O tumor do saco endolinfático (ELST) é um tumor de origem óssea temporal, também conhecido como adenocarcinoma de baixo grau de provavelmente saco endolinfático ou tumor de Hefner, dependendo da sua origem histológica. O ELST é raro e pode ocorrer sozinho, mas está frequentemente associado à síndrome de Von-Hippel-Lindau (BVS), também conhecida como doença de Schilling. À medida que o tumor cresce em tamanho, pode estender-se até ao corno cerebral do pontocerebelo ou estruturas adjacentes, causando correspondentes efeitos de ocupação. O 8º nervo craniano (nervo facial) está normalmente envolvido, seguido pelo 9º, 10º, 12º e 5º pares de nervos cerebrais. Apesar da sua baixa malignidade, está localizado na base lateral do crânio, é profundo e próximo de importantes fossa neurovascular e posterior craniana, é difícil de diagnosticar no pré-operatório, é difícil de operar e tem um elevado número de complicações pós-operatórias, pelo que é necessário compreender as suas características clínicas e imagiológicas, bem como a sua etiologia molecular, a fim de diagnosticar e tratar correctamente. A BVS foi identificada pela primeira vez em 1895 pelo oftalmologista alemão von Hippel, que descobriu que os pacientes com hemangioblastoma da retina eram familiares. 1926 viu um caso de hemangioblastoma da retina complicado por hemangioma cerebelar e lesões de órgãos abdominais pelo oftalmologista sueco Arvid Lindau, o que levou ao termo hemangioma cérebro-olhos-viscerais como doença da BVS. 1964. Melon e Rosen resumiram vários relatórios clínicos e nomearam oficialmente o hemangioblastoma do sistema nervoso central (SNC) combinado com cistos renais ou pancreáticos, feocromocitoma, carcinoma renal e cistadenoma ectodérmico como “síndrome de von Hippel Lindau”, ou síndrome da BVS. A síndrome de Von Hippel-Lindau (BVS) é uma desordem autossomal dominante. A prevalência é aproximadamente 1/36.000 – 1/53.000 e a idade de início é de 18-30 anos, com uma prevalência de 95% aos 60 anos. 10% dos casos têm início na infância e as principais lesões características são hemangioblastoma da retina e do sistema nervoso central e feocromocitoma. Critérios de diagnóstico clínico: O diagnóstico é feito em doentes com antecedentes familiares de hemangioma da retina ou tumor angiogénico do SNC na presença de qualquer hemangioma da retina, tumor angiogénico do SNC ou lesão substancial de órgãos (cancro renal, múltiplos cistos ou tumores do pâncreas, feocromocitoma, cistadenoma papilífero do epidídimo). O diagnóstico também é feito em doentes esporádicos sem antecedentes familiares de dois ou mais hemangiomas ou um hemangioma e um tumor de órgão substancial. A apresentação clínica pode variar de família para família e de indivíduo para indivíduo dentro da mesma família, com sintomas iniciais muitas vezes não ocorrendo num único órgão ou numa idade fixa, e a gravidade da doença variando amplamente, com muitos membros da família tendo uma apresentação relativamente inofensiva enquanto outros estão muito doentes. Além disso, a incidência de vários tumores varia consideravelmente entre famílias e grupos étnicos: os franceses são propensos a tumores do sistema nervoso, os alemães a feocromocitomas e os japoneses a tumores renais. As condições concomitantes com maior prevalência e letalidade são os cistos renais e o cancro renal, seguidos pelos hemangiomas do sistema nervoso central. No decurso do reconhecimento da BVS, a descoberta da importância das manifestações viscerais, o reconhecimento de novas manifestações específicas do SNC (tumores do saco endolinfático) e de tumores anexos, e especialmente nos últimos anos, os avanços na detecção das características, função e mutações do gene da BVS, trouxeram grandes mudanças na gestão clínica dos pacientes. O tumor do saco endolinfático (ELST) ELST é um tumor neuroectodérmico raro do osso temporal. Desde que Treiter relatou pela primeira vez um adenoma papilar do osso temporal em 1898, a classificação do ELST tem sido controversa durante um século. Existem várias hipóteses quanto à origem do tumor: cerúmen no canal auditivo externo, glândulas ectópicas microsalivares, glândulas do ouvido médio, epitélio da mucosa do ouvido médio, papiloma do plexo coróide, etc. A nomenclatura é também variada: inclui adenoma ceruminoso do chifre pontocerebelar, adenoma cístico adenóide, adenoma pleomórfico, adenocarcinoma do osso temporal, tumor ósseo invasivo do ouvido médio papilar, etc. Só em 1984, quando Hassard e MacDougall relataram casos sucessivos de tumores ósseos temporais com origem no saco endolinfático, e em 1989, quando Heffner confirmou a hipótese da origem do tumor no saco endolinfático, é que o nome tumor do saco endolinfático se tornou amplamente reconhecido. Embora tenham sido relatadas complicações ELST na BVS desde 1904, e em 2-11% dos doentes com BVS, foi apenas na última década, mais ou menos, que ELST foi reconhecido como uma manifestação clínica da BVS. De facto, o ELST raramente é visto em doentes com doença não BVS. Cerca de 30% dos doentes com BVS com ELST têm início bilateral, 95% têm perda auditiva, 92% têm zumbido, 62% têm vertigens e perturbações do equilíbrio, 29% têm uma sensação de plenitude no canal auditivo externo e 8% têm danos no nervo facial. A perda auditiva aparece geralmente numa idade precoce (idade média de 22 anos) e aproximadamente 43% têm um início agudo. A gravidade dos sintomas clínicos não é proporcional ao tamanho do tumor, e o estudo histológico de Lonser do osso temporal em pacientes com BVS combinado com micro-ELST sugere que a hemorragia endolinfática aguda e a inflamação resultante pode ser a