>br />O tracto digestivo é o local mais vulnerável de radiação pélvica e abdominal. Cerca de 50% dos pacientes de radioterapia pélvica têm sintomas digestivos significativos que afectam a sua qualidade de vida, nomeadamente a enterite por radiação. A enterite por radiação é uma lesão intestinal causada pela radioterapia por malignidades pélvicas e abdominais, com anorexia, náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia, fezes mucosas, sangue persistente nas fezes, urgência, dor perianal, e perfuração intestinal grave como os principais sintomas. A enterite por radiação pode envolver o intestino delgado, cólon e recto, e é dividida em enterite aguda por radiação e enterite crónica por radiação de acordo com a fase patológica, características e manifestações clínicas, que são geralmente definidas por 3-6 meses. As manifestações clínicas da enterite aguda por radiação cobrem quase todos os sinais e sintomas GI possíveis, enquanto as principais manifestações clínicas da lesão intestinal por radiação crónica são obstrução intestinal, fístula intestinal, diarreia, hemorragia GI, anemia e desnutrição.
A obstrução intestinal é a manifestação clínica mais comum da enterite crónica por radiação, sendo responsável por aproximadamente 74,26% dos casos. Em 70% de todos os pacientes com enterite por radiação que requerem cirurgia, a indicação para cirurgia é obstrução intestinal pequena.
A incidência de lesão intestinal radiológica varia por sítio do intestino: recto > cólon sigmóide > cólon transversal > íleo > jejuno > duodeno. Como os tumores ginecológicos e da bexiga requerem frequentemente radioterapia, e o recto está próximo do colo do útero e da bexiga, a incidência de proctite de radiação é maior. Além disso, o íleo terminal e o cólon distal estão mais próximos do pavimento pélvico, pelo que a incidência de lesão por radioterapia é também mais elevada. Quando há inflamação na cavidade abdominal ou um historial de cirurgia abdominal, parte do intestino delgado é frequentemente aderente ao pavimento pélvico, pelo que a probabilidade de lesão por radiação desta parte do intestino é também mais elevada.
As alterações patológicas típicas podem ser divididas em 3 fases: (1) Fase aguda: afecta principalmente a camada mucosa, manifestada principalmente pela degeneração e descolamento das células epiteliais, afinamento da mucosa intestinal, encurtamento das vilosidades, dilatação dos capilares, congestão e edema da mucosa da parede intestinal, e ulceração local ou difusa.
(2) Fase subaguda: manifesta-se principalmente na submucosa. Há vários graus de regeneração e cura da mucosa, mas as pequenas células endoteliais arteriais submucais incham para formar vasculite oclusiva, e a oclusão dos vasos sanguíneos leva a isquemia progressiva da parede intestinal.
(3) Fase crónica: Pode afectar toda a parede intestinal, tendo a endarterite oclusiva progressiva e a fibrose intersticial como as suas principais características patológicas. Estas alterações patológicas acabam por conduzir a isquemia intestinal, resultando num afinamento atrófico da mucosa do intestino delgado, fibrose densa da submucosa, espessamento da fibrose da membrana plasmática, aderências irregulares e estenose atrófica do intestino delgado até ao ponto de obstrução intestinal, o que aumenta significativamente a dificuldade da cirurgia para a enterite por radiação.
Lesão intestinal por radiação é importante para a prevenção. A protecção dos tecidos normais por radioterapia precisa tem uma vantagem maior do que a radioterapia convencional, que pode reduzir relativamente a dose de radiação recebida pelo intestino. Contudo, mesmo na era da radioterapia de precisão, existe ainda uma necessidade clínica de enfrentar a questão do trade-off entre eficácia e lesão, especialmente para tumores complexos, recorrentes ou avançados. Em geral, as decisões de tratamento devem ser tomadas com enfoque na eficácia da radioterapia e no prolongamento da sobrevivência do paciente, e a consideração de como reduzir a lesão por radioterapia nesta base requer consulta multidisciplinar e acordo mútuo com o paciente e a sua família. Devido à dificuldade e complexidade do tratamento da lesão intestinal radiológica, a prevenção da lesão intestinal radiológica torna-se muito importante, incluindo a utilização de radioterapia precisa, evitando dar demasiadas doses ao intestino, evitando irradiar a mucosa de toda a circunferência; durante e após a radioterapia também é necessário prestar atenção à prevenção da obstipação, evitando danos intestinais por fezes secas e duras; e educar os pacientes a prestar atenção à sua dieta, a não comer restos, pratos frios, salgados e outros alimentos que possam facilmente causar infecção intestinal O paciente deve ser educado a prestar atenção à dieta e a não comer restos, pratos frios, salgados e outros alimentos que possam causar infecção intestinal.
