A artrite reactiva (AR) foi concebida por Ahvonen em 1969, e em 1981 o American College of Rheumatology definiu a artrite reactiva como artrite com duração superior a um mês após uma infecção do tracto urinário ou cervicite. Mais tarde descobriu-se que a artrite reactiva também poderia ocorrer após uma infecção intestinal. Nos últimos cerca de 20 anos, verificou-se que a artrite reactiva pode ser causada pela maioria das infecções microbianas e que a artrite reactiva, no sentido mais lato, é um dos tipos comuns de artrite. Tendo em conta o facto de haver alguma sobreposição entre esta doença e a síndrome de Ritter e a espondilite anquilosante, alguns estudiosos também incluíram a artrite reactiva na categoria das espondilo-artropatias seronegativas. Wang Dehui, Departamento de Medicina Integrativa Chinesa, Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Xinjiang, Secção de Changji
Nova compreensão da artrite reactiva
1. conceito
Segundo a sugestão de Ahvonen, a artrite reactiva é definida como um tipo de artrite asséptica que causa articulações distantes após uma infecção microbiana em outras partes do corpo.
2) Epidemiologia
A maioria dos relatos de artrite reactiva precoce vem da Europa e a doença tem sido identificada na China nos últimos anos, mas há falta de investigações epidemiológicas definitivas na China.
A incidência global de artrite reactiva em doentes com infecções intestinais ou do tracto geniturinário é de 1 a 3 %. A incidência de artrite reactiva após a infecção por Shigella enterica é de aproximadamente 3,6%, mas a incidência de artrite pode atingir os 20% naqueles que são HLA-B27 positivos. A incidência de artrite reactiva após infecções por Salmonella, Helicobacter e Yersinia enterocolitica é de 15-19%. A prevalência de artrite reactiva de origem intestinal, que afecta homens e mulheres igualmente, depende da frequência das infecções intestinais e aumenta com más condições de higiene e guerra. A artrite reactiva após infecções do tracto geniturinário ocorre predominantemente nos homens, com uma proporção de 9:1 entre homens e mulheres, e pensa-se que se deve principalmente a infecções sexualmente adquiridas.
3. Etiologia
A grande maioria das infecções microbianas pode causar artrite reactiva, mas há duas categorias principais que têm sido mais estudadas.
(1) Tipo de uretrite pós-não gonorrhoeal: principalmente Chlamydia trachomatis e Mycoplasma hyopneumoniae, cerca de 10-20% podem ser causados por outros microrganismos.
(2) Tipo de diarreia pós-bacteriana: principalmente Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter e Vibrio.
4. patogénese
A artrite reactiva é desencadeada por infecções de sítios não articulados (por exemplo, do tracto intestinal ou geniturinário) causadas por certos microrganismos. Os mecanismos pelos quais as infecções microbianas destes sítios desencadeiam a artrite não são totalmente compreendidos e podem estar relacionados com os seguintes factores.
(1) Presença de microrganismos ou dos seus componentes na articulação: microrganismos patogénicos como a Clamídia, e outros componentes bacteriológicos como o ADN ou outros componentes antigénicos podem ser encontrados no tecido sinovial, no líquido sinovial e no seu sedimento nesta doença.
(2) Fontes e vias dos microrganismos ou seus componentes na articulação: Os microrganismos e seus componentes podem chegar à articulação através das seguintes vias: (1) Transmitidos pelo sangue: Agentes infecciosos ou outras partículas podem assentar na articulação através da circulação do sangue. (ii) Transporte celular: transportado para a articulação por células, por exemplo, a clamídia pode ser transportada para a articulação por glóbulos brancos após a fagocitose.
(3) Papel do HLA-B27 na artrite reactiva: A positividade do HLA-B27 é comum em doentes com esta doença, por exemplo, a positividade do HLA-B27 pode ser de 72% a 84% em casos de artrite reactiva após uma infecção entérica, e até 54% em casos de artrite reactiva após uma uretrite não-gonocócica. A HLA-B27 está principalmente associada à artrite sacroilíaca e não está intimamente relacionada com outras artrite.
