Os tumores juncionais do ovário são tumores epiteliais do ovário com potencial maligno que são intermediários entre adenomas benignos e carcinomas. 2. as manifestações patológicas são a proliferação complexa do epitélio tumoral acompanhada de atipias moderadas de células e estruturas, e tais estruturas devem ser responsáveis por pelo menos 10% do tumor. O tumor não mostra infiltração intersticial para além da gama microinfiltrativa. 3. o prognóstico global do tumor é bom e a cirurgia conservadora é viável para pacientes jovens que têm um requisito para preservar a sua fertilidade. Para pacientes sem requisitos de fertilidade, o procedimento padrão é a realização de histerectomia total, dupla ad anexa, maior omento, apendicectomia e biópsia multiponto do peritoneu após retenção do líquido de irrigação abdominal. A remoção de rotina dos gânglios linfáticos pélvicos e abdominais não é necessária. 4.Patients sem tumor residual e sem infiltração peritoneal após cirurgia não precisam de receber tratamento adjuvante; a quimioterapia é preferível a um regime PC mais suave e o curso do tratamento não deve ser demasiado concentrado. O factor prognóstico mais importante é a natureza da lesão extra-ovariana, e o tipo de implante peritoneal é o principal factor prognóstico nos pacientes das fases II e III. A dimensão da lesão residual pós-operatória também tem significado prognóstico. lI. Características patogénicas A etiologia dos tumores juncionais dos ovários não é clara; pensa-se actualmente que surja de tumores peritoneais ou derivados especializados à superfície ovariana e de cistos de inclusão epiteliais. As investigações epidemiológicas têm demonstrado um risco mais elevado em mulheres sem complicações do que em mulheres menstruadas; a amamentação é um factor protector, mas os contraceptivos orais não têm efeito protector. A sua incidência exacta não é conhecida; estima-se que tenha sido estável nos últimos anos em 2/100.000 mulheres-anos. A plasmocitose é a mais comum (65%), seguida da mucinosa (30%). A idade de aparecimento de tumores plasmocitóticos juncionais ovarianos é ligeiramente superior à dos cistadenomas plasmocitóticos benignos e 10-15 anos inferior à dos carcinomas plasmocitóticos (45 e 60 anos, respectivamente). Cerca de 50% dos tumores juncionais do plasmacitoma do ovário são unilaterais e 30% são bilaterais. Em contraste, os tumores juncionais mucosos são aproximadamente 8% bilaterais. 30% dos tumores juncionais do plasmacitoma do ovário têm tumores na superfície ovariana e 66,7% têm implantes peritoneais. A grande maioria dos tumores juncionais são da fase I (50-80%). O prognóstico para tumores juncionais dos ovários é muito melhor do que para o cancro dos ovários do mesmo estádio clínico. As taxas de sobrevivência de 5 anos chegam aos 96% para os doentes do estádio I e a média é de cerca de 92% para todos os outros estádios. A precisão do diagnóstico pré-operatório dos tumores juncionais dos ovários não é elevada, e o diagnóstico correcto baseia-se principalmente no exame histológico patológico. Critérios de diagnóstico patológico: Durante muito tempo, houve diferentes opiniões sobre os critérios de diagnóstico patológico dos tumores juncionais dos ovários. Após mais de 30 anos de exploração, a compreensão da sua natureza melhorou gradualmente, especialmente na Conferência de Trabalho sobre Tumores Juncionais dos Ovários realizada em Bethesda, Maryland, EUA, a 27-28 de Agosto de 2003, chegou-se a uma opinião mais unânime sobre certos aspectos patológicos dos tumores juncionais dos ovários. Em particular, foram introduzidos conceitos de diagnóstico patológico, tais como tumores plasmacíticos juncionais micropapilares, microinfiltração do mesênquima, carcinoma intra-epitelial e implantes peritoneais para fornecer uma base para o tratamento de tumores juncionais. Os tumores juncionais do ovário podem ser divididos em tipos plasmocitóticos, mucinosos, endometrióides, células claras e Brenner de acordo com o tipo de epitélio, dos quais os dois primeiros tipos são os mais comuns. Segue-se uma visão geral destes dois tipos de tumores juncionais e as características patológicas dos tumores juncionais propostos nos últimos anos. (a) Diagnóstico patológico do tumor juncional plasmocitótico (SBOT): Geralmente, o tumor tem forma cística e papilar, variando entre 2-25 cm de diâmetro, com um diâmetro médio de 10 cm, e a superfície do tumor pode aparecer como uma papila exófita. A SBOT pode ser dividida em dois tipos de acordo com as diferenças nas estruturas celulares e histológicas: típica SBOT e micropapilar SBOT. 1. típica SBOT: Representa 90% dos tumores juncionais plasmocíticos e tem uma estrutura típica de papila ramificada, com papilas cobertas por múltiplas camadas de células epiteliais e apenas núcleos atípicos leves a moderados, geralmente sem esquizofrenia nuclear ou com apenas algumas esquizofrenia nuclear, mas geralmente sem esquizofrenia nuclear patológica. Normalmente não há divisão nuclear patológica. Podem estar presentes focos de microinfiltrados intersticiais, e os grânulos de areia são frequentemente vistos no