Em 2014, estima-se que houve 12.000 novos casos de cancro do colo do útero e 4.000 mortes devido ao cancro do colo do útero nos Estados Unidos. A incidência de cancro do colo do útero é mais elevada em mulheres com menos de 50 anos de idade e é mais prevalente em mulheres hispânicas e negras. Cinquenta por cento das mulheres diagnosticadas com cancro do colo do útero nunca foram rastreadas e mais dez por cento não foram rastreadas nos cinco anos anteriores ao diagnóstico.
Durante décadas, o rastreio do cancro do colo do útero foi feito por citologia (Papanicolaou) utilizando células retiradas da zona de migração epitelial do colo do útero. Mais recentemente, o rastreio do HPV, o patogéneo associado ao desenvolvimento da maioria dos cancros cervicais, também se tornou parte do método de rastreio.
Na edição de 3 de Dezembro de 2014 da JAMA, foram publicadas as directrizes do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) para o rastreio do cancro do colo do útero.
Recomendação chave.
O rastreio do cancro do colo do útero deve começar aos 21 anos de idade, sem qualquer rastreio prévio, independentemente da actividade sexual ou grupo de risco.
Para mulheres de 21-29 anos de idade, a citologia cervical deve ser realizada de três em três anos.
Para mulheres com 30-65 anos de idade, a citologia cervical e o rastreio combinado do HPV devem ser realizados de cinco em cinco anos ou de três em três anos como um método alternativo de rastreio.
As mulheres com elevado risco de cancro do colo do útero devem ser examinadas com maior frequência (infecção por VIH, imunocomprometimento, exposição uterina ao hexestrol ou presença de neoplasia intra-epitelial cervical [CIN]2, CIN3 ou cancro).
O rastreio pode ser interrompido em mulheres com mais de 65 anos de idade se os resultados negativos do rastreio forem evidentes e não houver lesões de grau CIN 2 ou superior (3 resultados citológicos negativos consecutivos ou 2 resultados combinados negativos consecutivos nos últimos 5 anos dos 10 anos anteriores).
As células cervicais podem ser recolhidas por meio de esfregaço cervical líquido ou convencional.
Os testes HPV por si só não são aceitáveis como resultados de rastreio.
Se os resultados do teste combinado mostrarem resultados citológicos de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) e um resultado negativo do HPV, o rastreio de rotina continua de acordo com a idade.
Se os resultados do teste combinado mostrarem citologia negativa e resultados positivos de HPV, o teste combinado deve ser repetido dentro de 12 meses ou deve ser realizado um teste especial de genótipo HPV.
As recomendações de rastreio são consistentes, independentemente de uma mulher ter ou não recebido a vacina contra o HPV.
Características originais das directrizes.
As directrizes para o rastreio do cancro do colo do útero são publicadas pela ACOG, uma organização não pública, sem fins lucrativos e voluntária com 55.000 membros médicos. Dois painéis de revisão clínica de obstetras e ginecologistas estiveram envolvidos no desenvolvimento das directrizes e a versão final foi revista e aprovada pelo Comité Executivo da ACOG. Esta directriz é publicada no mesmo ano que a American Cancer Society / American Society for Colposcopy and Cervical Pathology / American Society for Clinical Pathology (ACS/ ASCCP/ ASCP) e a United States Federal Preventive Medicine Task Force (USPSTF) actualizações da directriz para o rastreio do cancro do colo do útero.
Base probatória.
O ACOG analisou a literatura relevante publicada de Janeiro de 1990 a Março de 2012. Foi dada prioridade à selecção de artigos originais de investigação, incluindo também revisões, comentários e orientações prévias. Devido à investigação limitada, os estudos de modelização realizados pela Agência para a Investigação e Qualidade dos Cuidados de Saúde forneceram uma base para determinar a idade em que o rastreio deve começar e terminar e o intervalo de tempo entre o rastreio. iniciar o rastreio antes dos 21 anos de idade ou continuar o rastreio depois dos 65 anos de idade, ou o rastreio menos frequentemente do que uma vez a cada 3 ou 5 anos, não teve qualquer efeito significativo nos resultados para aqueles que receberam o rastreio adequado.