Em conclusão, a artrite reactiva pode ser causada pela interacção de factores externos e genéticos, ou seja, a infecção patogénica é seguida pelo transporte de um patogénio de baixa actividade (ou seja, negativo para a cultura) ou do seu componente bacteriófago para a articulação através das vias sanguíneas e celulares, a reactividade cruzada entre o patogénio e o HLA para formar um complexo imunitário, ou o gene que codifica o antigénio HLA-B27 está acorrentado a um verdadeiro gene de susceptibilidade à doença, criando desequilíbrio de ligação, levando a uma resposta imunitária anormal, que causa inflamação das articulações. Contudo, após a infecção primária, a maioria dos pacientes não tem um início subsequente após a infecção ter sido resolvida, e apenas uma minoria de pacientes (1-20%) desenvolve posteriormente artrite reactiva. A razão desta discrepância é desconhecida e pode estar relacionada com factores como a composição corporal e a especificidade da estirpe bacteriana. Além disso, a artrite reactiva induzida por um agente infeccioso completamente resolvido pode ser reactivada mais tarde por outros antigénios microbianos, conduzindo a surtos e mesmo a artrite crónica. Assim, o desenvolvimento de artrite reactiva parece depender principalmente da estrutura genética e das anomalias imunitárias do hospedeiro, em vez do tipo de bactérias patogénicas.
5) Manifestações clínicas
(1) Manifestações articulares: No caso de artrite reactiva após infecções gastrointestinais e do tracto geniturinário, as manifestações clínicas típicas ocorrem sobretudo 2-4 semanas após a infecção como artrite periférica assimétrica, de preferência nos membros inferiores, frequentemente oligoartríticas, envolvendo uma média de 4 articulações. As articulações do joelho, tornozelo e metatarsofalangiana são as mais frequentemente afectadas. As articulações dos membros superiores também podem estar envolvidas, sendo as lesões da anca pouco comuns e esternoclaviculares, ombros e articulações temporomandibulares ainda menos frequentemente envolvidas. Mais de um terço dos pacientes têm apenas artrite dos membros inferiores, sendo que alguns pacientes têm apenas o envolvimento das articulações dos membros superiores. As articulações afectadas apresentam inchaço em torno das articulações, vermelhidão da pele, aumento da temperatura, sensibilidade e dor nas articulações com movimentos activos e passivos. O envolvimento do sacroilíaco ou outras articulações espinais é também uma característica da doença, com uma incidência global de aproximadamente 50%, e pode produzir dores lombares, dores nas articulações sacroilíacas e dores de pressão locais. Nesses casos graves, crónicos e recorrentes, a espondilite é um pouco mais susceptível de ocorrer, com confirmação por raios X da artrite sacroilíaca em cerca de 20% dos casos, mas apenas cerca de 10% acabam por satisfazer os critérios clínicos para a espondilite anquilosante. Se esta última é o resultado de artrite reactiva ou de uma ocorrência independente de espondilite anquilosante associada à HLA-B27 é incerta, e o autor prefere esta última.
Para além da artrite, também pode haver inflamação terminal dos tendões, mais frequentemente tendinite de Aquiles e fascite plantar, que podem causar manifestações tais como dores de calcanhar. O envolvimento dos dedos dos pés e dos dedos pode apresentar-se como dedos do pé tipo bolonhesa (dedos), mostrando um inchaço difuso.
(2) Manifestações extra-articulares: As manifestações extra-articulares podem fornecer importantes pistas de diagnóstico da doença, tais como uretrite no homem, cervicite na mulher, conjuntivite, irite, glande giratória, tendões terminais, danos na mucosa da pele (por exemplo, queratose cutânea transbordante, eritema nodoso e úlceras orais) e aortite.
