1. resumo dos casos.
(1) Caso 1.
Homem, 39 anos de idade. Um caroço sem dor no nariz externo aumenta progressivamente durante um ano. Há um ano atrás, foi encontrada uma toupeira preta do tamanho de uma semente de sésamo no dorso direito do nariz, por vezes com comichão, sangrando facilmente quando arranhada, sem vermelhidão, inchaço e dor, aumentando lentamente de tamanho. À admissão, a condição geral era boa e não foi detectado nenhum aumento dos gânglios linfáticos superficiais. Foi observada uma massa redonda de 10 mm de diâmetro na parte inferior do dorso nasal direito, que foi localmente elevada acima da pele, sob a forma de um pequeno monte com bordas claras. Foram realizadas radiografias hepatobiliares, pancreáticas, esplénicas e renais pré-operatórias, ultra-som retroperitoneal, base do crânio para TC supraclavicular melhorada e radiografias torácicas para excluir a possibilidade de metástases distantes.
A patologia congelada intra-operatória mostrou que a massa era um carcinoma basocelular, e todas as margens (quatro margens a 5 mm do bordo exterior da massa e uma margem basal na base do corte até à cartilagem) eram negativas. Não houve recidiva local e nenhuma metástase sistémica no seguimento pós-operatório de 3 meses, e o paciente ficou satisfeito com o bom aspecto local.
(2) Caso 2.
Feminino, 73 anos de idade. Uma massa nasal externa indolor tem vindo a aumentar em tamanho há mais de 2 anos. Há dois anos, uma massa de aproximadamente 5 mm de tamanho foi encontrada na parte de trás do nariz sem comichão dolorosa. Há seis meses, uma massa nasal foi removida num hospital externo e a patologia pós-operatória era desconhecida. No entanto, a massa reapareceu após a cirurgia, inicialmente aumentando lentamente em tamanho, e recentemente aumentando rapidamente em tamanho, pelo que o paciente veio ao nosso hospital para consulta. O paciente tinha um historial de hipertensão e doença cardíaca. À admissão, o paciente encontrava-se em bom estado geral e nenhum gânglio linfático superficial foi significativamente aumentado. Foi observada uma massa de 30 mm de diâmetro na parte inferior do dorso nasal direito, que foi localmente elevada em forma de hemisfério, sem ulceração, vermelhidão, inchaço ou dor. A possibilidade de malignidade foi considerada no pré-operatório, pelo que foram realizadas radiografias hepatobiliares, pancreáticas, esplénicas, renais e retroperitoneais, base do crânio para TAC supraclavicular reforçada e radiografias torácicas para excluir a possibilidade de metástases à distância.
Depois de controlar a hipertensão com medicação e tratar doenças cardíacas, “ressecção de tumores nasais externos + retalho expandido de entrelinhas e reparação de retalho de avanço nasolabial” foi eletivamente realizada sob anestesia geral. As margens (quatro margens a 5 mm da massa, superior, inferior, direita e esquerda, e uma na base da cartilagem) eram negativas. No pós-operatório, a aba local sarou bem (Figura 2: Caso 2 no pré-operatório) e o paciente ficou muito satisfeito com o aspecto após a remoção dos pontos.
2. visão geral
(1) O carcinoma basocelular (BCC), também conhecido como epithelioma basocelular, é um tumor maligno da pele originário da epiderme ou dos seus apêndices, e é um dos tumores malignos mais comuns da pele, sendo responsável por cerca de 60% dos casos. A incidência de BCC varia significativamente consoante a região, etnia e cor da pele. As pessoas de pele clara com olhos azuis e pele branca são mais susceptíveis de desenvolver cancro de pele, com uma taxa de incidência mais de 45 vezes superior à dos não caucasianos, enquanto que é rara nas pessoas negras; a taxa de incidência é mais elevada nos homens do que nas mulheres. É mais comum em pessoas mais velhas do que em jovens. Há uma falta de dados epidemiológicos na China.