fluido do cisto e no interstício. Micropapilares SBOT: representando 5-10% dos tumores juncionais plasmocitóticos, as “micropapilas” microscopicamente alongadas podem ser vistas directamente da parede do cisto ou de grandes papilas fibrosas ou edematosas, numa forma não ramificada, formando uma “cabeça de alforreca” – como manifestação. As papilas contêm pouco ou nenhum tecido conjuntivo no seu eixo e são na maioria das vezes cobertas com células quadradas. As papilas esbeltas são pelo menos cinco vezes mais longas do que a sua largura. Eixos fibrovasculares rodeados por epitélio tipo peneira ou uma mistura de micro papilas e estruturas tipo peneira também estão incluídos neste tipo. Na maioria dos casos, a micropapilar SBOT pode coexistir com a típica SBOT, pelo que pelo menos uma área contígua de estrutura micropapilar ou peneira ou ambas, com um diâmetro máximo de >5 mm, deve estar presente numa única secção para ser diagnosticada como micropapilar SBOT. Uma vez presente a infiltração intersticial, deve ser feito um diagnóstico de plasmocitoma. Em segundo lugar, a heterogeneidade nuclear na micropapilar SBOT é geralmente ligeira a moderada, mas se estiver presente uma heterogeneidade grave, a possibilidade de plasmocitoma papilar deve também ser considerada. Para além das diferenças histomorfológicas entre os dois tipos de SBOT, existem também diferenças no prognóstico clínico. A maioria dos estudos sugere que a micropapilar SBOT é mais susceptível de desenvolver implantes peritoneais infiltrativos do que a típica SBOT, e tem um intervalo mais curto entre as recidivas. Assim, é considerada um tipo especial de plasmocitoma maligno de baixo grau, e alguns autores chamam-lhe mesmo micropapilar não-invasivo. Contudo, a grande maioria dos patologistas ginecológicos ainda colocam tumores micropapilares sem infiltração mesenquimatosa entre os plasmocitomas juncionais. No entanto, vale a pena notar que este tipo de lesão deve ser adequadamente amostrado, excepto pela presença de uma lesão infiltrativa, e deve ser dada atenção à heterogeneidade do núcleo. Se estes dois pontos forem ignorados, existe o risco de alguns plasmocitomas poderem não ser detectados, levando a uma gestão clínica inadequada. (ii) Diagnóstico patológico do tumor mucinoso juncional (MBOT) O tumor mucinoso juncional do ovário (MBOT) tem os mesmos critérios que o SBOT para o diagnóstico: existe uma hiperplasia complexa do epitélio mucinoso, a atipicidade das células e estruturas deve ser mais pronunciada do que no adenoma cístico, e tais estruturas devem ser responsáveis por pelo menos 10% do tumor. O MBOT pode ser dividido em dois tipos: intestinal e endocervical (Mulleriano). O tipo intestinal de MBOT é uma massa unilateral em mais de 90% dos casos, e o tumor é grande, com uma média de 17 cm. de diâmetro. A superfície cortada é multifocal e contém conteúdo aquoso ou semelhante a muco com um peritoneu liso. Microscopicamente, o tumor é visto como sendo constituído por cápsulas e glândulas de tamanho variável, cobertas por um complexo epitélio mucoso do tipo proliferante intestinal que pode formar pontes e estruturas compostas, e pode ter vilosidades e projecções papilares. Mesmo dentro do mesmo tumor, o grau de anisotropia nuclear e esquizofrenia nuclear varia consideravelmente, sendo geralmente suave a moderado, e podem estar presentes microinfiltrados intersticiais. Em contraste com a MBOT intestinal, o tipo endocervical é muito menos comum, representando 5%-15% da MBOT, e está mais estreitamente relacionado com a SBOT clínica e patológica, tanto histológica como morfologicamente. 13%-40% dos tumores são bilaterais, com um diâmetro médio do tumor de 7-8 cm. 8 cm de diâmetro. A estrutura geral é mais semelhante à da SBOT do ovário, e o tumor pode ser ou intracapsular em crescimento ou uma estrutura exófita. Microscopicamente, o tumor pode consistir numa mistura de epitélio mucinoso do tipo cervical e epitélio plasmático (ciliado), frequentemente misturado com um pequeno número de outros tipos celulares (por exemplo, endometrioide, epitélio escamoso ou eosinófilos). Apresenta frequentemente papilas de grau complexo, com células epiteliais dispostas num padrão complexo ou plexiforme. A anisotropia nuclear é normalmente ligeira a moderada, com imagens de divisão pouco comuns e uma elevada infiltração de neutrófilos. Tal como a SBOT, a MBOT cervical pode mostrar estruturas micropapilares, microinfiltrados intersticiais e envolvimento de gânglios linfáticos, mas não está associada a tumores peritoneais pseudomucinológicos. A MBOT pode ser acompanhada por carcinoma intra-epitelial, definido por certas áreas da MBOT que mostram características citológicas do carcinoma, mas sem infiltração mesenquimal. Contudo, os critérios de diagnóstico continuam a ser algo controversos, com alguns investigadores a considerarem os tumores juncionais mucosos como diagnóstico de carcinoma intra-epitelial se apresentarem uma ou mais das seguintes características: complexos epiteliais heterogéneos moderados a altamente celulares de quatro ou mais camadas, e hiperplasia tipo peneira ou papilar