(3) Dependendo das três vias comuns de infecção, a artrite reactiva pode apresentar-se como os seguintes tipos de morbilidade.
a. Uretrite pós-não gonocócica: Este tipo é significativamente mais comum nos homens do que nas mulheres e é geralmente causado por uma infecção sexual, sendo os sintomas de uretrite leves ou graves, ou mesmo ausentes em alguns casos; a artrite reactiva ocorre frequentemente uma a três semanas após a uretrite, e este tipo é frequentemente recorrente devido à reinfecção. A incidência da artrite sacroilíaca é de 33%. Os sintomas sistémicos são frequentemente ligeiros, e a febre, se presente, é baixa.
b. Tipo de diarreia pós-bacteriana: Este tipo é encontrado em proporções iguais em ambos os sexos. A artrite reactiva ocorre frequentemente 1 a 3 semanas após a enterite, com pelo menos 80% a recuperar completamente inicialmente; contudo, a artrite pode também tornar-se crónica ou recorrente após algumas infecções por Salmonella, e a artrite sacroilíaca pode ocorrer em cerca de 20% dos doentes 5 a 10 anos após as infecções por Yersinia e Shigella.
6.Laboratory testes
(1) Exame de rotina: Na fase aguda, pode ser observado um aumento no total de glóbulos brancos, e na maioria dos casos, a proteína da urina é inferior a 1g/d. A sedimentação do sangue (ESR) pode ser aumentada e a proteína C-reactiva (CRP) pode ser elevada. O factor reumatóide sérico e os anticorpos antinucleares são negativos. Em alguns casos, o crescimento estreptocócico é frequentemente observado em culturas de esfregaços faríngeos e o ASO é positivo.
(2) Cultura de fluido articular: negativa, mas o seu sedimento ou membranas sinoviais podem detectar clamídia extremamente inactiva ou o seu componente bacteriológico ADN ou o seu antigénio; os títulos de anticorpos clamídicos são elevados, e as culturas de fezes ou outros excrementos de clamídia são positivas nos doentes na fase aguda.
(3) Teste HLA-B27: HLA-B27 é frequentemente positivo.
(4) Raios-X: a fase inicial pode não ser notável, mas meses após o início dos sintomas pode ser vista como uma reacção periosteal coróide, erosão cortical, periostite e nova formação óssea; naqueles com sintomas de dor no calcanhar, pode haver erosão da membrana do tendão metatarso e/ou do osso no ponto de fixação do tendão de Aquiles, calcificação da membrana tendinosa na base do tendão de Aquiles e do pé, estas alterações são sinais de telangiectasia tendinosa; artrite sacroilíaca assimétrica, em casos graves pode haver destruição significativa da articulação, estreitamento da cavidade articular, etc.; a coluna vertebral pode ser vista Ligamentos assimétricos ossificados (osteófitos ligamentares).
(5) Exame de ressonância magnética: pode mostrar danos precoces, e alterações inflamatórias podem ser observadas em ossos subcorticais, que tendem a ocorrer em pequenas articulações e articulações sacroilíacas.
7. diagnóstico e diagnóstico diferencial
(1) Diagnóstico: Os sintomas articulares da artrite reactiva são os mesmos que em todos os casos de espondiloartrite, sendo a inflamação terminal dos tendões uma das manifestações, se não a única, proeminente. As lesões inflamatórias ocorrem tipicamente no local de fixação do tendão ao osso e não no sinovial, manifestando-se como sintomas de dedos cerosos (dedos dos pés), em contraste com a artrite reumatóide, onde a inflamação se limita principalmente ao tecido sinovial. Destes, a tendinite de Aquiles e a tenossinovite metatarso são sintomas comuns em doentes com artrite reactiva, e outras manifestações extra-articulares são também bases de diagnóstico valiosas.
O diagnóstico de artrite reactiva não é difícil e pode ser feito com um historial de infecção nas últimas três semanas, sintomas típicos de mono ou oligo-artrite assimétrica e por vezes uma combinação de manifestações extra-articulares. No entanto, não existe um teste diagnóstico específico para a artrite reactiva, e uma infecção prodrómica é uma base para estabelecer o diagnóstico, geralmente a intervalos de 1 a 7 dias, com um máximo de 4 semanas. A artrite reactiva tem geralmente um período de incubação de 1 a 3 semanas, com rápida recuperação da infecção pródroma, mas a dor e outros sintomas extra-articulares aparecem pouco tempo depois. Casos típicos ocorrem em jovens que são HLA-B27 positivos e apresentam uma oligartrose assimétrica das articulações principais dos membros inferiores, mas são raros em crianças pequenas. As manifestações monoarticulares são responsáveis por 5-20% dos casos. As características clínicas da artrite secundária a infecções genitais e intestinais são semelhantes e indistinguíveis, tipicamente começando caracteristicamente 1 a 3 semanas após um episódio de uretrite ou diarreia. É importante notar que os sintomas de IU também podem ser vistos na artrite reactiva causada por uma infecção intestinal.
