A obstipação é um dos sintomas mais comuns nas consultas externas de pediatria, representando 10-25% das consultas de gastrenterologia pediátrica, 90% das quais são obstipação funcional (CF) para a qual não se consegue identificar uma causa clara. Embora seja fácil de tratar nas fases iniciais da doença, os sintomas são facilmente ignorados pela família e, muitas vezes, só começam a ser observados muito tempo depois do início da doença, o que torna o tratamento muito difícil. A obstipação grave é frequentemente combinada com distensão abdominal, dor abdominal e massas abdominais, e mesmo incontinência fecal, o que afecta seriamente o crescimento, o desenvolvimento e a saúde física e mental da criança. Com o rápido desenvolvimento da biologia molecular moderna, da imagiologia e da biofísica, a etiologia e o tratamento clínico da obstipação infantil têm sido estudados em profundidade, tendo-se registado grandes progressos. Simultaneamente, os investigadores pediátricos chineses, com base na investigação sobre a obstipação nos adultos e tendo em conta o desenvolvimento específico da obstipação nas crianças na China, também realizaram debates aprofundados sobre o protocolo de tratamento normalizado da obstipação funcional nas crianças e, numa reunião da Secção de Cirurgia Pediátrica Chinesa da Associação Médica Chinesa realizada em Xi’an em outubro de 2010, o Grupo Chinês de Cirurgia Pediátrica e Anorrectal propôs formalmente um protocolo de consulta normalizado para o tratamento da obstipação funcional nas crianças na China. Este facto lançou as bases para uma futura colaboração multicêntrica em todo o país, marcando uma era normalizada no estudo da obstipação infantil na China [13]. Embora tenhamos feito alguns progressos no tratamento da obstipação infantil, estamos conscientes de que ainda existem alguns problemas por resolver no estudo da obstipação infantil. Por exemplo, os sujeitos da nossa investigação atual são, na sua maioria, crianças mais velhas, cujas condições são basicamente semelhantes às dos adultos. O tratamento da obstipação em lactentes e crianças de tenra idade não é aplicável, uma vez que a obstipação em lactentes e crianças de tenra idade é, em certa medida, diferente da das crianças mais velhas, em termos de patogénese, base patológica e tratamento clínico, mas, na verdade, este facto não tem atraído muita atenção dos estudiosos. Gostaríamos de dar um modesto contributo para o futuro desenvolvimento de um padrão de cuidados para a obstipação em bebés e crianças pequenas, e de o partilhar com os nossos colegas. Prevalência da obstipação em bebés e crianças pequenas Os relatórios sobre a prevalência da obstipação em crianças são raros e, dos poucos relatórios disponíveis, a maioria limita-se a crianças mais velhas e em idade escolar; em países estrangeiros, Issenmann et al. relataram uma prevalência de 16% em crianças com 22 meses de idade e Bellman relatou uma prevalência de 2,3% em rapazes e 0,7% em raparigas com 7 anos de idade. Na China, Zhang Shucheng et al. realizaram um inquérito em grande escala a 19 286 crianças em idade escolar em 19 zonas urbanas de cinco cidades do norte, incluindo Pequim, Tianjin, Shenyang, Jilin e Harbin, e concluíram que a prevalência da obstipação nas crianças do norte da China era de 4,73%; a relação entre os sexos era de 1,1:1. No entanto, a prevalência da obstipação em bebés e crianças de tenra idade não foi comunicada de forma sistemática devido ao número de casos inquiridos e ao enviesamento regional, mas os resultados preliminares sugerem que a prevalência da obstipação em bebés e crianças de tenra idade é muito mais elevada do que em crianças em idade escolar. É evidente que a obstipação em bebés e crianças de tenra idade é uma doença frequente e que os médicos devem atribuir elevada prioridade. A diferença mais significativa entre os bebés e as crianças mais velhas é que os bebés têm capacidades linguísticas pouco desenvolvidas e não conseguem descrever ativamente os seus sentimentos. Já em 1993, Loening-Baucke et al. notaram esta caraterística e foram os primeiros [18] a propor critérios para a obstipação em crianças pequenas: frequência de evacuações <3/semana; evacuações dolorosas e chorosas; ou acumulação de fezes apesar de a frequência de evacuações ser de 3/semana. No entanto, uma vez que este critério foi elaborado