Sobre 1/3 dos pacientes com enterite crónica por radiação necessitam de cirurgia. O objectivo da cirurgia da enterite por radiação secundária à obstrução intestinal é aliviar a obstrução, restaurar a função intestinal, e prevenir a recorrência. Dado que a isquemia crónica e a fibrose do canal intestinal são irreversíveis, a ressecção cirúrgica do canal intestinal doente é a medida mais desejável para o tratamento da enterite crónica por radiação, mas vários procedimentos paliativos e de curto-circuito foram propostos nos primeiros dias devido à elevada incidência de complicações, tais como fugas anastomóticas pós-operatórias e morbilidade e mortalidade. A vantagem da anastomose de curto-circuito reside na sua simplicidade de operação e no baixo risco de lesões acidentais intra-operatórias e de fugas anastomóticas pós-operatórias. Contudo, como o procedimento de curto-circuito não remove o intestino doente, existe um risco de hemorragia, fístula, obstrução, infecção e síndrome colateral cega no intestino doente, requerendo frequentemente um tratamento reoperatório, e o risco de reoperação será significativamente maior. A sobrevivência pós-operatória dos pacientes com ressecção intestinal é mais longa do que a dos pacientes com cirurgia de curto-circuito, e a taxa de complicações da hemorragia intestinal pós-operatória é mais baixa. Portanto, o princípio geral de tratamento da enterite por radiação combinada com obstrução intestinal transitou para a ressecção definitiva do intestino doente e cirurgia reconstrutiva do tracto digestivo, e a cirurgia paliativa só é aplicável a alguns pacientes especiais, tais como cirurgia de emergência, cirurgia para lesão intestinal por radiação aguda, ou pacientes com desnutrição grave, infecção abdominal, danos extensivos por radiação no intestino, e aderências abdominais que não podem ser separadas. Esta parte dos pacientes tem condições abdominais complicadas que tornam a cirurgia difícil, ou enfrentam o risco de complicações pós-operatórias graves, ou estão num estado de stress grave e choque, e não são adequados para ressecção definitiva.
No tratamento médico, o tratamento básico da enterite por radiação é principalmente o seguinte (1) terapia nutricional: a maioria dos pacientes com enterite por radiação estão num estado de alto consumo, má digestão e absorção intestinal, um grande número de nutrientes é perdido através do intestino, a terapia nutricional é uma medida terapêutica indispensável. Vários estudos clínicos, tais como o consumo excessivo de sangue pobre nas fezes, provam que um apoio nutricional adequado pode beneficiar os doentes com enterite por radiação. Recentemente, alguns estudiosos propuseram que o início precoce da nutrição enteral é benéfico para o crescimento das vilosidades da mucosa intestinal após a radiação, recuperação da função da barreira intestinal e melhoria da resposta imunitária do organismo.
(2) Probióticos: A ruptura da barreira mucosa intestinal e a nutrição parenteral inadequada em pacientes com enterite por radiação pode levar a perturbações microecológicas intestinais e infecções bacterianas, e pode promover a expressão de citocinas (tais como AIM2, ASC, Caspse-1) e promover o desenvolvimento de enterite por radiação. Foram relatados efeitos positivos de Lactobacillus acidophilus e Bifidobacterium bifidum na reparação e alívio da diarreia e outros sintomas da enterite por radiação em doentes com enterite por radiação. Podem ser utilizados clinicamente como estirpes únicas ou em combinação com múltiplas estirpes, mas não foi provado que a eficácia da combinação de múltiplas estirpes seja superior à de estirpes únicas.
(3) Antioxidantes: Na patogénese da enterite de radiação, a radiação pode danificar directamente o dsDNA, e pode também induzir a geração de radicais oxigenados intracelulares e danificar o dsDNA. os antioxidantes mais utilizados clinicamente são glutatião reduzido e vitaminas, as vitaminas clinicamente comprovadas eficazes incluem principalmente vitamina C, vitamina E e caroteno. As experiências confirmaram que a 1,4-dihidropiridina (1,4-DHPs) é um antioxidante eficaz que pode prevenir danos celulares por radiação, mas é difícil atingir concentrações eficazes em mitocôndrias.
(4) Agentes protectores da mucosa: Os agentes protectores da mucosa têm sido utilizados clinicamente para o tratamento da enterite por radiação durante muito tempo, os principais medicamentos são: montelukast, tioglicolato de alumínio, magnésio de alumínio plus, etc. Podem ser utilizados por enema oral ou de retenção, o enema de retenção é mais eficaz que o tratamento oral.
(5) Glutamina: A glutamina (Glu) é a principal substância energética para dividir rapidamente as células (tais como células estaminais intestinais, células endoteliais vasculares, etc.), e vários estudos no passado concluíram que o GLu é benéfico para a reparação da mucosa intestinal em RE e/ou alivia sintomas tais como diarreia e dores abdominais. Contudo, estudos recentes concluíram que a toma ou não de Glu não melhorou significativamente os danos e sintomas da mucosa intestinal em pacientes com enterite por radiação.