Portanto, em homens jovens, pode suspeitar-se de artralgia aguda dos membros inferiores (por exemplo, dor no joelho) com dor plantar crónica e tendão de Aquiles e dor de pressão na articulação da anca. Neste ponto é importante pedir uma história passada de IU e diarreia, embora as IU possam por vezes ser assintomáticas. A presença de artrite sacroilíaca pode também sugerir artrite reactiva se não houver provas óbvias de infecção e se não houver sintomas gastrointestinais. Por ser uma doença relacionada com a HLA-B27, a história familiar é igualmente importante.
Nos últimos anos tem sido sugerido que a artrite reactiva e a síndrome de Wright parecem ser equivalentes ou genéricas, mas esta última é mais típica da tríade de artrite, conjuntivite e uveíte. Em contraste, o diagnóstico de artrite reactiva não requer as características extra-articulares da síndrome de Wright (conjuntivite, irite, erupção cutânea, uretrite não infecciosa, cardíaco e neuropatia), positividade HLA-B27 ou as características típicas das espondiloartropatias (dores inflamatórias lombares, dores na anca, e tendinite de Aquiles, irite), mas estas devem ser documentadas se presentes.
Os critérios de diagnóstico propostos no 3º Simpósio Internacional sobre Artrite Reactiva têm as seguintes condições.
Artrite periférica típica: com múltiplas oligartroses assimétricas dos membros inferiores como manifestação proeminente. Com a adição de.
① Evidência de infecção prévia, exigindo especificamente
a. Manifestações clínicas claras de diarreia ou uveíte nas 4 semanas anteriores ao início da artrite, com provas laboratoriais, mas não essenciais.
b. Se não houver infecção clínica definitiva, são necessárias provas laboratoriais de infecção prévia.
(ii) Excluir outras causas conhecidas de artrite mono ou oligoarticular, tais como outras espondiloartropatias, artrite infecciosa, artrite induzida pela cristalização, doença de Lyme e artrite estreptocócica reactiva.
(2) Diagnóstico diferencial: A artrite reactiva é principalmente diferenciada de outras artrite, e se necessário de artrite bacteriana, artrite psoriásica, artrite reumatóide precoce, espondilite anquilosante e gota. A artrite reactiva pode ocorrer após infecção estreptocócica bem como a artrite reumatóide, mas os pacientes com febre reumática têm uma taxa positiva de 95% de hemolisina combinada anti-estreptocócica “O”, cinase anti-estreptocócica, anti-hialuronidase e testes anti-nucleosidase, enquanto que a artrite reactiva é negativa; os pacientes com febre reumática são negativos para HLA-B27, enquanto que a artrite reactiva é negativa para HLA-B27. A maioria dos pacientes com artrite é HLA-B27 positiva; a inflamação cardíaca é comum em pacientes com febre reumática mas rara na artrite reactiva.
Novos desenvolvimentos no tratamento da artrite reactiva
O tratamento da artrite reactiva é ainda predominantemente empírico e há pouca informação sobre estudos prospectivos com grandes amostras.
1. tratamento sintomático
O tratamento sintomático da artrite é baseado em anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), que são particularmente eficazes na forma de início de diarreia pós-bacteriana. Inclui também fisioterapia, injecções intra-articulares de corticosteróides, etc. A inflamação terminal dos tendões pode ser tratada com formas de dosagem tópicas de AINEs.
2. terapia antibiótica
Acredita-se agora que uma variedade de antibióticos tem tanto potencial imunomodulador como anti-colagenolítico. Os antibióticos podem ser utilizados para o tratamento agudo da artrite reactiva e a extensão crónica do tratamento, para além do tratamento de infecções pródromas. Contudo, são necessárias mais informações sobre a eficácia clínica da terapia antibiótica, tais como o efeito preventivo do tratamento de infecções primárias com antibióticos na artrite reactiva, e se a terapia antibiótica no início da artrite reactiva melhora a condição e o prognóstico.