por Loening-Baucke durante a sua longa prática clínica, foi aplicado apenas no contexto do seu trabalho, não foi amplamente divulgado e baseou-se sobretudo em sintomas clínicos, caracterizou-se por vários graus de subjetividade e falta de uniformidade universal, o que dificultou a realização de comparações horizontais com os resultados de outros centros de investigação. Para resolver estes problemas, em setembro de 1997, o Grupo de Trabalho da Sociedade Internacional para as Perturbações Gastrointestinais Funcionais em Crianças (FGIDs) sobre os Critérios de Diagnóstico para as Perturbações Gastrointestinais Funcionais (FGIDs) reuniu-se em Roma e estabeleceu, pela primeira vez, uma classificação para crianças (Classe G) no âmbito do sistema de Critérios de Roma, estabelecendo a obstipação funcional em crianças Os critérios internacionalizados (G4b), conhecidos como critérios de Roma II, marcaram o início da era da normalização no estudo da obstipação funcional em crianças. Após a introdução dos critérios de Roma II, a investigação sobre a obstipação infantil atingiu o seu auge. No entanto, na prática, os investigadores descobriram que os critérios não eram perfeitos e que, de facto, muitas questões fundamentais da obstipação não eram reflectidas, tais como o conteúdo das fezes sujas e a retenção fecal, o que poderia levar a que uma proporção significativa de doentes não fosse considerada, colocando assim um sério desafio à sua utilidade e validade. Para abordar estas questões, realizou-se a Semana das Doenças Digestivas dos EUA (DDW-2006) no Centro Internacional de Convenções de Los Angeles, de 20 a 25 de maio de 2006, onde um painel de peritos em gastrenterologia funcional reviu os critérios de Roma II para a obstipação funcional em crianças e publicou a última revisão dos critérios de Roma III, estabelecendo 2 classificações pediátricas (G e H) e definindo claramente a obstipação neonatal/infantil (1) 2 ou menos evacuações por semana; (2) pelo menos 1 episódio de incontinência por semana após uma evacuação controlada; (3) antecedentes de retenção de fezes; (4) antecedentes de evacuações dolorosas e extenuantes; (5) grandes massas fecais no reto; (6) fezes suficientemente grandes para obstruir a sanita. O diagnóstico é efectuado em crianças pequenas, desde recém-nascidos até aos 4 anos de idade, com pelo menos 2 dos seguintes sintomas presentes durante até 1 mês. O estabelecimento dos critérios de Roma III veio colmatar as lacunas dos critérios de Roma II e assinalar a crescente maturidade da investigação sobre a obstipação infantil, o que levou, mais uma vez, a um aumento da investigação a nível mundial sobre a obstipação infantil. De um modo geral, no diagnóstico da obstipação em crianças mais velhas, o primeiro passo é distinguir a natureza da obstipação, ou seja, determinar se a obstipação é orgânica ou funcional, e depois realizar um exame específico e a tipificação da obstipação em crianças com obstipação funcional, salientando a importância do exame objetivo e da tipificação clínica. Isto não quer dizer que os exames especiais e a tipagem não sejam importantes para a obstipação em lactentes e crianças pequenas, mas, na verdade, esta é uma escolha desesperada, porque a maioria dos exames especiais, como a imagiologia fecal, a manometria anorrectal, o limiar da mucosa rectal, etc., requerem que o doente faça um exame específico e uma tipagem clínica. No entanto, devido às suas características de desenvolvimento, os lactentes e as crianças pequenas têm uma adesão muito fraca e são incapazes de compreender as intenções do médico ou de cooperar com as suas instruções, pelo que, mesmo que sejam realizados exames, os resultados são imprecisos. Este é um aspeto central do diagnóstico da obstipação em bebés e crianças. Em bebés e crianças pequenas, a obstipação pode ser causada por uma variedade de factores, incluindo distúrbios intestinais, doenças sistémicas e patologias neurológicas. Embora os mecanismos exactos não sejam bem compreendidos, é evidente que certas condições podem frequentemente causar obstipação (ver Quadro 1). No período neonatal e infantil, uma proporção significativa da obstipação em bebés e crianças pequenas deve-se a anomalias anatómicas congénitas. A anomalia anatómica mais comum são as malformações anorrectais congénitas, incluindo as fístulas perineais