Cistectomia Laparoscópica (LC)
Exploração de condutas biliares comuns e remoção da pedra
Introdução
As pedras da via biliar comum dividem-se em primárias e secundárias, sendo as primeiras a maioria das pedras originárias da vesícula biliar e as segundas provenientes directamente da via biliar comum. Quando o ducto biliar não está completamente obstruído, o paciente desenvolve subitamente uma série de sintomas, incluindo dor epigástrica, arrepios, febre alta, icterícia e, em casos graves, choque e perda de consciência. Esta doença é mais rápida que os cálculos da vesícula biliar, com sintomas graves e difíceis de tratar.
A colecistectomia laparoscópica, conhecida como cirurgia minimamente invasiva, é realizada in vivo através de uma pequena incisão na parede abdominal utilizando instrumentos minimamente invasivos, um laparoscópio, iluminação intra-abdominal e um sistema de câmara electrónica.
Morfologia e função da vesícula biliar
A função principal da vesícula biliar é armazenar e concentrar a bílis sintetizada pelo fígado. Ao jejuar, a bílis entra na vesícula biliar e ao comer, a vesícula biliar contrai-se e a bílis entra no intestino através do ducto cístico e do ducto biliar comum.
Quais são as doenças comuns da vesícula biliar?
As doenças comuns da vesícula biliar incluem: pedras na vesícula biliar e colecistite crónica, colecistite aguda, pólipos da vesícula biliar e adenomose da vesícula biliar.
Os doentes com doenças da vesícula biliar devem ter uma dieta diária de alimentos leves e facilmente digeríveis, beber mais água (1500-2000ml), comer proteínas facilmente digeríveis, e não devem comer em excesso, evitar comer miudezas animais, gema de ovo, alimentos fritos, alimentos picantes e estimulantes, etc.
Quando sentir desconforto ou dor entupida na fossa cardíaca após comer alimentos gordurosos em excesso, ou cólicas paroxísticas no abdómen superior direito com ou sem radiação da escápula direita, juntamente com náuseas, vómitos, febre e outros sintomas, precisa de estar alerta para a existência de doença da vesícula biliar e não a confundir com doença do estômago e retardar o tratamento.
A colecistite crónica a longo prazo pode levar a inflamações e aderências graves, pus na vesícula biliar, perfuração da vesícula biliar, e mesmo tumores malignos da vesícula biliar, bem como complicações cardíacas, pulmonares, ou de outros tecidos e órgãos.
Quando é recomendada a remoção da vesícula biliar?
n Aqueles com manifestações clínicas típicas de ataques de pedras na vesícula biliar, aqueles com exames adjuvantes confirmando pedras na vesícula biliar, aqueles com pedras na vesícula biliar cheias ou na vesícula biliar de porcelana, aqueles com uma elevada probabilidade de transformação maligna.
n Colecistite aguda purulenta, gangrenosa, hemorrágica e perfurada.
n Episódios recorrentes de colecistite crónica, que falharam com um tratamento conservador.
n Pólipos da vesícula biliar solitários, >1,0 cm de diâmetro, com uma grande base, crescimento progressivo, fluxo sanguíneo abundante, parede da vesícula biliar espessada no local de fixação, e fixação à superfície do leito hepático.
n vesícula biliar magnetizada, adenomose da vesícula biliar.
Preparação pré-cirúrgica
l exercício aeróbico diário apropriado, que é benéfico para a recuperação pós-operatória
l Cessação estrita do tabagismo.
l Exames de sangue, incluindo sangue de rotina, bioquímica completa, electrólitos, coagulação, urina, fezes, anticorpos contra a hepatite B, hepatite C, VIH, sífilis, etc.
l Raio-X do tórax, electrocardiograma, ecografia abdominal, TC abdominal, RM.
l Testes relevantes se outras doenças sistémicas estiverem presentes, tais como o coração e os órgãos pulmonares.
l um enema ou laxante oral para limpar os intestinos na véspera da cirurgia
l Uma dieta leve no dia anterior à cirurgia e uma abstinência de água desde o início da manhã no dia da cirurgia.
l Líquidos apropriados e antibióticos intravenosos para prevenir a infecção antes da cirurgia.
l A colocação de um cateter gástrico e urinário na manhã da cirurgia.
Se a inflamação for tão grave que haja aderências graves ao estômago circundante, duodeno, intestino grosso ou omento grosso, é possível a conversão para colecistectomia aberta convencional + exploração de condutas biliares comuns.
Abordagem cirúrgica
É feita uma incisão longitudinal de 2-3 cm na parede anterior do ducto biliar comum, o ducto biliar comum é explorado, as pedras são removidas com um litotripter, e realiza-se uma colangioscopia ou colangiografia intra-operatória para confirmar que não há pedras residuais no ducto biliar comum, ducto hepático comum e ductos hepáticos esquerdo e direito.