(2) A exposição UV é actualmente considerada como o principal factor predisponente para o desenvolvimento de BCC e pode aumentar o risco de desenvolvimento de BCC em doentes com antecedentes familiares de cancro da pele. Outros factores ambientais não UV incluem a radiação ionizante, vários produtos químicos nocivos e poeiras, e a exposição a agentes arsénicos pode predispor para BCC, e há provas de que as lâmpadas utilizadas em banhos de sol emitem radiação UV, o que pode aumentar o risco de cancro da pele e deve ser levado a sério pela indústria da beleza. Além disso, várias doenças genéticas foram associadas ao risco de BCC, incluindo albinismo, doença de pele seca pigmentada, síndrome de Buzzex (lesões eczematosas ou semelhantes à psoríase nos ouvidos, nariz, bochechas, mãos, pés e joelhos em doentes com tumores das vias respiratórias ou digestivas) e síndrome de Grimm (síndrome do nevus das células basais).
(3) O desenvolvimento de BCC é também o resultado de uma combinação de factores genéticos e ambientais, e embora se tenham feito muitos progressos no estudo da patogénese, ainda não é bem compreendido. Os genes que se sabe estarem envolvidos são P53, P16, PTCH, Fas/FasL e c-fos proto-oncogene. Além disso, a expressão anormal do factor de crescimento endotelial vascular (VEGF) e do antigénio nuclear de proliferação celular (PCNA) está também associada ao BCC.
(4) Existem quatro tipos clínicos de BCC: superficial, nodular (ou cístico), pigmentado e esclerodermia. A forma nodular é normalmente vista no rosto e apresenta-se frequentemente como um único nódulo vermelho brilhante com capilares marcadamente dilatados na periferia. Os principais diferenciadores clínicos são: carcinoma espinocelular, melanoma maligno, melanoma nevus, psoríase e eczema. O diagnóstico definitivo baseia-se na patologia intra-operatória e pós-operatória.
(5) As opções de tratamento actuais incluem terapias cirúrgicas e não cirúrgicas. Os tratamentos cirúrgicos incluem laser, crioterapia, excisão cirúrgica tradicional e microcirurgia Mohs. Os tratamentos não cirúrgicos incluem radioterapia, terapia fotodinâmica, e farmacoterapia. A opção de tratamento preferida é ainda a remoção cirúrgica precoce do tumor. A radioterapia pode ser aplicada a alguns pacientes idosos ou quando a lesão é demasiado grande para o tratamento cirúrgico.
3.Treatment insights.
(1) Pontos-chave da cirurgia.
A cirurgia da cabeça e face não é apenas para remover completamente o tumor, mas também para o reparar ao mesmo tempo para reduzir o impacto sobre a aparência. A maioria dos BCCs são patologicamente limitados e biologicamente minimamente metastáticos, pelo que teoricamente é suficiente para alcançar margens seguras sem expandir o âmbito da cirurgia. Em geral, a excisão de BCCs superficiais, nodulares e pigmentados é possível a 4-5 mm do bordo exterior do tumor. A secção congelada intra-operatória das margens é particularmente importante como margem de segurança definitiva e é utilizada pela maioria dos cirurgiões de cabeça e pescoço no estrangeiro para determinar o estatuto das margens, cuja utilidade e fiabilidade tem sido demonstrada em muitos estudos.
A incisão deve ser feita ao longo do bordo exterior do marcador e profundamente até à superfície da cartilagem, com excisão cilíndrica do tecido dentro do marcador. Um ponto acima e abaixo da margem traumática é escolhido para enviar uma tira de tecido inteiro para as quatro margens, e um corte basal da superfície da cartilagem para a margem basal, para um total de cinco margens. A secção congelada referiu que as massas eram todas carcinoma basocelular, e no caso 1, todas as margens eram negativas; no caso 2, apenas a margem esquerda era positiva, pelo que o lado esquerdo foi novamente excisado com uma camada completa de 3 mm de largura, e a nova margem trabecular foi então cortada com uma tira de tecido de camada completa e enviada para a secção congelada por uma segunda vez com margens negativas congeladas.