sem mesênquima na luz glandular. No entanto, o critério actualmente acordado para o diagnóstico de carcinoma intra-epitelial é que a presença de heterogeneidade citológica deve ser grave (grau 3). Em contraste, a presença de estratificação epitelial excessiva e outras estruturas complexas de crescimento intracapsular, mas falta de heterogeneidade celular grave, deve ainda ser considerada como um tumor juncional e não deve ser diagnosticada como carcinoma intra-epitelial. (iii) Implantação peritoneal Os tumores juncionais plasmocitóticos do ovário estão frequentemente associados a uma maior frequência de lesões extra-ovarianas. Aproximadamente 20-46% dos SBOT presentes com membrana plasmática pélvico-abdominal e implantes de superfície omental. Os implantes peritoneais dividem-se em implantes infiltrativos e não-infiltrativos. (1) Implantes infiltrativos: Histologicamente, aparecem como proliferações epiteliais aleatórias que se estendem irregularmente e perturbam o tecido normal sob o peritoneu. Os focos de implantação consistem frequentemente em papilas alongadas, glândulas, pequenos ninhos sólidos de células ou ninhos tipo peneira de epitélio. As células são geralmente ligeira a moderadamente heterogéneas, por vezes com grave heterogeneidade, como o plasmacitoma de alta qualidade. (2) Os implantes não invasivos são morfologicamente subdivididos em dois tipos: implantes epiteliais com hiperplasia epitelial mas sem reacção mesenquimal e implantes pró-fibroblásticos acompanhados por uma reacção mesenquimal marcada. O tipo epitelial caracteriza-se por hiperplasia papilar do epitélio plasmocitóide, localizado na superfície peritoneal ou em depressões mesoteliais suavemente delimitadas, sem invasão do tecido subjacente, pouca anisotropia celular, nenhuma esquizofrenia nuclear e frequentemente corpos sarcóides visíveis. As lesões de implantação deste tipo assemelham-se às dos ovários. O tipo pró-fibrogénico caracteriza-se pela proliferação de fibroblastos de granulação do tipo tecido formando estruturas semelhantes a placas na superfície peritoneal, com pequenas papilas, glândulas e estruturas semelhantes a glândulas, células individuais, e ninhos de pequenas células. Alguns investigadores têm sugerido que estes componentes glandulares são mais como hiperplasia mesotelial reactiva. Ambos os tipos de implantes não-infiltrativos descritos acima podem coexistir. Independentemente do tipo de implante não-invasivo, não afecta a taxa de sobrevivência de 10 anos. Há um debate sobre se a lesão do implante peritoneal é um verdadeiro implante (ou seja, as células tumorais do tumor ovariano crescem na superfície peritoneal) ou um tumor peritoneal primário separado do ovário. Tem sido sugerido que a “implantação peritoneal” associada à SBOT do ovário pode ser uma lesão de origem secundária do sistema Müllerian, que pode ou não ser de natureza idêntica à lesão ovariana. Contudo, alguns estudos clinicopatológicos demonstraram que pacientes com SBOT exófita com envolvimento da superfície ovariana e SBOT micropapilar têm um risco mais elevado de implante peritoneal do que aqueles com SBOT intracapsular, sugerindo que pelo menos em alguns casos o implante peritoneal é um verdadeiro implante. Quer a lesão peritoneal seja uma lesão primária multicêntrica ou uma lesão pós-implantação, o tipo de implante é extremamente importante para determinar o prognóstico. O prognóstico para implantes infiltrativos é pobre, com mais de 50% com recorrência e uma taxa de sobrevivência de 10 anos de aproximadamente 35%. Bell et al. relataram uma taxa de recorrência de 65% para implantes peritoneais infiltrativos e apenas 14% para implantes não-infiltrativos. A taxa de sobrevivência caiu para 66% para implantes peritoneais não-invasivos e 66% para implantes peritoneais invasivos. Portanto, os clínicos devem ser cautelosos na realização de múltiplas biópsias da cavidade peritoneal no momento da cirurgia para procurar lesões, e aqueles com implantes peritoneais infiltrativos em tumores juncionais plasmocitóticos são a única causa de morte, e apenas estes pacientes requerem quimioterapia. (iv) Microinfiltrados intersticiais Os tumores juncionais do ovário podem ser associados a microinfiltrados intersticiais, com a maior proporção de SBOT com microinfiltrados intersticiais, com aproximadamente 10%-15% de SBOT contendo microinfiltrados intersticiais, e uma proporção ainda maior de microinfiltrados intersticiais em pacientes grávidas com tumores juncionais plasmocitóticos, com até 80% de microinfiltrados relatados na literatura. Os focos de microinfiltração são muito pequenos e normalmente não causam uma reacção intersticial significativa. O termo “tumores limítrofes com microinvasão” deve ser usado no diagnóstico em vez de “tumores limítrofes com mciroinvasão”. O termo “tumores limítrofes” é utilizado em vez de “tumores limítrofes com mciroinvasão”. Três formas podem ser distinguidas com base nas suas características morfológicas: as duas primeiras são vistas principalmente em SBOT e as últimas em MBOT. A primeira forma caracteriza-se pela presença de células únicas ou aglomerados