(6) Oxigenação hiperbárica do tubo intestinal irradiado, danos da mucosa e do endotélio vascular, diminuição do lúmen do endotélio vascular e trombose causam isquemia e hipoxia intestinal. Nos últimos anos, o oxigénio hiperbárico tem sido utilizado para tratar doenças relacionadas com a radiação, tais como: cistite radioactiva, enterite radioactiva, etc.
(7) Anti-inflamatórios: salicilatos: tais como salazosulfapiridina e mesalazina para o tratamento da enterite por radiação na China há mais de dez anos, e os relatórios relacionados consideram sobretudo os salicilatos anti-inflamatórios como eficazes, mas há uma falta de dados clínicos objectivos e sistemáticos. Os medicamentos glicocorticóides para o tratamento da enterite por radiação são principalmente:
tais como trimetoprim e budesonida, etc.., que alcançaram boa eficácia nos ensaios clínicos, mas a maioria deles estão na fase de exploração clínica.
Em 2018, o American College of Colorectal Surgeons lançou as primeiras Directrizes Mundiais para o Diagnóstico e Tratamento da Proctite por Radiação; posteriormente, a China também lançou o Consenso de Peritos no Diagnóstico e Tratamento da Proctite por Radiação na China (edição de 2018) e o Consenso de Peritos no Tratamento Cirúrgico das Lesões Intestinais Crónicas por Radiação (edição de 2019). Estas directrizes têm desempenhado um papel positivo na padronização do diagnóstico clínico e tratamento da enterite por radiação. Nas directrizes dos EUA, as medidas terapêuticas recomendadas para a enterite por radiação incluem principalmente a terapia tópica formalina, o enema de retenção de tioglicolato de alumínio, a terapia endoscópica, e a oxigenoterapia hiperbárica, e enemas de ácidos gordos de cadeia curta, a ozonoterapia, e a metronidazolterapia não são recomendadas; contudo, a qualidade das provas para estas recomendações é média. Em contraste, nas nossas directrizes, a psicoterapia e o tratamento cirúrgico foram adicionados à secção de tratamento da enterite por radiação, e os AINEs, glicocorticóides, antibióticos, probióticos, antioxidantes, e inibidores de crescimento foram adicionados à secção de tratamento medicamentoso. Entre elas, as nossas directrizes recomendam enemas com hormonas esteróides para o tratamento de proctite de radiação hemorrágica (nível de recomendação: 1A), mas as directrizes americanas não fazem recomendações relevantes. As diferentes recomendações das directrizes nacionais e estrangeiras devem-se principalmente ao mecanismo pouco claro dos glicocorticóides para o tratamento da enterite por radiação e à falta de provas de estudos de alta qualidade.
A enterite por radiação não está claramente documentada na literatura médica chinesa antiga, mas os seus sintomas clínicos são muito semelhantes aos da doença intestinal, diarreia e disenteria na medicina chinesa antiga. O “Suwen – Taiyin Yangming Lun” que “a comida e a bebida não é contida para viver de vez em quando, Yin sofre do …… Yin sofre dele nas cinco vísceras …… nas cinco vísceras está cheio de bloqueio, para baixo para a drenagem da parte inferior, um longo tempo para o gás intestinal”. A evidência do tratamento do Huixin – disenteria “disse:” estagnação, estagnação da humidade no jiao inferior, gás intestinal, disse acumulação de calor húmido nos intestinos, ou seja, a disenteria de hoje. Portanto, diz-se que não há acumulação de disenteria, a disenteria é húmida, calor, acumulação de comida de três”.
Nos últimos anos, a investigação clínica sobre o tratamento da enterite por radiação na medicina chinesa, embora os médicos no tratamento da enterite por radiação utilizassem diferentes fórmulas, medicamentos, mas na etiologia da patogénese, os princípios de tratamento ainda coincidem: ou seja, a essência da patogénese da deficiência do real, deficiência e misturada com o real; o tratamento deve ser a diarreia complementar, fria e quente. No entanto, ainda não existe um padrão unificado para o funcionamento específico do clister herbal, como a profundidade de inserção do tubo, a velocidade e a temperatura da medicina. Contudo, ainda não existe um padrão uniforme para a operação específica do clister de medicina chinesa, tal como a profundidade da cânula, a velocidade e a temperatura do medicamento, etc. Existem relativamente poucos estudos sobre o tratamento interno da enterite por radiação, e a maioria deles não foi analisada por tipo de evidência, mas apenas ensaios clínicos de prescrições experimentais simples ou prescrições antigas.