Dois ensaios aleatorizados não demonstraram qualquer diferença entre métodos convencionais e líquidos de citologia cervical para identificar o CIN2+ ou CIN3+. Estudos observacionais demonstraram que os testes de HPV para CIN2+ e CIN3+ têm maior sensibilidade mas menor especificidade do que a citologia cervical.
A recomendação de começar o co-teste aos 30 anos de idade baseia-se no risco de resultados falso-positivos de citologia cervical e nas características epidemiológicas conhecidas do cancro do colo do útero. Os ensaios clínicos também demonstraram que o rastreio combinado tem uma taxa de detecção de adenocarcinoma cervical mais elevada do que apenas a citologia. As directrizes de opinião dos peritos opõem-se à alteração do calendário dos programas de rastreio com base num historial de vacinação contra o HPV.
Prós e contras.
O rastreio do cancro do colo do útero visa identificar os cancros pré-cancerosos e invasivos. Dada a natureza transitória e inerte da infecção por HPV, os benefícios da detecção precoce do cancro devem ser contrabalançados com os riscos de testes invasivos necessários para um acompanhamento posterior dos resultados positivos do rastreio. Iniciar o rastreio mais cedo e aumentar a frequência do rastreio pode levar a resultados mais falso-positivos, o que significa que são necessários testes e tratamentos adicionais para pequenas alterações no risco de cancro.
Os resultados anormais do rastreio levam a testes mais frequentes e invasivos (tais como colposcopia ou biópsia de tecidos). Os efeitos adversos destes testes incluem hemorragia vaginal, dor e infecção. O impacto psicológico de um diagnóstico de lesões pré-cancerosas ou cancro (por exemplo, ansiedade e estigma) e o custo do rastreio são dignos de nota.
Discussão.
A ACOG, ACS/ ASCCP/ ASCP e USPSTF publicaram actualizações às suas directrizes de rastreio do cancro do colo do útero em 2012. As diferentes organizações utilizaram dados de estudos epidemiológicos, de modelização e originais para determinar o método e o momento adequados de rastreio para mulheres assintomáticas de risco médio e para equilibrar os benefícios do rastreio com os danos do rastreio. Para o rastreio do cancro do colo do útero a partir dos 21 anos de idade e até aos 65 (se houver resultados negativos suficientes no rastreio e nenhum historial de CIN2+ ou superior), as directrizes são consistentes entre as edições.
Estudos têm demonstrado que o rastreio citológico separado de 3 em 3 anos é semelhante ao rastreio mais frequente em termos de redução do risco de cancro, e todas as edições das directrizes são contra o rastreio anual. O rastreio combinado de HPV e citologia de 5 em 5 anos demonstrou ter taxas semelhantes de casos de cancro, práticas de rastreio e mortes em mulheres com idades compreendidas entre os 30-65 anos. Contudo, devido à elevada taxa de falsos positivos, esta abordagem é claramente menos adequada para o rastreio de mulheres com idades compreendidas entre os 21-29 anos. A diferença nas directrizes emitidas pelos diferentes organismos é a força da recomendação de rastreio combinado.
O ACOG e o ACS/ASCCP/ASCP recomendam o rastreio combinado de 5 em 5 anos, enquanto o USPSTF recomenda esta abordagem como uma alternativa ao rastreio citológico único de 3 em 3 anos.
Áreas para investigação futura ou investigação em curso.
A nova versão das recomendações revê a versão anterior das directrizes com base em novos dados. Os testes ao HPV surgiram como um método de rastreio altamente sensível que identifica melhor o adenocarcinoma do que a citologia, mas com maior risco de falsos positivos. Os testes ao HPV estão a ser mais integrados na prática clínica e os resultados das diferentes estratégias de rastreio (incluindo as que incorporam testes ao HPV) precisam de ser testados para determinar o risco versus dano.
Estudos preliminares também demonstraram testes de HPV de alta sensibilidade sem citologia; contudo, são necessários mais dados e desenvolvimento de métodos antes que os testes de HPV de alta sensibilidade possam ser adoptados como um método de rastreio na prática. São necessários estudos a longo prazo sobre a eficácia dos diferentes métodos para determinar o método de rastreio apropriado para mulheres com elevado risco de cancro do colo do útero, com base nos seus riscos e objectivos, e métodos alternativos para mulheres com baixo risco para maximizar os benefícios e minimizar os riscos.