Tem sido sugerido que a aplicação de antibióticos a curto prazo é ineficaz no tratamento da fase aguda da artrite reactiva e que a utilização de antibióticos a longo prazo pode ser eficaz para encurtar significativamente o curso da doença e reduzir o inchaço e a dor nas articulações. Por exemplo, 3 meses de antibióticos da família das tetraciclinas são eficazes na artrite reactiva induzida pela clamídia tracomati. Os medicamentos da família das tetraciclinas podem ter efeitos antibacterianos e anti-inflamatórios. Acredita-se também que os antibióticos devem ser iniciados cedo no decurso da doença para melhorar tanto o prognóstico como os sintomas, enquanto a sua utilização durante a fase progressiva da doença não é clara.
É inconclusivo se a terapia antibiótica pode melhorar os sintomas crónicos de artrite reactiva, sacroiliíte e espondilite anquilosante. Na artrite derivada da clamídia, o uso prolongado de antibióticos pode ser mais eficaz do que os anti-inflamatórios não esteróides, independentemente da duração da doença. Em contraste, a aplicação de ciprofloxacina durante 3 meses em pacientes com artrite enterogénica resultou numa redução significativa da artralgia, rigidez matinal e movimentos dolorosos em pacientes do grupo de tratamento.
Além disso, está bem estabelecido que na artrite reactiva sexualmente transmissível, o tratamento da IU inicial com antibióticos apropriados reduz o risco de artrite subsequente e o parceiro sexual do paciente também deve ser tratado ao mesmo tempo. No caso de artrite reactiva do tipo uretrite não-gonocócica após infecção por clamídia, o tratamento com antibióticos durante 1 a 3 meses é benéfico, mas o efeito não é constante. A falta de eficácia do tratamento antibiótico na artrite reactiva inspirada por infecções intestinais pode estar relacionada com diferentes patogénese ou diferentes respostas a diferentes antibióticos. Os pacientes com artrite reactiva positiva HLA-B27 que têm diarreia ou fezes positivas para o organismo causador são uma indicação para o tratamento antibiótico, que muitas vezes é necessário por até duas semanas.
3. terapia com corticosteróides
Os corticosteróides são eficazes para a sinovite na artrite reactiva, mas a aplicação sistémica de corticosteróides não é geralmente recomendada.
4.Anti-terapia reumática
Para algumas artrite crónica reactiva com uma longa duração da doença, e para aqueles com doenças recorrentes, a terapia anti-reumática pode ser usada.
O medicamento anti-reumático mais utilizado é a salazosulfapiridina, que tem um bom efeito em pacientes com artrite periférica e do eixo médio, especialmente aqueles com infecções intestinais, e geralmente melhora significativamente após 3 a 6 meses de medicação, com um tempo médio de tratamento de cerca de 12 meses. A azatioprina é mais eficaz em pacientes com artrite periférica activa e destrutiva. O metotrexato pode ser utilizado em doentes com artrite crónica reactiva com invasão da pele e das mucosas.
5. tratamento de medicina chinesa
A artrite reactiva deve ser abrangida pela categoria de “paralisia”. No Nei Jing, afirma-se que “o vento, o frio e a humidade se unem para formar uma paralisia”, e que o vento, o frio e a humidade são as causas externas da doença. Esta é a causa interna. A etiologia da artrite reactiva deve-se a deficiências no fígado e nos rins, fraqueza do qi e do sangue, e à indução de vento, frio e humidade. A patologia básica é caracterizada por uma deficiência da justiça e da presença do mal, com uma mistura de frio e calor. No entanto, o tratamento de medicina chinesa baseia-se na identificação de sintomas e tratamento alopático, tendo sido acumulada pouca experiência clínica.
6. Prognóstico
A maioria dos pacientes com artrite reactiva são auto-limitados, com a artrite a diminuir normalmente dentro de 3 a 5 meses, mas em alguns casos pode demorar mais de um ano ou mesmo 10 anos. Em casos com artrite recorrente e um longo curso de doença, pode ocorrer anquilose articular. Ocasionalmente, a doença pode ser complicada por insuficiência da válvula aórtica, bloqueio cardíaco e nefropatia IgA. O prognóstico a longo prazo depende de dois factores principais: a presença do HLA-B27 e a recorrência da infecção antecedente. Os ataques iniciais são menos sintomáticos em indivíduos HLA-B27-negativos do que em indivíduos HLA-B27-positivos.