e as malformações cloacais comuns, e muitas crianças com malformações anorrectais pós-operatórias sofrem de obstipação, particularmente as que têm malformações de baixo nível, e cerca de 30% dos doentes têm incontinência de refluxo secundária a obstipação excessiva. As anomalias do intestino também incluem a estenose anal, o ânus anterior, o megacólon congénito, a síndrome do cólon esquerdo pequeno, a obstrução fecal fetal e a amarração fecal fetal (frequentemente associada ao megacólon), que predispõem as crianças com estas anomalias à obstipação após a cirurgia, mesmo após a reparação pós-natal; as massas pré-sacrais (conhecidas como a tríade de Currarino se associadas à estenose anal e à malformação sacral) podem ser precoces Outras malformações, como a duplicação rectal, o prolapso rectal, a estenose rectal, os tumores do intestino delgado (neurofibroma de von Recklinghausen) e os tumores abdominais podem obstruir o cólon ou o reto e causar obstipação. As causas da obstipação neurogénica incluem a espinha bífida, a protuberância da coluna vertebral e a paraplegia traumática. A obstipação nestes doentes pode ser o resultado de uma fraqueza primária do cólon devido a danos nos nervos que o inervam ou pode ser o resultado da própria obstipação funcional. Outra causa importante de obstipação são as anomalias funcionais associadas às células ganglionares, como o megacólon congénito, a displasia neuronal entérica e outras anomalias da crista neural, incluindo o feocromocitoma, a MEN2B e a ancilostomíase sul-americana, que podem causar obstrução. Por último, as anomalias da musculatura da parede abdominal, como a síndrome P-B, também podem provocar obstipação devido à incapacidade de gerar a pressão abdominal necessária para o processo de defecação e à dificuldade em eliminar as fezes. Para além dos factores de desenvolvimento acima referidos, a obstipação em lactentes e crianças pequenas também pode ser secundária às suas próprias doenças, uma vez que os lactentes e as crianças pequenas não deixam as suas mães durante muito tempo e, por isso, não são afectados por muitos factores ambientais externos. A obstipação ocorre frequentemente como um efeito secundário da doença perianal e caracteriza-se por uma dor anal dolorosa durante a defecação, que impede reflexivamente a defecação e cria um medo de defecar, e a criança recusa-se a defecar ou retém conscientemente as fezes no cólon durante demasiado tempo, tornando-o mais seco e mais obstipado. Embora não existam números exactos disponíveis, verificámos que a proporção real não é definitivamente inferior a 60% na prática clínica. Além disso, o estado metabólico sistémico, incluindo a sépsis neonatal, o hipotiroidismo, a diabetes materna que provoca a síndrome do cólon esquerdo pequeno, o hipotiroidismo e a acidose tubular renal, as lesões neurológicas sistémicas, como a síndrome da esclerose tuberosa múltipla, e as doenças sistémicas, incluindo a doença vascular do colagénio, a doença inflamatória intestinal e a fibrose quística, podem provocar alterações da função intestinal. As alterações neurovasculares pós-operatórias podem também provocar um atraso no trânsito intestinal e um aumento da carga de eliminação fecal, conduzindo à obstipação. Os medicamentos são também uma causa comum de obstipação, como os opiáceos, os anticolinérgicos, os antidepressivos e os anti-histamínicos. Dos muitos factores que causam obstipação em bebés e crianças pequenas, muitos são de natureza fisiológica. Os bebés e as crianças pequenas encontram-se num período especial de transição alimentar e de rápido crescimento e desenvolvimento, e as características fisiopatológicas do "baço é frequentemente deficiente" e do "baço é fraco e facilmente lesionado" são particularmente proeminentes. Nos tempos modernos, as crianças são muitas vezes sobrealimentadas e sofrem de estagnação e perda de transporte, quer devido ao excesso de leite que não é facilmente digerido, quer porque os alimentos suplementares são adicionados demasiado depressa e os pais procuram unilateralmente uma nutrição elevada, quer porque a criança come parcialmente, come com picuinhas, é gordurosa, doce e generosa ou petisca, o que faz com que o baço e o estômago fiquem sobrecarregados e ineficazes no transporte e na transformação, estagnando no estômago e nos intestinos durante muito tempo