Um objectivo fundamental de qualquer programa de rastreio do cancro do pulmão é discernir pessoas que estão em alto risco de progressão para o cancro do pulmão. Embora o tabagismo seja um factor de risco padrão-ouro, outros factores ambientais e genéticos também parecem aumentar o risco. Segue-se uma revisão dos factores de risco recentemente conhecidos para a progressão para o cancro do pulmão, a fim de identificar os grupos de alto risco que devem ser visados para o rastreio.
Tabagismo
1. Tabagismo activo
O fumo do tabaco é o principal factor de risco variável para o desenvolvimento do cancro do pulmão, representando 85% de todos os cancros do pulmão associados à morte A relação causal entre o fumo do tabaco e o cancro do pulmão foi relatada pela primeira vez em 1939. Desde então, o risco de cancro do pulmão provocado pelo fumo do tabaco tem sido firmemente estabelecido. O fumo do tabaco contém mais de 4.500 compostos; mais de 50 destes são conhecidos por serem cancerígenos que aumentam o risco de mutações cancerígenas a nível molecular, particularmente em populações geneticamente predispostas. Existe uma relação dose-efeito entre o fumo do tabaco e o risco de cancro do pulmão; contudo, não existe um nível de exposição ao fumo do tabaco sem risco, e o risco relativo de cancro do pulmão nos fumadores é quase 20 vezes maior do que nos não fumadores. A cessação do fumo do tabaco reduz o risco de cancro do pulmão. No entanto, os ex-fumadores que mudaram também tinham um risco mais elevado de cancro do pulmão em comparação com os não-fumadores. O resultado foi que tanto o fumo actual como o antigo eram considerados factores de risco de cancro do pulmão, independentemente da intensidade da exposição (ao fumo do tabaco) e do período de tempo decorrido desde a cessação do tabagismo.
Nas regras de rastreio do cancro do pulmão do NCCN, aqueles com um historial de tabagismo de 30 anos ou mais (idade 55-74 anos) foram seleccionados como o grupo de maior risco para o cancro do pulmão e foram recomendados para o rastreio com base nos critérios de inclusão no NSLT (Tier 1). O historial de fumadores de anos de maços de tabaco foi definido como o número de maços fumados por dia multiplicado pelo número de anos de tabagismo. As pessoas com um historial de tabagismo de 30 anos de maços que deixaram de fumar há menos de 15 anos continuam no grupo de maior risco.
2. Exposição ao fumo passivo
(a) A relação entre o cancro do pulmão e a exposição ao fumo passivo (também conhecido como fumo de tabaco ambiental, “fumo passivo”, e fumo relutante) foi sugerida pela primeira vez num estudo epidemiológico publicado em 1981. Desde então, vários estudos e previsões de risco relativo sintético sugeriram que o fumo passivo aumenta causalmente o risco de cancro do pulmão em não fumadores. Contudo, o painel da NCCN não considerou o fumo passivo como um factor de risco independente, porque a sua associação era fraca e variável. Por conseguinte, nesta directriz NCCN, o fumo passivo não coloca a população exposta a um risco suficientemente elevado para justificar a consideração do rastreio do cancro do pulmão.
Uma análise sintética de 37 estudos publicados revelou que para os não fumadores adultos que vivem com fumadores, o risco relativo estimado era de 1,24 (95% CI, 1,13-1,36). Um prognóstico sintético de 25 estudos constatou que o RR (risco relativo) de risco de cancro do pulmão era de 1,22 (95% CI, 1,13-1,33) para a exposição ao fumo passivo no ambiente de trabalho. Um pré-teste sintético de seis estudos sugeriu uma relação dose-efeito entre anos de exposição ao fumo passivo e o risco de cancro do pulmão. Para a exposição ao fumo passivo na infância e o risco de cancro do pulmão na idade adulta (a relação), a informação é contraditória. Para a exposição infantil ao fumo do tabaco, a previsão do RR sintético para causar cancro do pulmão foi de 0,93 (95% CI, 0,71-0,92) em vários estudos liderados pelos Estados Unidos, 0,81 (95% CI, 0,71-0,92) em estudos liderados por países europeus, e 1,59 (95% CI, 1,18-2,15) em estudos liderados por países asiáticos.
(ii) Exposição profissional Cerca de 150 factores foram classificados como conhecidos ou prováveis carcinogéneos humanos (IARC 2002). 8 factores foram identificados como cancerígenos especificamente destinados ao pulmão, ou seja, arsénico, crómio, amianto, níquel, cádmio, berílio, sílica e fumos de gasóleo. Estes factores são enumerados pela ordem do seu risco presumido. Nos Estados Unidos, o risco relativo médio calculado de causar cancro do pulmão em populações expostas com ocupações conhecidas para estes factores é de 1,59. Para aqueles expostos a estes carcinogéneos, os fumadores têm um risco maior de cancro do pulmão do que os não fumadores.
