(i) Evidências de tratamento da disartria em crianças com paralisia cerebral mostraram uma melhoria da motorização e controlo da boca, língua, lábios e maxilar, resolução da salivação, juntamente com uma melhor deglutição e mastigação, melhoria significativa do tónus vocal e anomalias do ritmo cardíaco, e tensão muscular [245] (1 evidência de Nível IV). mais de 90% das crianças com paralisia cerebral mostraram uma melhor inteligibilidade e articulação da fala, a dicção incorrecta foi corrigida ou reduzida, duração máxima da articulação aumentada, duração do fluxo da fala aumentada e fluência melhorada [246-247] (1 prova de Nível II, 1 prova de Nível IV). A inteligibilidade da fala em adolescentes com paralisia cerebral com disartria concomitante pode ser melhorada através do controlo da velocidade do assobio, da articulação e da fala [248] (1 evidência de nível III). Quanto mais jovem for a idade, mais rápido será o efeito de correcção da disfunção motora dos órgãos articulatórios, com uma diminuição gradual da eficácia com a idade [249] (1 evidência de nível II). É importante inibir posturas reflexas anormais que estão intimamente associadas à articulação. O terapeuta pode começar o treino com movimentos grosseiros da cabeça, pescoço e ombros transitando gradualmente para movimentos finos do maxilar, boca, lábios e língua, com o objectivo de reduzir a tensão nos músculos da fala [250-252] (3 evidência de nível IV). O início precoce de uma massagem eficaz dos músculos orais resulta numa melhor tensão muscular na boca, lábios, língua e mandíbula, coordenação da sucção, deglutição e mastigação, e uma redução de condições como a salivação, controlo deficiente dos lábios e dicção de slurred. O tratamento da função muscular orofacial em crianças com paralisia cerebral pode resultar em melhorias significativas na função da língua, lábios e mandíbula, bem como na inteligibilidade da fala [253-254] (2 evidência de nível III).
O tratamento da disartria é recomendado para melhorar o movimento e controlo da boca, língua, lábios e mandíbula, abordar a salivação, dificuldades de deglutição e mastigação, e melhorar a inteligibilidade e articulação da fala em crianças com paralisia cerebral (nível B de força de recomendação).
O treino de controlo do reflexo postural anormal pode ajudar a melhorar a qualidade do assobio da criança e reduzir a tensão dos músculos da fala (intensidade D recomendada).
A terapia sensorial-motora oral pode reduzir o tónus muscular facial e melhorar a língua, a função labial e maxilar e a precisão motora, ao mesmo tempo que melhora a inteligibilidade da fala (intensidade C recomendada).
(ii) Provas para o tratamento do atraso da língua O tratamento do atraso da língua deve principalmente melhorar as atitudes e aptidões de comunicação das crianças com paralisia cerebral, aumentar a consciência da comunicação activa, promover a articulação, desenvolver a inteligência e maximizar as suas aptidões linguísticas a fim de melhorar a sua qualidade de vida e prepará-las para um futuro regresso à sociedade [255-256] (1 prova de nível II, 1 prova de nível IV). As crianças com paralisia cerebral compreendem melhor do que expressam, e a formação linguística pode promover tanto a função intelectual como a função motora bruta e aumentar o desejo de expressão da criança.
O tratamento recomendado para o atraso na fala é melhorar as atitudes e competências de comunicação, aumentar a consciência da comunicação activa, promover a articulação e desenvolver a inteligência (nível de intensidade B recomendado).
(iii) Evidência de terapia de estimulação eléctrica neuromuscular Após a terapia de estimulação eléctrica neuromuscular, as crianças com paralisia cerebral mostraram um aumento significativo na articulação e força muscular da boca, melhoraram a função da linguagem, reduziram a salivação e facilitaram a sua função de deglutição [257] (1 Evidência de nível II). A maior vantagem da estimulação eléctrica transcutânea do nervo para as perturbações da fala é que a estimulação dolorosa é menor, e a estimulação do formigueiro rítmico é mais rapidamente adaptada e aceite pela criança, permitindo que todo o ciclo de tratamento seja concluído com sucesso [258] (1 evidência de Nível II).
O tratamento de estimulação eléctrica neuromuscular é recomendado para melhorar a salivação, deglutição, articulação e força muscular da boca (nível B de intensidade recomendada).
(iv) Prova de formação linguística em grupo A formação linguística em grupo proporciona uma oportunidade para as crianças compreenderem, aprenderem e cooperarem entre si, permitindo-lhes imitar, modificar e reforçar o seu próprio comportamento, aumentando gradualmente a sua adaptação social e construindo as suas competências linguísticas e de interacção social [259-262] (2 Prova de Nível II, 2 Prova de Nível III).
A formação linguística em grupo é recomendada para melhorar a comunicação verbal e o ajustamento social da criança (nível B de força de recomendação).