Outros tipos de artrite reactiva
1. artrite reactiva após infecção estreptocócica
Em 1982, foi relatado que a artrite transitória poderia ocorrer após uma infecção estreptocócica do tracto respiratório superior, que é agora chamada artrite reactiva pósstreptocócica. É também conhecida como artrite reactiva pósstreptocócica (PSRA). Este tipo tem uma idade de início de 20-50 anos, com episódios recorrentes de amigdalite e artrite, que podem durar de 2 semanas a 20 anos. Observa-se dor nos locais de fixação dos tendões, a maioria tem artrite esternoclavicular bilateral, muitas vezes com dores poliarticulares, e com 1 semana de início, repouso forçado no leito devido à dificuldade de caminhar. A artrite após infecção estreptocócica frequentemente não ocorre destruição articular, infecções repetidas podem causar episódios recorrentes de artrite, o tratamento antibiótico é eficaz, a maioria dos casos pode ser curada por amigdalectomia.
2. artrite reactiva após infecção por tuberculose
Ocorre em adultos jovens e apresenta-se frequentemente clinicamente como artrite assimétrica dos membros inferiores, e está dividida em dois tipos: aguda e crónica. A forma aguda tem um início rápido, com febre, dor de cabeça e vermelhidão e inchaço doloroso das articulações, principalmente no joelho, tornozelo e articulações sacroilíacas, envolvendo principalmente grandes articulações. A forma crónica é caracterizada por dor poliarticular crónica e pode estar associada a eritema articular ou nódulos subcutâneos. Tal como com outras artrite reactiva, há uma alta taxa de positividade B27.
Testes laboratoriais: o teste da tuberculina é geralmente fortemente positivo, a sedimentação é aumentada, a proteína C-reativa é aumentada, o factor reumatóide é negativo, a IgG é aumentada e o complemento é diminuído. As radiografias das articulações doentes são frequentemente livres de destruição óssea articular.
Exame do fluido articular: o fluido articular é exsudativo, com uma contagem de células de 4200-12000×106/L. Os linfócitos são predominantes (51%-87%), a cultura do fluido articular é negativa, e o fluido articular é frequentemente positivo para o anticorpo IgM anti-tuberculose.
A doença está principalmente associada à tuberculose pulmonar e raramente à tuberculose extrapulmonar. Também pode ser visto em pessoas com um teste de tuberculina fortemente positivo e sem focos óbvios de infecção por tuberculose. O início da artrite pode coincidir com ou preceder a infecção por tuberculose, ou pode ocasionalmente ocorrer após um período de infecção por tuberculose.
A terapia anti-reumática é ineficaz e a terapia anti-tuberculose é eficaz, com uma rápida melhoria dos sintomas articulares. Em casos particularmente graves, os comprimidos de prednisona de 7,5-15mg são administrados diariamente durante um curto período de tempo, uma vez de manhã, e a dosagem é reduzida e interrompida quando os sintomas melhoram. Após o tratamento, sintomas articulares tais como vermelhidão, inchaço e dor melhoram geralmente em graus variáveis dentro de 1 a 2 semanas, 4 a 8 semanas em casos agudos, e 8 a 12 semanas em casos crónicos, quando os sintomas desaparecem ou desaparecem em grande parte. Como a doença manifesta-se principalmente patologicamente como manifestações inflamatórias agudas, tais como congestão e edema da membrana sinovial, não há hiperplasia sinovial significativa, destruição do osso e estreitamento da cavidade articular, pelo que normalmente não há deformidade da articulação.
É fácil diagnosticar mal esta doença como outros tipos de artrite, e se a prednisona for administrada cegamente durante muito tempo, pode levar à propagação da tuberculose e atrasar o estado do doente. Por conseguinte, em adultos jovens que apresentam artrite assimétrica das grandes articulações dos membros inferiores sem sinais óbvios de infecção intestinal ou do tracto urinário, é importante considerar a possibilidade de artrite reactiva causada pela infecção da tuberculose.