(iii) A exposição residencial ao rádon (substância em decomposição gasosa de urânio-238 e rádon-226) está associada à ocorrência de cancro do pulmão. O risco de cancro do pulmão da exposição profissional dos mineiros de urânio está bem estabelecido. Contudo, o risco relativo ao rádon residencial é incerto. uma meta-análise de oito estudos em 1997 produziu um risco relativo previsto de 1,14 (95% CI, 1,0-1,3). No entanto, uma meta-análise de 13 estudos em 2005 (utilizando dados individuais de doentes) relatou uma relação linear entre a concentração de rádon detectada em casa e o desenvolvimento de cancro do pulmão. Para aqueles expostos ao gás rádon, os fumadores têm um maior risco de cancro do pulmão do que os não fumadores.
(iv) Antecedentes de cancro Há provas de um risco acrescido de novos cancros primários em sobreviventes de cancro do pulmão, linfoma, cabeça e pescoço, ou cancro relacionado com o tabagismo (por exemplo, cancro do esófago). Entre os doentes sobreviventes de cancro do pulmão de pequenas células, há um risco 3 vezes maior de desenvolver novos cancros primários (principalmente o NSCLC).
Para os doentes que continuaram a fumar e que tiveram radioterapia torácica ou terapia com agentes alquilantes prévia, houve um risco acrescido de cancro do pulmão subsequente. Para pacientes previamente tratados com radioterapia torácica, o risco de novo cancro do pulmão primário aumentou 13 vezes, e o risco relativo para pacientes previamente tratados com agentes alquilantes foi estimado em 9,4. Para pacientes com linfoma de Hodgkin previamente tratados, o risco relativo de novo cancro primário do pulmão foi de 4,2 se previamente tratados com agentes alquilantes e 5,9 se previamente tratados com 5 Gy ou mais (dose) de radiação.
Nos cancros da cabeça e do pescoço, pode ou não ocorrer concomitantemente um novo cancro primário do pulmão subsequente. Os novos cancros primários são observados em aproximadamente 9% dos doentes com cancros de cabeça e pescoço. A maioria destes são carcinomas escamosos e um terço aparece no pulmão. No entanto, os dados não sugerem que o tratamento anterior do cancro da cabeça e do pescoço aumente o risco de novos cancros primários subsequentes do pulmão que não dependam da exposição ao tabaco.
Os dados sugerem que os doentes tratados com sucesso (por exemplo, curados) para o seu primeiro cancro do pulmão associado ao tabagismo e aqueles que deixam de fumar têm um risco reduzido de cancro associado ao tabagismo subsequente, em comparação com os fumadores que continuam a fumar.
(v) História familiar de cancro do pulmão Vários estudos sugerem um risco acrescido de cancro do pulmão entre familiares de primeiro grau de doentes com cancro do pulmão, mesmo após adaptação à idade, sexo e hábitos tabágicos, com uma meta-análise de 28 estudos de caso-controlo e 17 estudos de coorte observacionais mostrando um risco relativo de 1,8 (95% CI, 1,6-2,0) para um irmão/parente ou (outro) familiar de primeiro grau com cancro do pulmão. O risco era maior para aqueles com múltiplos membros da família com a doença ou cancro diagnosticado numa idade mais jovem.
Embora não tenham sido descritas síndromes de elevada herança epidemiológica para o cancro do pulmão (cancro do pulmão de pequenas células ou cancro do pulmão de células não pequenas), vários grupos identificaram loci genéticos que podem estar associados a um risco acrescido de desenvolvimento de cancro do pulmão. A Associação de Epidemiologia do Cancro do Pulmão conduziu uma análise de ligação a nível do genoma de 52 famílias com vários parentes de primeiro grau com cancro do pulmão. Subsequentemente, três grupos realizaram estudos de associação de todo o genoma no cancro do pulmão e controlos combinados. Identificaram um locus a 15q24-25 que estava associado a um risco acrescido de cancro do pulmão, dependência da nicotina, e doença arterial periférica. Curiosamente, observaram-se subunidades de genes receptores de nicotina acetilcolina localizadas nesta região (CHRNA5,CHRNA3 eCHRNB4). Outros investigadores descobriram recentemente que uma variante de 15q24/25 está associada a obstrução brônquica e enfisema nas medições do volume pulmonar, tal como avaliado pela TC. Em doentes com síndromes típicas de susceptibilidade ao cancro familiar [por exemplo, retinoblastoma, síndrome de Li Fraumün (com mutações no gene p53)], o seu risco de cancro do pulmão é substancialmente (substantivamente) aumentado nos doentes que fumam.
(F) A história do doente com cancro do pulmão (ou seja, a história pessoal de cancro do pulmão)
1. Uma história de DPOC com doença pulmonar obstrutiva crónica está associada ao risco de cancro do pulmão. Grande parte desta correlação deve-se ao tabagismo; Yang et al. descobriram que a DPOC é responsável por 12% dos doentes com cancro do pulmão que fumavam muito. No entanto, mesmo depois de ter feito ajustamentos estatísticos, as evidências sugerem que a associação entre a DPOC e o cancro do pulmão não se deve exclusivamente ao tabagismo. Por exemplo, 1) uma história familiar de bronquite crónica e enfisema foi associada a um risco acrescido de cancro do pulmão, e 2) a DPOC foi associada ao cancro do pulmão em não fumadores. yang et al. encontraram DPOC em 10% dos doentes nunca fumadores com cancro do pulmão. koshiol et al. encontraram que, ao limitar a análise ao adenocarcinoma (que é mais comum em não fumadores, especialmente mulheres). copd ainda estava associado a um risco acrescido de cancro do pulmão. risco acrescido.