(2) Pontos-chave de reparação das abas de tecido adjacentes.
Caso 1: Como o defeito local neste caso estava localizado à direita da linha mediana do dorso nasal e tinha 20 mm de diâmetro, foi preparado um retalho interbucal aumentado conforme planeado, foi feita uma incisão e o retalho foi cuidadosamente separado sob a camada superficial do músculo nasal, tendo o cuidado de não danificar a artéria nasal lateral e a artéria nasal dorsal presentes na superfície ou profundamente na camada fascial para evitar danos no fornecimento de sangue ao retalho. Deve-se ter cuidado para que a área triangular apical não seja demasiado baixa, para não interferir com o fornecimento de sangue transversal à ponta. A aba facial deve ser levantada no plano de dissecação para desbridamento facial. Se houver hemorragia local, a electrocoagulação bipolar é aplicada para parar a hemorragia e evitar o hematoma pós-operatório. Uma aba rotativa combinada com uma sutura V-Y é aplicada neste caso. Deve-se ter o cuidado de evitar a sutura sob tensão ao fechar a camada subcutânea (sutura absorvível 5/0) e ao fechar a pele (sutura não-invasiva 6/0).
Caso 2: O defeito local atingiu 40 x 36 mm e tinha passado aproximadamente 6 mm para além da linha média no lado esquerdo e 6 mm para além da prega nasolabial no lado direito, pelo que foram escolhidas duas abas locais para reparação. Uma era a aba inter-brow referida acima, utilizada para reparar o defeito perto da linha média, incluindo a parte do defeito à esquerda da linha média, e a outra era a aba nasolabial, destinada a reparar o defeito no dorso direito do nariz. Para defeitos da parte inferior do nariz e da asa nasal, o retalho nasolabial é preferencialmente utilizado, que é fornecido pela artéria cantáltica medial da artéria facial ou dos seus ramos, e crucialmente, a ponta subcutânea vertical do retalho dá ao retalho uma maior mobilidade e um fornecimento estável de sangue. Prepara-se primeiro uma aba entre as sobrancelhas aumentada, e depois estima-se o tamanho e a distância de avanço da aba nasolabial a ser preparada, evitando assim a necessidade de reparar um grande defeito com uma pequena aba. A incisão subcutânea para a aba nasolabial deve atingir o nível da musculatura. Os mesmos pontos descritos acima aplicam-se à sutura da aba.
(3) Causas de falha da cirurgia de retalho de tecido adjacente.
Reparação de um grande defeito com um pequeno flap (erro de concepção)
hematoma (erro técnico)
danos no fornecimento de sangue (erro técnico)
Desenho da aba fora do fornecimento de sangue (erro de desenho)
a ferida é suturada sob tensão ou a ponta da aba é demasiado curta (erro técnico)
Alguns profissionais acreditam que a forma mais fácil de remover o tumor é realizar um enxerto de pele, e que a profundidade da excisão pode ser limitada a fim de preservar a camada vascular necessária para que o retalho cutâneo seja viável. Em termos de função, um retalho local é superior a um retalho cutâneo porque há pouca ou nenhuma contractura cicatricial e pode prevenir o ectropio labial, o ectropio da tampa, o derrame de lágrimas e a perda da função orofacial. O retalho tem cor e textura de pele normais, o que é uma boa solução para os problemas estéticos do paciente.
O tratamento cirúrgico da CEC requer conhecimentos de otorrinolaringologia, oncologia cirúrgica e cirurgia plástica, e o operador deve ter experiência na aplicação de flaps locais e ter a capacidade de conceber o procedimento cuidadosamente. É o objectivo superior dos nossos cirurgiões otorrinolaringologistas de cabeça e pescoço remover completamente o tumor e evitar a sua recorrência, minimizando ao mesmo tempo o impacto cosmético da cirurgia.