(v) Evidência de terapia de acupunctura A acupunctura do couro cabeludo é significativamente mais eficaz do que o treino de linguagem funcional sozinho no tratamento de crianças com paralisia cerebral que estão atrasadas no desenvolvimento da linguagem, e pode melhorar a função da linguagem em crianças com paralisia cerebral [263] (1 Evidência de Nível II). A acupunctura cefálica com treino da linguagem das agulhas foi superior ao treino da fala apenas em termos de receptividade, expressão, compreensão e eficácia clínica [264] (1 evidência de nível II). A acupunctura mais treino da função oral foi superior tanto ao grupo de treino oral sozinho como ao grupo de acupunctura [265] (1 evidência de Nível II). A acupunctura foi eficaz tanto na fala atrasada como na disartria em crianças com paralisia cerebral, mas a eficácia foi independente do tipo de perturbação da fala [266] (1 evidência de Nível III). O tratamento combinado da acupunctura melhorou a receptividade linguística, a capacidade expressiva e a disartria em crianças com paralisia cerebral [267] (1 evidência de nível II). A acupunctura e a fitoterapia chinesa com treino da fala fornecem um método comprovado para tratar a salivação em crianças com paralisia cerebral. O tratamento com acupunctura e medicina chinesa pode reduzir a salivação, melhorar a função do esfíncter orofaríngeo e melhorar a frequência de deglutição, e com treino da fala, a eficácia é melhor do que utilizar uma única terapia da fala [268] (1 evidência de nível II).
A terapia de acupunctura combinada com treino de fala é recomendada para melhorar a fala, a linguagem, a salivação e a deglutição em crianças com paralisia cerebral (nível B de força de recomendação).
(vi) A massagem oral de crianças com paralisia cerebral com evidência de acupressão perioral revelou uma redução ou desaparecimento dos sintomas de abertura da boca, extensão da língua e salivação, e uma melhoria no grau de deficiência da fala [269] (1 evidência de nível III). A massagem oral, ao mesmo tempo que resultou numa melhor tensão muscular na boca, lábios, língua e maxilar, reduziu a sucção inconsciente, a deglutição e a mastigação, levou a melhorias nos órgãos vocais e melhorou o desenvolvimento da linguagem, e foi particularmente eficaz para melhorar a salivação em crianças com paralisia cerebral motora involuntária [270] (1 evidência de nível II).
Recomenda-se a massagem perioral para melhorar problemas como a tensão muscular na boca, língua e lábios e salivação em crianças com paralisia cerebral (nível B de força de recomendação).
(vii) Evidência da musicoterapia A música promove a aprendizagem da linguagem enfatizando o ritmo, a repetição, palavra a palavra e pausas entre palavras. A musicoterapia é combinada com a fonoterapia para melhorar as capacidades fonológicas e expressivas através de actividades musicais, começando com elementos melódicos [271] (1 evidência de nível IV). A musicoterapia melhora a inteligibilidade da fala em pacientes com espasticidade-ataxia disartria mista [272] (1 evidência de Nível IV), e combinar a musicoterapia com a fonoaudiologia é superior ao treino de atraso da fala apenas em crianças com atraso da fala [273] (1 evidência de Nível II).
A combinação de musicoterapia e fonoaudiologia é recomendada para melhorar as capacidades linguísticas das crianças com paralisia cerebral sobre a fonoaudiologia sozinhas (Grau C de força de recomendação).
(viii) Provas para a terapia de alimentação As crianças com paralisia cerebral têm lesões cerebrais precoces que prejudicam a inervação dos movimentos orofaríngeos e a aprendizagem de capacidades alimentares, resultando em capacidades alimentares anormais de natureza e grau variáveis [274] (1 Provas de nível III). A iniciação precoce da função alimentar e o treino da função bucal podem reduzir significativamente a incidência de vários problemas alimentares. Uma massagem muscular oral eficaz resulta numa melhor tensão muscular na boca, lábios, língua e maxilar, sucção coordenada, engolir e mastigar, e uma redução da salivação, controlo deficiente dos lábios e da dicção de slurred [275] (1 evidência de nível III). A terapia sensorial-motora oral ajudou a melhorar a capacidade de alimentação das crianças com paralisia cerebral, com uma redução significativa da salivação [276] (1 evidência de nível III). O tratamento funcional dos músculos orofaciais em crianças com paralisia cerebral melhorou o funcionamento da língua, dos lábios e da mandíbula, bem como a inteligibilidade da fala [277] (1 evidência de nível III). A terapia sensorial motora orofacial em crianças com paralisia cerebral que tinham dificuldades alimentares resultou numa melhoria significativa das capacidades motoras e alimentares orais e numa redução significativa da salivação [276] (2 provas de nível III).
O treino de alimentação, treino da função bucal, massagem muscular oral e terapia sensorial-motora oral são recomendados para melhorar a alimentação e a função oral em crianças com paralisia cerebral (nível C de força de recomendação).