2, Fibrose pulmonar Os doentes com fibrose pulmonar difusa parecem estar a correr um risco mais elevado de cancro do pulmão mesmo depois de contabilizarem a idade, sexo e historial de tabagismo (RR=8,25,95%
CI,4.7-11.48). Entre os doentes com antecedentes de exposição ao amianto, aqueles que desenvolveram fibrose intersticial apresentavam um risco mais elevado de desenvolver cancro do pulmão do que aqueles sem fibrose.
(vii) Terapia de substituição hormonal Não é claro se a utilização de HRT afecta o risco de cancro do pulmão nas mulheres. Mais de 20 estudos foram publicados, e os resultados são inconsistentes. A maior parte da informação actualmente disponível deriva de estudos de caso-controlo e estudos de coorte. Cumulativamente, estes estudos são iterativamente variáveis; encontraram correlações com o aumento do risco de cancro do pulmão, sem efeito, e um efeito protector da TSH no risco de cancro do pulmão. Contudo, num grande estudo randomizado e controlado, não foi encontrado qualquer aumento na incidência de cancro do pulmão em mulheres na pós-menopausa tratadas com terapia de reposição de estrogénio e progesterona, mas a mortalidade por cancro do pulmão (especialmente NSCLC) foi maior em doentes que receberam TSH.
(viii) Selecção de populações de rastreio de alto risco Como anteriormente mencionado, existem múltiplos factores bem conhecidos para o desenvolvimento do cancro do pulmão, especialmente do tabaco. Os resultados do NLST recentemente concluído apoiam o rastreio de populações selectivas de alto risco de cancro do pulmão, e o painel NCCN recomenda que as populações de alto risco sejam rastreadas; as de risco moderado e baixo não devem ser rastreadas neste momento. A selecção de doentes foi realizada em critérios de inclusão NLST, ensaios não aleatórios, e/ou estudos observacionais utilizando diferentes critérios de risco. Com base na informação disponível, o Painel de Rastreio do Cancro do Pulmão NCCN recomenda a utilização dos seguintes critérios para determinar se uma população está em alto, intermédio, ou baixo risco de cancro do pulmão.
1. Populações de alto risco O painel de peritos do NCCN recomenda a despistagem do cancro do pulmão utilizando a TCLA em espiral para pessoas com os seguintes factores de alto risco
2. O rastreio é recomendado para grupos de alto risco (Nível 1): 55-74 anos de idade; ≥30 pack-years of smoking history; e se um ex-fumador, deixou de fumar em 15 anos. certos grupos de alto risco no NLST também têm COPD e outros factores de risco. Esta é uma recomendação de nível 1 porque estas populações foram seleccionadas com base nos critérios de inclusão do NLST. Como descrito anteriormente (ver o início desta discussão), uma recomendação de nível 1 do NCCN baseia-se num elevado nível de evidência (por exemplo, ensaios controlados aleatórios) e consenso entre os membros do painel de peritos do NCCN.
De acordo com o NLST, o rastreio é recomendado uma vez por ano até aos 74 anos de idade para estas populações de alto risco. Contudo, existe incerteza quanto à duração apropriada do rastreio e à idade em que o rastreio já não é apropriado.
3. O rastreio também é recomendado em (os seguintes) grupos de alto risco (Classe 2B): ≥50 anos de idade, historial de tabagismo ≥20 pack-years, mais um factor de risco adicional. Esta é uma recomendação do painel de peritos NCCN nível 2B, porque estas populações foram seleccionadas com base em estudos não aleatórios e informação observacional. Estes factores de risco adicionais foram descritos anteriormente e incluem: história de cancro, história de doença pulmonar, história familiar de cancro do pulmão, exposição ao gás rádon, e exposição profissional. Note-se que o painel de peritos do NCCN não considera actualmente que a exposição ao fumo passivo seja um factor de risco independente, uma vez que a informação é simultaneamente fraca e inconsistente.
4. populações de risco intermédio O NCCN define populações de risco intermédio como as que têm ≥50 anos de idade e um historial de fumar e fumar ≥20 pack-years ou exposição ao fumo passivo sem factores de risco adicionais de cancro do pulmão. o Painel de Rastreio do Cancro do Pulmão do NCCN não recomenda o rastreio do cancro do pulmão para estas populações de risco intermédio. Esta é uma recomendação de nível 2A baseada em estudos não aleatórios e dados observacionais.
O Painel de Rastreio do Cancro do Pulmão NCCN não recomenda o rastreio do cancro do pulmão para populações de baixo risco. Esta é uma recomendação de nível 2A baseada em estudos não aleatórios e dados observacionais.