A colecistectomia aberta tradicional é traumática, lenta a cicatrizar, tem uma alta taxa de infecção por incisão, e tem uma cicatriz grande e inestética após a cura, que pode facilmente causar aderências intestinais e não é conducente à recuperação pós-operatória.
Em comparação com a colecistectomia aberta tradicional, a colecistectomia laparoscópica tem as vantagens de menos trauma, menor incisão, menor dor na ferida, capacidade de comer e sair da cama no primeiro dia após a cirurgia, tempo curto de medicação pós-operatória, internamento hospitalar curto, e redução significativa da infecção por incisão e das aderências intestinais pós-operatórias e outras complicações.
As 3-4 incisões minúsculas espalhadas no abdómen são quase invisíveis após a cicatrização. Actualmente, a maioria (>95%) das colecistectomias pode ser completada laparoscopicamente, e a exploração laparoscópica do ducto biliar comum é mais difícil.
Pós-operatório
l Após a operação, o paciente pode ser observado na unidade de cuidados intensivos cirúrgicos durante um dia antes de ser transferido de volta para a enfermaria geral.
l O tubo gástrico é inserido no estômago através das narinas, e a sua principal função é drenar os sucos digestivos no estômago e evitar o vómito. Se a drenagem diária não for muito após a cirurgia, pode ser removida após a restauração da função intestinal (exaustão).
l cateteres urinários são colocados na bexiga para drenagem da urina e são normalmente removidos no segundo a terceiro dia de pós-operatório.
l 1 ou 2 tubos de drenagem abdominal são deixados no abdómen para facilitar o fluxo de líquido da cavidade abdominal, por favor registe diariamente o fluxo e a cor da drenagem, normal é uma pequena quantidade de líquido vermelho claro ou amarelo claro, normalmente recomendamos a remoção após retomar a dieta.
l Os tubos em T retidos são colocados no ducto biliar comum, principalmente para drenagem biliar, e são protegidos de desalojamento durante a actividade.
l Um tubo de punção venosa profunda será colocado no pescoço ou nas extremidades superiores para infusão pós-operatória e administração de vários medicamentos, que podem ser removidos quando se retomar a alimentação.
l Uma meia elástica para evitar trombose será colocada na extremidade inferior e poderá ser removida quando se começar a movimentar.
l Uma bomba da dor será ligada através de um cateter intravenoso ou epidural, permitindo ao paciente administrar medicação para a dor por si próprio. O uso apropriado de medicação para a dor aliviará a dor durante a marcha, tosse e respiração profunda, e se a dor for insuportável, o uso apropriado de medicação para a dor ou a procura de ajuda médica.
l Aconselha-se que se mude para o chão mais cedo, geralmente recomendado que comece no 2º-3º dia pós-operatório, o que pode melhorar a circulação sanguínea, prevenir tromboses e promover a recuperação da função gastrointestinal.
l Os pacientes serão solicitados a iniciar exercícios de tosse e respiração profunda, juntamente com a utilização de um dispositivo de inalação nebulizada, para prevenir atelectasias pulmonares e infecções pulmonares.
l As feridas são normalmente trocadas no terceiro dia pós-operatório, e os prestadores de cuidados de saúde são aconselhados a informá-los de qualquer hemorragia e escorrimento anormais.
l A necessidade de tratamento pós-operatório precoce com suplementação de líquidos intravenosos, solução de nutrição parenteral, medicamentos supressores de ácidos, antibióticos, etc.
l Normalmente após a remoção do tubo gástrico pode começar a comer pela boca, inicialmente começando com água potável, depois mudando gradualmente para líquido, semi-líquido, até à dieta normal.
l Se não houver apetite significativo no início, a solução de nutrição enteral pode ser dada sob conselho médico.
l Se houver distensão abdominal significativa e náuseas e vómitos, então a alimentação deve ser adiada, alguns doentes podem ter disfunção gastrointestinal significativa e ser incapazes de comer num curto espaço de tempo, podendo mesmo ser reintroduzidos com um tubo gástrico
l Um pequeno número de pacientes tem uma febre ligeira (temperatura entre 37-38 graus Celsius), que geralmente se resolve em 3-5 dias.
Considerações especiais: cuidados com o T-tubo
Os pacientes devem prestar atenção à fixação adequada do tubo T, e não o devem puxar ou puxar (especialmente quando dormem), e prestar atenção à limpeza da pele à volta da boca do tubo. As consequências são graves e requerem frequentemente uma reoperação.
Preste atenção à quantidade e natureza do líquido de drenagem diária do tubo T, que é normalmente 200-400mL por dia, e o fluxo biliar é claro e castanho-amarelado.