principal causa de perda auditiva aguda, enquanto que o edema pode explicar a presença de sintomas do tipo Menière (surdez, zumbido e vertigem). A imagiologia é essencial para a detecção de ELST. Mukherji et al. foram os primeiros a investigar as características de imagem do ELST e concluíram que a apresentação por TC do ELST era característica, com o centro do tumor localizado na área do aqueduto vestibular na borda posterior do osso rochoso entre o canal auditivo interno e o seio sigmóide, e que os tumores <2 cm de diâmetro mostravam uma massa de tecido mole na área do forame externo do aqueduto vestibular atrás do labirinto ósseo rochoso e medida que o tumor aumenta de tamanho, pode envolver as estruturas do ouvido interno tais como o ventrículo timpânico, osso vaginal e a área do forame jugular. A presença de flocos e pinos de osso denso dentro do tumor representa uma destruição óssea activa e reflecte o crescimento lento do tumor. Histologicamente, o centro do tumor contém pinos ósseos e uma malha de foveal de estruturas ósseas, enquanto que o próprio EI ST não produz tecido ósseo. Portanto, a sombra óssea de alta densidade mostrada na TCAR pode ser uma margem calcificada encapsulada de formação óssea residual causada pela infiltração e encapsulamento do tumor. Na RM, o sinal é misturado, sendo as manifestações mais específicas o aumento da densidade do sinal no T1WI não melhorado, com várias lesões intra-tumorais mostrando um padrão salpicado, e áreas dispersas de melhoramento do sinal e fluxo no T2WI, com um sinal elevado de assinatura no melhoramento. Tratamento A ressecção cirúrgica completa do ELST é a base do tratamento. Qualquer paciente com um tumor ou hemorragia na RM que ainda tenha audição necessitará de cirurgia para evitar a deterioração. Se a perda de audição for acompanhada por outros sintomas neurológicos, a cirurgia também é indicada. No entanto, se um doente tiver sintomas associados a ELST e não forem observadas anomalias na imagem, são necessários mais estudos clínicos para determinar se a cirurgia deve ser realizada para prevenir a perda auditiva e outros sintomas. Em termos de acesso cirúrgico, a abordagem auricular posterior é normalmente utilizada porque a lesão primária está localizada atrás do labirinto, enquanto que uma abordagem auricocervical combinada é possível para lesões extensas. A parede posterior do canal auditivo externo ósseo pode ser preservada se o canal auditivo externo não estiver envolvido, e o canal auditivo externo deve ser fechado se a lesão invadir o canal auditivo externo. -Se a lesão invadir a dura-máter, a dura-máter afectada deve ser removida e reparada com as fasciae temporais, e a cavidade pode ser preenchida com o músculo esternocleidomastóideo ou gordura temporais. O tumor é fornecido principalmente pela artéria carótida externa e pela artéria cerebelar inferior anterior. A embolização vascular pré-operatória deve ser realizada para reduzir a hemorragia intra-operatória, encurtar o tempo de operação e reduzir as complicações. O tumor pode voltar a aparecer se a ressecção cirúrgica for incompleta, mas não foram notificadas metástases. A radioterapia e quimioterapia convencionais não são eficazes na erradicação de tumores residuais após a cirurgia, mas a terapia com faca gama é eficaz nesta doença. O gene da BVS, um oncogene típico, foi identificado por Latif et al. em 1993, localizado a 3p 25-26 e isolado com sucesso por clonagem posicional. o gene da BVS tem 4,5 kb de comprimento e ocupa aproximadamente 20 kb de espaço de ADN. O gene contém três exões e codifica uma proteína de 213 aminoácidos e um peso molecular de 30.000, também conhecida como a proteína da BVS. Mutações no gene da BVS podem resultar em perda da função desta proteína, aumento da expressão VEGF e o desenvolvimento de hemangioblastomas ricos em vascular. Inicialmente, a taxa de detecção de mutações nas linhas da BVS era de cerca de 39-75%, mas com o uso de métodos melhorados, Southern blot, hibridação fluorescente in situ (FISH) e sequenciação directa, a taxa de detecção de mutações nas linhas da BVS é agora de quase 100%. Até à data, não existem medicamentos eficazes para prevenir ou tratar pacientes com BVS clinicamente manifesta. Isto é devido ao grande número de tumores que não podem ser removidos cirurgicamente e à elevada taxa de recorrência. Estudos funcionais recentes da BVS confirmaram o importante papel da BVS na regulação do VEGP e da angiogénese, o que pode fornecer novas estratégias para o tratamento da BVS e doenças relacionadas. In vitro, VEGF é um importante factor de sobrevivência dos vasos neoplásicos, e a retirada do VEGF pode levar a hemorragia, necrose e degeneração vascular. Em estudos recentes, a taxa de crescimento de tumores na BVS de ratos foi significativamente suprimida e a taxa e volume de angiogénese foram significativamente reduzidos quando foram administrados medicamentos inibidores da angiogénese. A prevalência populacional de mutações na BVS é estimada em cerca de 3 por 100.000, com uma taxa ectópica de quase 100%. O perfil genético é autossómico dominante e as crianças têm 50% de hipóteses de desenvolver a doença e devem, portanto, ser acompanhadas de perto. Em conclusão, o ELST é um tumor extremamente raro da rocha óssea temporal ou que se estende até ao corno pontocerebelar e estruturas periféricas, e é altamente provável que esteja associado a doentes com doença da BVS. O diagnóstico molecular é importante para o diagnóstico pré-sintomático de doentes suspeitos e de alto risco, e o acompanhamento próximo dos portadores detectados permite a detecção precoce e o tratamento do tumor.