Para compreender a cirurgia de HPP, é importante compreender as duas teorias de como ocorrem as ‘pilhas’. A teoria mais antiga era que as hemorróidas são uma massa venosa protuberante formada por veias terminais tortuosas e dilatadas no recto inferior ou canal anal; em 1975 Thomson propôs pela primeira vez a teoria da almofada anal, que sugere que em pessoas normais existe um anel de tecido conjuntivo fibroso sob a membrana mucosa na extremidade do canal anal e recto, chamado “almofada anal”, que, juntamente com o esfíncter anal, assiste na Trabalha com o esfíncter anal para ajudar no encerramento do ânus e no controlo da defecação. Mais tarde, em 1994, Lorder et al. propuseram a teoria da migração para baixo da almofada anal, o que sugere que em circunstâncias normais a almofada anal está frouxamente ligada à parede muscular do canal recto-anal, mas é empurrada para baixo pela pressão abdominal durante a defecação e retraída para o canal anal pela sua própria contracção após a defecação. Quando a almofada anal fica congestionada, hipertrofiada, relaxada ou fracturada, a sua retracção elástica enfraquece, resultando em movimento gradual para baixo e prolapso, o que com o tempo leva à formação de hemorróidas. Em resposta a esta nova teoria e doutrina, em 1998 Longo propôs um novo procedimento para prolapso e hemorróidas (HPP) por excisão circunferencial da mucosa e submucosa da parede rectal inferior acima da hemorróida interna prolapsada. Isto permite que a hemorróida interna prolapsada e a mucosa seja suspensa e puxada para cima, devolvendo-a à sua posição anatómica normal e não mais prolapsada. Ao mesmo tempo, a artéria que fornece a hemorróida da artéria rectal superior na submucosa é cortada, reduzindo o fluxo sanguíneo e provocando a atrofia gradual do núcleo. Até agora, as duas teorias da produção de hemorróidas, a “teoria da varizes” e a “teoria do deslocamento inferior da almofada anal”, foram validadas cada uma, e com base em ambas as teorias, foram desenvolvidos dois tipos de cirurgia, a clássica “hemorroidectomia externa com hemorróida interna Ligações” e a invenção posterior por Longo da “hemorroidectomia supra-hemorroidária anastomótica da mucosa —– ou procedimento PPH”. Apenas as vantagens e desvantagens do procedimento de HPP são aqui analisadas. O procedimento de HPP tem indicações rigorosas (ou seja, é mais adequado para hemorróidas internas de 3°-4° com prolapso cricóide) e não é adequado para todas as hemorróidas. O procedimento de HPP é apenas um complemento à cirurgia tradicional clássica de hemorróidas e está longe de ser capaz de substituir ou anular a cirurgia tradicional clássica de hemorróidas. Actualmente, a cirurgia de HPP está quase universalmente disponível a todos os níveis de instituições médicas, grandes e pequenas, e pode mesmo ser descrita como uma inundação. Muitos hospitais dificilmente permitem aos doentes escolher, e preferem a cirurgia de HPP sem seleccionar rigorosamente as indicações para a cirurgia de HPP, e sem considerar as várias complicações pós-operatórias que podem resultar da cirurgia de HPP. Muitos prestadores anunciam a cirurgia de HPP como “indolor” e “minimamente invasiva”, mas será este realmente o caso? É verdade que a HPP por si só é menos dolorosa do que o procedimento clássico tradicional, mas actualmente, a maioria das instituições médicas na China não realizam a HPP sozinhas. Devido ao princípio da HPP, a posição da anastomose é demasiado elevada, o que pode levar à recorrência dos sintomas de prolapso dentro de um curto período de tempo após a cirurgia. Deste ponto de vista, esta combinação dos dois procedimentos não é “minimamente invasiva” e deve ser ainda mais invasiva do que a ligadura tradicional por si só; nem é “indolor”, e a dor pós-operatória e o inchaço anal é ainda mais intenso. A altura da anastomose para cirurgia de HPP foi inicialmente padronizada no estrangeiro, mas o padrão não foi aceite na China, e a maioria dos pacientes que foram submetidos a cirurgia de HPP com base neste padrão de altura da anastomose tiveram as suas hemorróidas externas ou internas re-prolapso fora do ânus num curto período de tempo após a cirurgia. Como resultado, especialistas na área da cirurgia anorectal na China começaram a melhorar a altura da anastomose, por exemplo, baixando a altura da anastomose, ou fazendo uma anastomose de “dupla bolsa” para que mais da mucosa rectal pudesse ser removida (não vou discutir aqui se é razoável remover excessivamente uma secção da mucosa rectal normal). Contudo, até à data, não existe um padrão único para isto em nenhuma das várias instituições médicas na China, em parte devido à variabilidade da doença individual do doente. Se a anastomose for posicionada demasiado alta, o resultado a longo prazo é fraco e há um risco de re-migração da almofada anal; se a anastomose for posicionada demasiado baixa, pode afectar a sensação, o controlo intestinal e a defecação da parte inferior do recto do canal anal. A anatomia local e a gravidade das hemorróidas internas variam de pessoa para pessoa, pelo que a compreensão pelo cirurgião de alguns detalhes do procedimento de HPP pode determinar o resultado a longo prazo do procedimento (por exemplo, julgamento da posição anastomótica, uniformidade e integridade da mucosa rectal circuncidada, profundidade da sutura anastomótica). A anastomose na cirurgia de PPH é fechada com agrafos de titânio (titânio metálico), escalonados por dentro e por fora em 2 círculos, aproximadamente 28-30 grãos. A grande maioria dos agrafos de titânio permanece permanentemente sob a mucosa rectal na anastomose. A maioria dos doentes não sente qualquer desconforto devido à unha residual de titânio, mas um número muito pequeno de doentes pode sentir um inchaço doloroso no canal rectal devido à unha residual de titânio, que não só está relacionado com a posição baixa da anastomose, mas também com a condição física do doente. Isto não está apenas relacionado com a posição baixa da anastomose, mas também com a condição física da doente. Os resíduos qualificados de titânio no corpo geralmente não têm qualquer efeito no corpo e não afectam os exames de ressonância magnética, mas também aconteceu clinicamente que doentes submetidos a exames de ressonância magnética lombar e pélvica anos depois de a HPP ter sido afectada, o que pode estar relacionado com a qualidade inferior de algumas unhas de titânio anastomótica doméstica. A incidência de estenose anastomótica após a HPP é de cerca de 30%, o que é um problema que muitos cirurgiões primários irão negligenciar. Por conseguinte, é essencial rever a anastomose 1 mês após a cirurgia. A detecção precoce da estenose anastomótica pode ser tratada por dilatação anal precoce. O inchaço anal também é comum no período pós-operatório precoce após a HPP, reflectido em movimentos intestinais frequentes e fezes mais frequentes, que normalmente voltam ao normal em 2-3 semanas. Muito poucos pacientes têm menos controlo do intestino do que antes da cirurgia e mantêm os seus intestinos por um período de tempo mais curto. Em conclusão, a cirurgia de HPP na China não é nem “indolor” nem “minimamente invasiva” como é excessivamente publicitada, nem é uma chave de tamanho único para todo o tratamento de hemorróidas. Antes da cirurgia, é importante compreender em detalhe os princípios operacionais específicos e as complicações pós-operatórias de vários procedimentos hemorroidários para evitar deixar pacientes e médicos com várias dores físicas e disputas médicas.