ou ninhos de células no mesênquima fibroso papilar ou intracapsular do tumor. Estas células tumorais são ligeira a moderadamente heterogéneas e têm citoplasma eosinofílico abundante. O mesênquima circundante é geralmente normal ou tem uma ligeira hiperplasia do tecido fibroso. A maioria dos microinfiltrados intersticiais relatados são deste tipo. O segundo tipo é raro. As características microscópicas são: pequenos ninhos de células sólidas ou micropapilas infiltrando-se no interstício, que são frequentemente rodeados por espaços ou fissuras claras. Estruturas tipo peneira, bem como papilas agregadas arredondadas podem também estar presentes nelas, assemelhando-se a plasmocitoma infiltrante de baixo grau. O terceiro tipo de infiltrado é uma única célula ou glandular e pequenos aglomerados/ninhos de células epiteliais mucosas no interstício; o infiltrado é frequentemente rodeado por espaços claros, glândulas irregulares com margens irregulares, e é frequentemente acompanhado por edema intersticial, hiperplasia de fibroblastos e infiltração de células inflamatórias. Os critérios de dimensão dos microinfiltrados são inconclusivos. Os critérios iniciais para microinfiltrados em SBOT foram propostos como um único infiltrado com um diâmetro máximo de ≤3 mm, enquanto uma área de ≤10 mm2 também foi proposta, e a maioria dos participantes na Conferência de Tumor Juncional de 2003 preferiu um diâmetro de ≤5 mm para qualquer lesão única. Os focos infiltrantes não excedem 3 mm no diâmetro máximo e 10 mm2 na área, mas alguns investigadores utilizam critérios de tamanho diferentes, mas é geralmente aceite que o prognóstico é muito bom se o diâmetro máximo do microinfiltrado não exceder 5 mm e a heterogeneidade das células não atingir grau severo (grau elevado). Quando o tumor consiste principalmente de MBOT, mas em que os focos infiltrantes têm >5mm de diâmetro máximo, pode ser feito um diagnóstico de tumor juncional mucinoso com um componente de carcinoma mucinoso, com o tamanho dos focos do carcinoma anotado para alertar a atenção do clínico. (v) Envolvimento dos gânglios linfáticos O envolvimento dos gânglios linfáticos (LNI) é a presença de hiperplasia epitelial nos gânglios linfáticos semelhante à junção ovariana, geralmente envolvendo os gânglios linfáticos pélvicos ou para-aórticos. O envolvimento dos gânglios linfáticos regionais foi relatado em 7-23% dos pacientes SBOT submetidos a amostragem dos gânglios linfáticos. Estas lesões podem ser verdadeiras metástases nos seios linfáticos, células mesoteliais nos seios nasais confundidas com células tumorais, ou tumores primários da junção plasmocítica dos ovários originários de glândulas de inclusão mullerianas. As estatísticas de Seidman sobre 43 casos de plasmocitoma juncional com metástases linfonodais mostraram uma taxa de sobrevivência de 98% a 6,5 anos (mediana) de seguimento. Recomenda-se portanto que o termo “metástase linfonodal” não seja utilizado, mas sim “envolvimento dos gânglios linfáticos” para descrever tais lesões. (Pseudomyxoma peritonei (PMP) é um tumor mucoso com uma grande quantidade de ascite mucosa e/ou numerosos nódulos mucinosos na superfície peritoneal, geralmente em associação com os ovários e apêndice, encontrados no abdómen pélvico durante a cirurgia. Anteriormente, pensava-se que o PMP se tinha desenvolvido a partir da ruptura de um tumor mucinoso primário do ovário, particularmente um MBOT do tipo intestinal, que se tinha espalhado para o peritoneu. Contudo, estudos morfológicos, imunohistoquímicos e genéticos moleculares recentes forneceram fortes evidências de que praticamente todas as PMP têm origem em tumores mucinosos do tracto gastrointestinal, particularmente o apêndice, enquanto que os tumores ovarianos que coexistem com PMP são de origem secundária.A PMP foi anteriormente utilizada como termo de diagnóstico. Agora considera-se que a PMP é apenas uma descrição clínica e não um diagnóstico patológico. Em doentes com tumor peritoneal pseudomucinoso, deve prestar-se atenção ao exame do apêndice e deve realizar-se um exame histológico minucioso da amostra do tumor peritoneal pseudomucinoso para classificar o componente epitelial nele presente: ou seja, benigno, juncional ou maligno. Características clínicas Os pacientes normalmente não apresentam sintomas específicos. À medida que o tumor aumenta de tamanho pode manifestar-se como desconforto abdominal, sintomas gastrointestinais e compressão do tracto urinário. Se o tumor romper, podem aparecer sintomas abdominais agudos. Alguns doentes são encontrados através de exame ginecológico. O marcador comum do tumor sérico para tumores juncionais plasmocíticos é o CA125. O CA19-9 é um antigénio associado ao tumor que é normalmente encontrado em tumores gastrointestinais. Engelen relatou que 57% dos tumores juncionais mucosos tinham elevações pré-operatórias do CA19-9, pelo que o CA19-9 é recomendado como marcador tumoral para tumores mucosos. O CA19-9 também pode ser utilizado para monitorizar a doença e é recomendado para o acompanhamento de tumores mucosos para detecção precoce de recidiva. A taxa positiva de