A terapia sensorial-motora oral incluindo massagem intra-oral, paladar, temperatura e estimulação estéreo-sensorial pode melhorar as dificuldades de alimentação e melhorar a compreensão da fala juntamente com uma melhor mastigação e capacidade de deglutição em crianças com paralisia cerebral (nível de intensidade C recomendado).
(ix) Evidência do uso de meios de comunicação Muitas crianças com paralisia cerebral não têm a capacidade de se expressarem verbalmente, e algumas crianças com paralisia cerebral têm a capacidade de se expressarem verbalmente, mas a clareza da sua linguagem é tão pobre que não pode ser usada como meio de comunicação. Por conseguinte, os meios de comunicação não verbais, tais como auxiliares de comunicação, imagens, fotografias e cartões de palavras, precisam de ser utilizados para ajudar as crianças com paralisia cerebral a comunicar e a exprimir-se. A comunicação aumentativa e alternativa (AAC) demonstrou melhorar significativamente as capacidades de comunicação, linguagem e alfabetização de crianças com paralisia cerebral [278] (1 prova de Nível I). A investigação sobre sistemas de comunicação aumentativa na China ainda se encontra numa fase teórica, e existe uma lacuna na investigação sobre a aplicação de modelos de avaliação de tecnologias assistidas por actividades humanas. Por conseguinte, é importante realizar investigação doméstica sobre as intervenções da AAC para competências de comunicação em crianças com paralisia cerebral na China [279-280] (3 provas de nível IV). Uma vez que as crianças com paralisia cerebral se multiplicam, sendo extremamente diversas individualmente, as modalidades de comunicação não-verbal escolhidas para elas são também altamente variáveis. Por conseguinte, é necessária uma avaliação exaustiva por parte de um profissional antes de poderem ser instaladas as ajudas de comunicação apropriadas.
Recomenda-se que os sistemas de comunicação aumentativa possam ser utilizados na terapia da fala para paralisia cerebral para melhorar as capacidades de comunicação, linguagem e alfabetização da criança (nível de intensidade A recomendado).
(x) Evidência de técnicas de treino muscular oral Técnicas de treino muscular oral normalizam a sensibilidade táctil oral aumentando a cognição muscular oral, melhoram o controlo voluntário das estruturas orais durante a fala, aumentam a actividade dissociativa dos músculos orais, melhoram as técnicas de alimentação e a absorção nutricional, e melhoram a articulação para uma inteligibilidade óptima [281] (1 Evidência de nível III). As técnicas de treino muscular oral contribuem para a reabilitação da salivação em crianças com paralisia cerebral com resultados claros [282] (1 evidência de nível III), e o método combina organicamente o treino das actividades diárias de deglutição da criança com o treino motor do músculo bucal. É a aplicação das capacidades motoras dos músculos da boca adquiridas pela criança na sua vida diária que leva a uma melhoria essencial dos padrões de movimento muscular, contribuindo assim para o estabelecimento e consolidação de padrões normais. Há uma melhoria significativa dos problemas de sensibilidade física e muscular da boca, uma redução significativa da recusa e anorexia alimentar; melhorias significativas no controlo postural, movimento da língua e mastigação, deglutição e aspiração, a capacidade de comer dietas líquidas e semi-líquidas de forma independente, sem sufocar, e a capacidade de engolir alimentos mais viscosos ou sólidos sem asfixiar e melhorar a salivação [283] (1 prova de nível III).
As técnicas de treino muscular oral são recomendadas para a terapia da fala em crianças com paralisia cerebral para ajudar a estabelecer e melhorar a função oral (nível C de força de recomendação).
VII. Provas para a Educação Condutiva A educação condutiva estimula o interesse, os próprios desejos e as necessidades das crianças com paralisia cerebral através de uma variedade de conteúdos e meios condutivos, tais como actividades recreativas, intenções rítmicas e jogos sob a forma de ensino em grupo por um facilitador, de modo a que possam participar activamente na aprendizagem e formação para maximizar o potencial do organismo e alcançar resultados de reabilitação. É mais eficaz quando combinado com outros métodos de reabilitação [284-287] (4 provas de nível I). A educação condutiva proporciona uma elicitação instrutiva consciente mediada por um propósito apropriado, e através de uma interacção complexa de ensino e aprendizagem entre o facilitador e o indivíduo disfuncional, a criança com paralisia cerebral alcança uma melhoria geral em termos de motor, intelectual, linguagem, interacção social, personalidade, emoção, volição, função da mão, capacidades de vida diária e conhecimento cultural [288-296] (6 provas de Nível I, 3 provas de Nível II).
Recomenda-se que a educação orientada seja eficaz para a reabilitação da paralisia cerebral pediátrica e é mais eficaz quando combinada com outros métodos (força do nível A de recomendação).