O cancro epitelial do trato urinário superior (CTUS) tem uma incidência inferior a 1 em 100.000 nos países ocidentais, pelo que as directrizes actuais carecem de dados suficientes para apoiar um processo específico de diagnóstico do CTUS. No entanto, no momento do diagnóstico, o CTUU tem uma taxa de infiltração muscular mais elevada do que o cancro da bexiga, com o consequente aumento da mortalidade. Os exames recomendados (grau A) nas directrizes da EAU para o diagnóstico do CTUU são: citologia da urina, cistoscopia e urografia por TC (UTC). Não existem respostas definitivas sobre se e quando deve ser efectuada a ureteroscopia. O Professor Potretzke et al. da Faculdade de Medicina da Universidade de Washington, EUA, efectuaram uma revisão retrospetiva e uma análise da literatura sobre o diagnóstico de UTUC e concluíram que a cistoscopia, a UTC e a urocitologia devem ser os exames preferidos, enquanto a ureteroscopia e a biopsia não são obrigatórias. O artigo foi recentemente publicado na revista Urology. O estudo resumiu as indicações, as vantagens e as desvantagens dos vários testes com base em 33 artigos recolhidos na Pubmed. Em primeiro lugar, a UAT tem uma elevada sensibilidade (96%) e especificidade (99%) para o diagnóstico de UTUC, como demonstrado por um defeito de enchimento no sistema coletor que é acentuadamente realçado pelo uso de contraste, embora também possa ser visto em certas lesões benignas (por exemplo, inflamação crónica). A ureteroscopia é necessária para identificar os casos que não podem ser identificados com exatidão pela UCT. Apesar de invasiva, a ureteroscopia é útil nos casos que não podem ser diagnosticados pela UAT. Ao mesmo tempo, os urologistas também podem determinar se o cancro invadiu a muscularis propria através da microscopia, o que é clinicamente importante para a formulação de planos de tratamento subsequentes. Quanto à questão de saber se a ureteroscopia provoca a implantação de tumores e metástases, esta questão é controversa. Um estudo realizado em 2014 demonstrou que não se verificou qualquer diferença significativa no prognóstico dos doentes com ou sem ureteroscopia antes da nefroureterectomia radical (RNU), mas se a imagiologia e a citologia da urina já forem altamente sugestivas de UTUC, não há necessidade de realizar novamente a ureteroscopia. A razão para incluir a cistoscopia nas directrizes é que cerca de 17% dos doentes com CTUU têm cancro da bexiga concomitante e 22% a 47% dos doentes com CTUU desenvolvem cancro da bexiga mais tarde no decurso da doença. Por conseguinte, a cistoscopia deve ser um dos exames obrigatórios, tanto no momento do diagnóstico inicial dos doentes com suspeita de CTUU como durante o período de seguimento pós-operatório do CTUU. A citologia urinária, que também é um exame de rotina, tem uma elevada especificidade (89-100%) mas uma baixa sensibilidade, especialmente em doentes com CTUU de baixo grau, com uma taxa de falsos negativos superior a 50%. A citologia esfoliativa pós-lavagem é geralmente considerada mais sensível do que a citologia esfoliativa da urina naturalmente excretada para o cancro do útero, atingindo 74%, mas com uma especificidade de apenas 50%. Tal como a citologia da urina, a análise com escova tem uma especificidade elevada (94%) mas uma sensibilidade inferior (32%). Foi também referido que, no caso de UTUC de baixo grau, a cirurgia poupadora de nefrónios (NSS) pode ser uma opção de tratamento se se previr que o doente terá uma função renal residual fraca após a RNU. Em particular, a NSS em doentes com uma função renal pré-operatória moderadamente comprometida (ou seja, 30 ml/min < eGFR < 60 ml/min) atrasa a taxa de progressão para insuficiência renal em comparação com os doentes submetidos a RNO, mas os doentes com uma eGFR < 30 ml/min não beneficiam desta cirurgia. A biópsia é realizada principalmente no pré-operatório para clarificar o grau tumoral nos doentes submetidos a ECN, mas 15% dos doentes são submetidos a ECN devido a diagnósticos incorrectos de tumores de baixo grau; além disso, o prognóstico de todos os doentes submetidos a ECN é pior do que o dos submetidos a RNO, mas os custos da RNO (por exemplo, diálise) são mais elevados, pelo que esta decisão deve ser ponderada à luz de todas as outras considerações. O valor da ureteroscopia é inegável quando se suspeita de UTUC mas não se pode excluir qualquer outra doença. Se houver informação suficiente da UAT e da citologia da urina para apoiar o diagnóstico de CTUU, e se o doente não tiver indicação para NSS, não há necessidade de ureteroscopia. Em doentes com um diagnóstico claro de CTUU mas que estão a ser consideradas para a NSS, a ureteroscopia pode ser realizada para determinar o grau do tumor e a presença de infiltração do miométrio, para que possa ser tomada uma decisão clínica mais adequada.