e transformando-se em calor, resultando na acumulação de calor no estômago e nos intestinos. A obstipação nos lactentes e nas crianças pequenas caracteriza-se frequentemente por uma falta de movimentos intestinais, com a criança a não pedir para evacuar durante 3 a 5 dias, ou mesmo mais. A alimentação prematura com leite em bebés pequenos ou a falta de fibras alimentares adequadas na dieta de crianças mais velhas podem causar obstipação; as alergias alimentares são também uma causa comum de obstipação em bebés e crianças pequenas; em segundo lugar, factores neuropsicológicos como a timidez e o medo podem também causar obstipação. Os factores fisiológicos são a causa mais comum de obstipação em bebés e crianças pequenas, e a maioria da obstipação em bebés e crianças pequenas é de natureza fisiológica. O princípio geral do tratamento da obstipação em bebés e crianças pequenas é a deteção precoce e o tratamento para eliminar a causa da obstipação, utilizando, na medida do possível, métodos não invasivos, não tóxicos, restauradores e não invasivos. Ao contrário da obstipação nas crianças mais velhas, nas crianças mais velhas a ênfase é colocada no exame objetivo, na tipificação baseada no exame e, com base na tipificação, é adotado um plano de tratamento graduado e individualizado; nos lactentes e crianças pequenas, a ênfase principal é colocada no diagnóstico diferencial, no diagnóstico baseado nos sintomas, na diluição do exame e da tipificação, na redução da ênfase no tratamento graduado e no tratamento básico e no condicionamento pela medicina chinesa, complementado por medidas como a limpeza intestinal e a dilatação anal, conforme adequado, com o objetivo de prevenir danos secundários. Seguem-se algumas notas sobre o tratamento da obstipação em bebés e crianças pequenas: 1. A importância do tratamento básico continua a ser enfatizada O tratamento da obstipação em crianças sempre foi uma grande preocupação para os pediatras. As directrizes para o tratamento normalizado da obstipação funcional em crianças, apresentadas pelo Grupo Chinês de Cirurgia Pediátrica e Anorrectal em 2010, apresentam uma discussão pormenorizada sobre os antecedentes, a reflexão e os fundamentos da obstipação em crianças e a triagem do diagnóstico e do tratamento. As directrizes sublinham a importância do tratamento básico, incluindo: o aumento do teor de fibras alimentares, o aumento da ingestão de água para aumentar a estimulação do cólon, o treino do hábito intestinal, a utilização do método correto de defecação, o desenvolvimento de bons hábitos intestinais e a utilização adequada de sinbióticos, probióticos e medicamentos laxantes. A importância do tratamento básico no tratamento da obstipação em crianças não pode ser subestimada. No entanto, o tratamento básico tem sido frequentemente incluído na categoria de tratamento "geral" e é muitas vezes ignorado pelos clínicos, e porque o tratamento básico é relativamente trivial e deve levar mais tempo a explicar e explicar, é muitas vezes simplificado no contexto clínico, resultando em resultados muito fracos. [De facto, numa proporção significativa de doentes, os sintomas da obstipação resolvem-se ou desaparecem por si próprios após um tratamento básico simples, eliminando a necessidade de investigações complicadas e até de tratamento, que é simples, conveniente e económico. Mesmo que, no futuro, se proceda a reexames e avaliações, é impossível dizer se o componente básico do tratamento estava errado ou se o doente era realmente insensível às medidas de tratamento, afectando assim indiretamente o resultado. Isto mostra a importância do "tratamento básico" no tratamento da obstipação em crianças, não só como "cura", mas também como meio de prevenção da obstipação e da recorrência. 