Contacte prontamente o seu médico ou enfermeiro se ocorrer qualquer uma das seguintes situações
l arrepios ou uma temperatura superior a 38,5°C
l Vermelhidão ou inchaço da incisão ou fuga de líquido.
l Se houver uma mudança na cor do fluido no tubo de drenagem ou um grande aumento na quantidade de drenagem.
l quando há um aumento da dor abdominal ou novos sintomas de dor
l náusea, vómitos, diarreia.
l Obstipação persistente durante mais de 2-3 dias
l Outros sintomas novos ou inexplicáveis de desconforto.
Dieta precoce após cirurgia exploratória do canal biliar
Durante pelo menos 15 dias após a cirurgia, os pacientes devem evitar alimentos fritos (batatas fritas, carne frita, etc.), doces (bolo, chocolate, natas, etc.), e alimentos ricos em colesterol (ovos, fígado e camarão, etc.), após os quais podem gradualmente voltar à sua dieta anterior, mas recomenda-se que a dieta diária do paciente seja baseada em alimentos moles, reduzindo a ingestão de calorias e hidratos de carbono finos, e reduzindo a ingestão de gordura e colesterol juntamente com mais Fibra alimentar deve ser consumida.
Hábitos pós-descarga
Após a exploração da via biliar, para além da medicação contínua e dos exames regulares prescritos pelo médico, é necessário notar os seguintes aspectos na vida e na dieta
l Deve abster-se de fumar, álcool, café, chá forte, bebidas carbonatadas, alimentos picantes e azedos e outros alimentos estimulantes.
l Mastigar lentamente, comer alimentos leves e de fácil digestão, e evitar alimentos cheios e duros.
l Limitar a ingestão de gordura, especialmente não demasiada gordura animal de uma só vez.
l Evitar alimentos demasiado frios, recomenda-se comer menos e mais refeições, e não fazer exercício excessivo após as refeições.
l Ter uma vida regular, assegurar repouso e sono suficientes, e fazer exercício regularmente.
Atenção dietética e contra-indicações
Tipos de alimentos
Permitido
Consumo proibido/reduzido
Alimentos de base
Arroz fino e macarrão
Grãos grosseiros, soporíferos e alimentos básicos fritos
Produtos lácteos
Leite desnatado ou com baixo teor de gordura ou iogurte
Leite gordo ou leite com chocolate
Ovos
Brancas de ovo, até 1 por dia
Gemas de ovos, ovos fritos
Bebidas
Água clara, chá leve
Bebidas alcoólicas, café, chá forte
Carne
Aves, peixe e carne magra sem pele (carne de porco, vaca, ovelha, etc., gordura cortada)
Carne gorda, miudezas de animais, ovas de peixe, ovas de caranguejo, cabeça de camarão, toucinho, carne salgada, carne enlatada, etc.
Legumes
Vegetais de baixa fibra, tais como abóbora de Inverno descascada, batata, beringela, pepino, tomate, etc.
Vegetais de alta fibra, tais como alhos-porros, aipo, feijão, etc.
Frutas
Frutas com açúcar médio ou baixo (tais como melancia, maçã, kiwi, morango, etc.), purés e sumos
Frutas com elevado teor de açúcar (por exemplo, lichia, uvas, laranjas, cana-de-açúcar, bananas, etc.)
Alimentos doces
Água de mel leve, pó de raiz de lótus
Excesso de açúcar de cana, doces, chocolate
Óleos comestíveis
Óleo de amendoim, azeite de oliva, óleo de soja, óleo de chá e outros óleos vegetais, total 10-15 g por dia
Óleos animais, margarinas e vários tipos de alimentos com ácidos gordos trans
Outros
Ketchup, alho, vinagre, pipocas sem manteiga
Alimentos gordos tais como azeitonas, pimentos e natas (por exemplo bolos)
Métodos de cozedura
Vaporização, estufagem, etc.
Fritar, fritar em profundidade, etc.
Prevenção das pedras das condutas biliares
l Dieta saudável, dieta equilibrada, evitar comer muitos alimentos fritos, alimentos animais contendo colesterol elevado, tais como gema de ovo, miudezas animais, alimentos estimulantes, alimentos picantes, etc.
l Beber mais água, comer menos doces, manter os movimentos intestinais suaves, mudar os estilos de vida sedentários, fazer exercício físico regularmente e perder peso no momento certo.
l Superar o mau hábito de não tomar o pequeno-almoço.
l Prestar atenção à higiene alimentar e desenvolver bons hábitos de higiene (as doenças parasitárias intestinais e as infecções intestinais são as principais causas de pedras biliares na China).
l Exame físico regular, uma vez encontradas as pedras, estas devem ser tratadas prontamente.
Exame ambulatorial
Recomendamos-lhe que faça o seu primeiro exame de seguimento 2 semanas a 1 mês após a alta. Durante a consulta ambulatorial, o seu médico recomendará exames de sangue, ultra-sons abdominais, etc., de acordo com o seu estado real.