CEA em tumores juncionais é de apenas 7,7-9% e não é específica para o diagnóstico. A ultra-sonografia a cores é um exame auxiliar importante. Para o diagnóstico ultra-sonográfico do tumor juncional dos ovários: em primeiro lugar, deve haver complexo intracapsular (ou seja, papila ou septo atrial), PI<1,0 e falta de vasos confluentes dentro do tumor; combinado com CA125<150U/L e idade<60 anos, a sua exactidão diagnóstica pode atingir 91%. Até à data, os dois sonogramas característicos mais comuns dos tumores juncionais permanecem estruturas papilares intracapsulares e septos atriais múltiplos, mas não são indicadores sensíveis para o diagnóstico. Embora o seu valor preditivo positivo e sensibilidade sejam fracos, a sua especificidade e valor preditivo negativo são elevados. Uma revisão recente da Exacoustos analisou os dados de ultra-sons de 33 pacientes com tumores juncionais e comparou-os com 82 pacientes malignos e 337 benignos e constatou que 48% dos pacientes juncionais tinham pequenas estruturas papilares, ou seja, papilas com uma largura basal <10mm e altura <15mm, e 24% tinham estruturas de septos atriais; enquanto os pacientes malignos apresentavam mais frequentemente massas puramente sólidas ou císticas com papilas intracapsulares com uma largura basal Em contraste, os doentes malignos são mais propensos a apresentar massas puras ou císticas, sendo a largura basal das papilas intracapsulares >10mm e altura >15mm; os tumores benignos são mais propensos a apresentar quistos de parede lisa com um único compartimento de <5cm de diâmetro. Apenas 9% dos tumores transversais são quistos de um único compartimento, e não existem quistos de um único compartimento em casos malignos. A presença de sinais de fluxo sanguíneo dentro do tumor, especialmente dentro das papilas, era mais comum em tumores juncionais e malignos, 56,3% e 66,7% respectivamente, enquanto que nenhum dos benignos tinha sinais de fluxo sanguíneo. Também os tumores juncionais e malignos apresentavam mais sinais de fluxo de baixa resistência do que os tumores benignos, mas não havia diferença entre os dois. Se a imagem sonora característica for combinada com o fluxo sanguíneo, a sua especificidade pode chegar aos 100%, mas a sensibilidade diminui para 27%. Fruscella observa ainda que as características sonográficas dos tumores juncionais ainda diferem entre os tipos patológicos. O plasmacitoma e o tipo endocervical do tumor mucinoso têm características relativamente semelhantes: menor tamanho do tumor, poucas cavidades císticas (geralmente um único compartimento), mais papilas ou áreas sólidas dentro do cisto, e mais papilas com fluxo hiperaémico (RI <0,4). Em contraste, o tipo intestinal do tumor mucoso caracteriza-se por tumores unilaterais de grande tamanho, múltiplos compartimentos atriais (>10 lúmenes císticos mais frequentemente), parede cística lisa e poucas áreas sólidas intracapsulares ou papilas (Figura 57-13). Dado que a taxa de diagnóstico pré-operatório de tumores juncionais ainda não é elevada, a patologia intra-operatória congelada é muito importante. A fiabilidade da criopatologia tem sido relatada de forma diferente por vários autores, especialmente para tumores juncionais mucosos. Wong relatou que em 200 casos de patologia congelada, 22% dos tumores juncionais mucosos foram mal diagnosticados como benignos, enquanto a taxa de mal diagnóstico para tumores juncionais plasmocitóticos foi de 5%. A elevada taxa de diagnósticos errados de tumores mucinosos deve-se principalmente à heterogeneidade dos tumores mucosos. Dadas as limitações da criopatologia, as decisões intra-operatórias sobre a extensão da cirurgia baseadas em descobertas criopatológicas continuam a ser bastante arriscadas. A comunicação pré-operatória com o paciente e a comunicação intra-operatória atempada com a família é muito aconselhável. lV. Procedimento As pacientes com suspeita de tumores nos ovários juncionais são primeiro examinadas com soro CA125 e CA19-9, bem como com ultra-sons vaginais. A patologia intra-operatória congelada é enviada para exame. O procedimento padrão para pacientes sem requisitos de fertilidade é uma histerectomia total, ad anexa bilateral, maior omento, apendicectomia e biópsia multiponto do peritoneu após retenção de líquido de irrigação abdominal. A remoção de rotina dos gânglios linfáticos pélvicos e abdominais não é necessária. Os doentes sem tumor residual após cirurgia e aqueles sem infiltração peritoneal não necessitam de ser submetidos a terapia adjuvante. O tratamento de tumores juncionais ovarianos é principalmente cirúrgico. Excepto em casos especiais, o tratamento adjuvante não é recomendado. Cirurgia conservadora para tumores juncionais dos ovários Cerca de 1/3 dos pacientes com tumores juncionais dos ovários têm menos de 40 anos de idade, e muitos pacientes têm um requisito para preservar a sua função reprodutiva. Os resultados de numerosos estudos clínicos sugerem que as taxas de sobrevivência global e sem doença dos pacientes submetidos a cirurgia conservadora não são diferentes das dos pacientes que foram submetidos a uma cirurgia de