As opções cirúrgicas para estenose da coluna torácica combinada com espondilose cervical da medula espinal: se a lesão for limitada ou próxima da coluna cervical, a cirurgia pode ser realizada numa fase simultaneamente, ou se a lesão for extensa, a cirurgia pode ser encenada, ou a coluna torácica ou cervical com danos significativos na medula espinal pode ser abordada em primeiro lugar, seguida pelo outro local numa segunda fase, quando precisamos de avaliar cuidadosamente o segmento primário responsável pelos sintomas.
Opções cirúrgicas para estenose espinal torácica combinada com estenose espinal lombar: em princípio, a estenose espinal torácica deve ser abordada em primeiro lugar. Em geral, em comparação com a espondilose cervical e a estenose lombar, a estenose torácica é menos conhecida, com uma elevada taxa de sub-diagnóstico clínico e de subdiagnóstico, e riscos muito mais elevados do que a cirurgia cervical e lombar. Esperamos que este artigo ajude a compreender a estenose espinal torácica e a normalizar o diagnóstico e tratamento da estenose espinal torácica.