2. utilização adequada do tratamento de limpeza intestinal e dilatação anal O intestino é mantido vazio através de medidas como a limpeza intestinal, com base na qual são administrados o tratamento básico, a medicação e outros tratamentos de acompanhamento. O esvaziamento do intestino é um pré-requisito para todos os tratamentos, especialmente para os doentes com obstipação crónica e grandes cálculos fecais, e deve, de facto, ser classificado como tratamento básico; se o intestino não for esvaziado, mesmo as medidas de tratamento mais eficazes não funcionarão, uma vez que a secura crónica do intestino leva a uma dilatação grave do canal intestinal, à acumulação de fezes e até à formação de grandes cálculos fecais, bem como a uma disbiose grave do ambiente da flora intestinal, quer seja do cólon, Mesmo que se apliquem várias medidas terapêuticas externas para regular esta situação, estas não passam de uma gota de água em comparação com os enormes estímulos malignos no intestino, que não conseguem despertar as funções fisiológicas subjacentes, pelo que o esvaziamento do intestino é essencial para o tratamento da obstipação. Além disso, o controlo intestinal e, em particular, a lavagem intestinal, como parte do tratamento básico, não só é importante para estabelecer as bases para o tratamento subsequente, como também é, de facto, uma boa medida terapêutica por si só; em crianças mais velhas, a eficácia da lavagem intestinal tem sido repetidamente sublinhada e comprovada; em bebés e crianças, o papel da lavagem intestinal não deve ser negligenciado e deve ser utilizado seletivamente, uma vez que desempenha um papel crucial no tratamento da obstipação, tanto como É um componente fundamental do tratamento da obstipação, quer como tratamento eficaz, quer como ponto de partida para outras medidas terapêuticas. Na prática clínica, a dilatação anal é utilizada para prevenir cicatrizes após cirurgia de várias deformidades anorrectais ou no tratamento de doenças orgânicas como a insuficiência do esfíncter interno, mas na prática verificámos que, na obstipação infantil, o papel da dilatação anal em alguns casos não deve ser subestimado. Em bebés e crianças pequenas, a principal causa de obstipação é o medo de defecar secundário a perturbações perianais e espasmo dos músculos perianais. Teoricamente, isto deveria ser um tipo de obstrução espástica da saída, mas a falta de provas objectivas de exame torna isto inconclusivo; clinicamente, as principais manifestações são o medo de defecar, a recusa de defecar, a retração da abertura anal externa e o espasmo pronunciado do esfíncter após a palpação do dedo. Fisiopatologicamente, pode dever-se a inflamação, edema, hipertrofia ou cicatrização do músculo puborrectal ou do esfíncter externo devido a várias afecções perianais, resultando numa incapacidade de relaxamento durante a defecação e, em vez disso, numa contração espasmódica, o que leva a uma dificuldade em defecar e a fezes secas e duras. Para este tipo de doentes, a dilatação é um tratamento não invasivo, fácil e eficaz, pelo que os médicos podem utilizá-la seletivamente no tratamento clínico, mas não se esqueçam de controlar as indicações; se aplicada às cegas, pode agravar o medo da criança de defecar e piorar a obstipação. A medicina ocidental acredita geralmente que a obstipação em bebés e crianças pequenas é causada por hormonas gastrointestinais anormais, disbiose da flora intestinal ou coordenação anormal dos músculos perianais, e que alguns problemas não podem ser aliviados por simples intervenções exógenas, pelo que o tratamento parece por vezes estranho. A aplicação da medicina chinesa e ocidental na obstipação. Segundo a MTC, o intestino grosso é uma continuação da função descendente do estômago e depende do transporte e da transformação do baço. O desenvolvimento da parede intestinal e a força da função peristáltica intestinal também dependem do transporte de água e de grãos pelo baço e pelo estômago e, se o baço não for saudável, a potência intestinal será insuficiente. Para obter resultados rápidos, os pais utilizam frequentemente laxantes como comprimidos de fenolftaleína, ruibarbo, folha de senna, aloé vera e sementes de cássia, etc. Estes métodos são eficazes durante algum tempo, mas a utilização a longo prazo leva a que o trato intestinal da criança não recupere a sua própria função peristáltica e até mesmo a formar uma dependência. Como as crianças têm o baço e o estômago fracos, os medicamentos laxantes podem também esgotar o qi e prejudicar os fluidos, provocando uma deficiência do baço e agravando a obstipação. Naturalmente, o calor e a estagnação do qi são também anomalias comuns que causam obstipação e devem ser abordadas na prática clínica. Em conclusão, a prevalência da obstipação em bebés e crianças pequenas é elevada e a fisiopatologia, o diagnóstico clínico e as estratégias de tratamento são muito diferentes dos das crianças mais velhas.