estadiamento satisfatória, estando ambas próximas dos 100%. Além disso, os resultados da fertilidade e da gravidez de pacientes após cirurgia conservadora são bons, mas é necessário um acompanhamento pós-operatório próximo. A cirurgia conservadora refere-se geralmente à ressecção da adnexa afectada e é indicada para pacientes jovens e férteis. As seguintes condições devem ser cumpridas: (i) o paciente é jovem e deseja ter filhos; (ii) o paciente é identificado como fase I com ovários contralaterais normais e trompas de falópio; e (iii) o paciente é elegível para acompanhamento a longo prazo após a cirurgia. Em pacientes jovens com um tumor num ovário, é habitual abrir o abdómen e deixar ascite ou washout abdominal aconchegado, seguido de ressecção da adnexa de um lado, e depois enviar uma secção congelada se houver suspeita de autópsia. Se a patologia for relatada como um tumor ovariano juncional, o ovário oposto deve ser dissecado e enviado para exame patológico, e a pélvis e o abdómen superior devem ser cuidadosamente explorados. Uma vez que as taxas de recorrência após ressecção ad anexa e desbridamento de cisto são de 2-3% e 20% respectivamente, o desbridamento de cisto é limitado a pacientes com tumores ovarianos juncionais bilaterais ou àqueles que tiveram um ovário removido. A amostra ressecada deve ser seccionada a cada 1 a 2 cm para determinar se é ou não invasiva. Se a patologia pós-operatória for cancerosa em secção de parafina, a re-infecção do cancro do ovário e/ou quimioterapia pode ser indicada como apropriada. Kennedy et al. investigaram a possibilidade de cirurgia conservadora em pacientes com lesões extra-ovarianas ou fases avançadas. 76 pacientes com plasmacitoma juncional, 39/76 tinham lesões extra-ovarianas e 28/74 eram pacientes das fases II ou III, 66 dos quais foram acompanhados durante 8 a 264 meses (média de 99 meses). Apenas 1/66 (1,5%) casos progrediram e morreram de carcinoma plasmático amplamente disseminado; 2/18 (11,1%) dos que foram submetidos a cirurgia conservadora de rotina recorreram. O acompanhamento a longo prazo mostrou que as lesões extra-ovarianas não implicavam implante peritoneal e que a cirurgia conservadora era viável em pacientes jovens. Alguns autores relataram taxas de recidiva de 5,7%, 15,1% e 36,3% em pacientes com tumores juncionais após histerectomia + ressecção bilateralmente anexial, ressecção anexial e cistectomia simples, respectivamente. A recidiva pode ser seguida de cirurgia conservadora, e a gravidez e a sobrevivência a longo prazo podem ainda ser alcançadas. Yinon comparou os resultados de 40 ressecções adnexal e 22 procedimentos de descascamento de cisto ovariano com um seguimento médio de 88 meses. Não houve diferença na taxa de recorrência de tumores entre os dois grupos, 27,5% e 22,7% respectivamente; no entanto, o intervalo sem tumores foi significativamente mais curto no grupo de descascamento de quisto do que no grupo de ressecção ad anexial, 23,6 e 41 meses respectivamente (não estatisticamente significativo). Foi obtido um total de 38 gravidezes e 35 partos em 25 pacientes. Em resumo, concluiu-se que o risco de recidiva com cirurgia conservadora, embora significativamente maior, não afectou a taxa de sobrevivência final. A fertilidade é uma preocupação após a cirurgia conservadora, e Morice reviu que aproximadamente 10-35% dos pacientes têm problemas de infertilidade pré-operatória, com uma taxa de gravidez espontânea de 32-65% após a cirurgia conservadora, com a opção de FIV para os casos de infertilidade persistente. A idade está fortemente correlacionada com as taxas de gravidez, com 42% para os <35 anos de idade, diminuindo para 22% para os 35-40 anos de idade, e nenhuma gravidez para os >40 anos. Se os medicamentos que promovem a ovulação aumentam o cancro é controverso. A terapia de promoção da ovulação após cirurgia conservadora para tumores juncionais em fase inicial é actualmente considerada segura. Em doentes avançados ou micropapilares é melhor não utilizar ovulação + FIV, uma vez que isto pode acelerar a progressão da doença. Fortin relatou 30 tratamentos pós-operatórios de ovulação em doentes com tumores juncionais, com uma média de 2,6 ciclos e um seguimento mediano de 93 meses, com quatro recidivas aos 42 meses de seguimento (três apenas com cistectomia ovariana). Todos os casos de recidiva permaneceram como tumores juncionais e foram tratados por reoperação. Todas as pacientes estão actualmente sem tumores e houve 13 gravidezes. O seguimento após cirurgia conservadora é muito importante, com revisão a cada 3 meses durante 2 anos após a cirurgia conservadora e a cada 6 meses depois. as taxas de recidiva podem atingir os 20% aos 5 anos, mesmo após a gravidez e o parto. A decisão de remover os ovários após o parto é controversa e tem em conta uma série de factores: o tipo de tecido tumoral, a fase, o tipo de cirurgia conservadora e os desejos da paciente. A opinião actual é que a remoção dos ovários não deve ser recomendada para pacientes que podem ser rotineiramente acompanhados, mas apenas em caso de recidiva. Algumas pacientes solicitam a remoção dos ovários após o parto por razões psicológicas ou para simplificar os procedimentos de seguimento. A questão da biópsia em cunha do ovário contralateral durante a cirurgia para tumores juncionais é digna de nota. Tanto tumores plasmocitóticos como mucosos juncionais podem ocorrer bilateralmente, e muitos autores recomendam a biopsia em cunha do ovário saudável; no entanto, outros opõem-se, argumentando que existe um risco de aderências periovarianas pós-operatórias que conduzem à infertilidade. Embora estejam agora disponíveis técnicas minimamente invasivas e o uso de agentes anti-adesivos para reduzir a incidência de aderências, tem havido relatos de ovários de aspecto normal sem lesões na análise microscópica, questionando assim o valor da biópsia contralateral dos ovários. Não há uma opinião unânime. Anteriormente, a remoção do ovário preservado após a conclusão da função reprodutiva era defendida, mas agora considera-se que pode ser continuada. Outros procedimentos para tumores juncionais dos ovários Em adultos com fase clínica I que já não necessitam de fertilidade, o procedimento padrão é uma histerectomia total, ad anexa bilateral, maior omento, apendicectomia e biópsia multiponto do peritoneu após retenção do líquido de irrigação abdominal. Como há frequentemente componentes benignos, juncionais e malignos no mesmo tumor, a dissecção dos gânglios linfáticos é normalmente indicada se a patologia da secção congelada intra-operatória não confirmar a patologia juncional ou maligna; a citoredução tumoral é possível nas fases II, III e IV. A citoredução tumoral deve ser realizada em doentes mais avançados, mas a remoção dos gânglios linfáticos é questionável, uma vez que não é relevante para a sobrevivência. Os pacientes que conseguiram uma remissão completa com tratamento clínico são agora mais propensos a preferir não se submeterem a uma cirurgia exploratória secundária. Cirurgia laparoscópica Acreditava-se anteriormente que a gestão laparoscópica de tumores juncionais era ainda imatura e a cirurgia laparoscópica não era defendida para aqueles com consideração pré-operatória de tumores juncionais para evitar a implantação. Vaisbuch analisou a história da gestão laparoscópica de tumores juncionais e relatou 30, 24 e 34 procedimentos laparoscópicos bem sucedidos em vários centros médicos após 2003, e concluiu que a cirurgia laparoscópica para tumores juncionais é segura e eficaz. A Desfeux relatou 48 casos de cirurgia laparoscópica sem diferença na sobrevivência de pacientes submetidos a cirurgia aberta, apesar de uma maior probabilidade de ruptura intra-operatória do tumor. Um estudo italiano multicêntrico incluiu 113 pacientes com tumores juncionais, 52 dos quais foram operados por laparoscopia e os restantes por via aberta. O diâmetro do tumor variava entre 2-30 cm. A proporção de rupturas e fugas durante a laparoscopia era de 34%, em comparação com apenas 7% em cirurgia aberta (uma diferença significativa). A taxa de recidiva foi de 11,5% mas não estava relacionada com a via cirúrgica e não afectou o prognóstico. A análise do Maneo da persistência das lesões após a laparoscopia foi associada a tumores maiores que 5 cm, e a patologia da plasmocitose, o estadiamento como Ic e o desempenho do descascamento do cisto ovariano pareciam estar todos associados a lesões. A cirurgia laparoscópica parece, portanto, ser mais adequada para pacientes mais jovens com tumores inferiores a 5 cm e pacientes em fase inicial com requisitos de fertilidade que se submetem a uma cirurgia conservadora, o que reduz as aderências pós-operatórias e facilita a gravidez pós-operatória. Para reduzir a recorrência, a cirurgia conservadora é preferível à remoção da adnexa afectada. O desbridamento do cisto só deve ser considerado se a lesão for bilateral aos ovários. A taxa de metástases perfuradoras no tratamento laparoscópico de malignidades ginecológicas é geralmente da ordem de 1%, o que não é diferente da cirurgia aberta; as metástases perfuradoras pós-operatórias em tumores juncionais só foram relatadas em casos isolados, pelo que a questão da implantação de perfurações não deve ser um argumento contra a laparoscopia, e a excisão cirúrgica é necessária após o diagnóstico metastático. Notas sobre a cirurgia laparoscópica: é necessário um cirurgião especializado. O procedimento deve começar com a retenção de líquido de irrigação abdominal, exploração cuidadosa tanto dos ovários como de toda a cavidade abdominal, e áreas suspeitas enviadas para patologia congelada. Se a massa se romper durante a operação, é importante que se proceda a uma lavagem cuidadosa. Recomenda-se a utilização de um saco de recuperação. A punção intra-operatória, biopsia ou picagem dos ovários deve ser evitada. No entanto, uma vez que o tumor tenha sido colocado no saco de recuperação, a aspiração da punção pode ser realizada. Se é necessária uma nova fase para tumores juncionais dos ovários Em pacientes que não tenham sido submetidos a uma cirurgia de fase para tratamento inicial, a necessidade de nova fase de cirurgia aberta após confirmação patológica é motivo de preocupação para o clínico. Uma análise dos dados de 183 pacientes concluiu também que a dissecção pélvica e linfonodal para-aórtica de rotina não era necessária em pacientes com tumores juncionais. Por conseguinte, é questionável se existe um benefício terapêutico para os doentes sem doença residual importante do procedimento inicial não faseado, embora este possa ser “melhorado”. V. Terapia adjuvante A necessidade de quimioterapia adjuvante em doentes para além da fase I não está bem estabelecida. Tem sido relatado na literatura que a terapia adjuvante não só não altera o prognóstico dos pacientes com tumores juncionais, como também que a sobre-quimioterapia pode causar complicações e aumentar a mortalidade. Não tem havido quaisquer estudos aleatórios prospectivos para apoiar o benefício da quimioterapia. Contudo, também foi relatado que os tumores juncionais não são completamente insensíveis à quimioterapia e que a terapia adjuvante pós-operatória ainda tem alguma eficácia a curto prazo. Em particular, para aqueles com lesões residuais após a cirurgia, a quimioterapia pode soltar o tumor, reduzir o tamanho da lesão e permitir a ressecção completa do tumor por reoperação quando as condições o permitirem. Assim, relativamente à terapia adjuvante pós-operatória para tumores juncionais, propõem-se os seguintes pontos: (1) o objectivo da terapia adjuvante para tumores juncionais deve ser claramente definido como a redução das lesões, e a quimioterapia pode ser administrada àqueles com tumores residuais para criar condições para uma cirurgia de re-redução bem sucedida, mas não se pode esperar que a terapia adjuvante melhore o prognóstico; (2) aqueles sem tumores residuais após a fase I do FIGO e outras fases não precisam de receber terapia adjuvante, mas devem ser acompanhados de perto; (3) doentes sem (3) Os doentes sem infiltração peritoneal não necessitam de terapia adjuvante, e apenas aqueles com implantes infiltrativos em tumores juncionais plasmocitóticos necessitam de quimioterapia; (4) As células tumorais em tumores juncionais proliferam mais lentamente do que no carcinoma epitelial, e a quimioterapia deve ser diferente da do carcinoma epitelial dos ovários, sendo preferível um regime mais suave, como o regime PC, e o curso do tratamento não deve ser demasiado intensivo; (5) Recomenda-se a realização de testes sobre o conteúdo de ADN das células tumorais, níveis de ploidia e oncogenes relevantes (5) Recomenda-se a realização de testes ao conteúdo de ADN das células tumorais, níveis de ploidia e oncogenes relevantes para clarificar o tipo patológico de metástases de modo a que o tratamento seja direccionado. Vl. Acompanhamento e factores que afectam o prognóstico Os tumores juncionais do ovário devem ser acompanhados como o cancro do ovário. A ecografia vaginal, o exame ginecológico e os marcadores séricos são o acompanhamento pós-operatório de rotina das pacientes, sendo a ecografia vaginal de longe o meio mais eficaz para detectar recidivas. O CA125 é utilizado para tumores juncionais plasmáticos e o CA19-9 para tumores mucosos no seguimento. O factor prognóstico mais importante é a natureza da lesão extra-ovariana. A morfologia dos implantes peritoneais é o principal factor prognóstico nos doentes das fases II e III, com um mau prognóstico mostrando uma das três características seguintes: ninhos micropapilares, epiteliais parenquimatosos rodeados de fissuras e infiltrados no tecido por baixo deles. Os tumores juncionais plasmocitóticos de tipo micropapilar têm um mau prognóstico, com uma taxa de sobrevivência de 10 anos de apenas 60%. Por exemplo, Ayhan analisou 100 casos de tumores juncionais e descobriu que a sobrevivência sem doenças era significativamente menor nas pessoas com menos de 30 anos de idade que fizeram uma cirurgia conservadora, tinham estruturas micropapilares ou implantes peritoneais. O tipo de implante peritoneal determina o prognóstico do paciente, tendo os pacientes com implantes peritoneal infiltrativos um mau prognóstico. A dimensão das lesões residuais pós-operatórias também tem significado prognóstico, sendo a presença de lesões residuais após a cirurgia inicial um indicador de mau prognóstico. Os factores independentes que afectam o prognóstico em pacientes sem lesões residuais são: ploidia de ADN, morfometria, estadiamento FIGO, tipo histológico e classificação, e idade. Em particular, a ploidia de ADN e a morfometria podem ser utilizadas como indicadores de prognóstico. A taxa de sobrevivência da aneuploidia em tumores transversais é de apenas 15%. Em contraste, a abordagem cirúrgica e a quimioterapia não foram factores de influência independentes. Um estudo de coorte com 399 pacientes da Suécia mostrou que 63 deles tinham ADN de tumores aneuplóides, a maioria dos quais foram tratados com quimioterapia. Após até 11 anos de seguimento, as taxas de sobrevivência relativas acumuladas de 5 e 10 anos foram de 99,9% e 103,5%, respectivamente. A aneuploidia era mais comum em doentes com mais de 60 anos; e parecia que os tumores mucosos eram mais comuns do que os tumores plasmocíticos (não estatisticamente significativos).