Objectivo Investigar a eficácia clínica da técnica de hibridação no tratamento de lesões oclusivas da artéria femoral comum envolvendo a artéria ilíaca externa. Métodos Foi realizada uma análise retrospectiva dos dados clínicos de 47 pacientes com lesões oclusivas da artéria femoral comum envolvendo a artéria ilíaca externa admitidos de Maio de 2008 a Abril de 2013. Todos os doentes foram submetidos a endarterectomia da artéria femoral e dilatação e stent da artéria ilíaca por balão para observar o resultado perioperatório e a recanalização da artéria. Todos os pacientes completaram o procedimento com sucesso. O número médio de stents implantados por paciente foi (1,51±0,75) e o índice pós-operatório de tornozelo braquial (ABI) aumentou 0,54 em comparação com o nível pré-operatório, com uma melhoria significativa na isquemia dos membros inferiores. A taxa de complicações perioperatórias foi de 17,0%; (8/47) e não se registaram mortes. O tempo médio de seguimento foi de (673,6±384,4) dias. Quatro pacientes desenvolveram oclusão no stent no seguimento. Utilizando a análise de sobrevivência de Kaplan-Meier, a taxa de patência na primeira fase foi (97,8±2,2%) aos 12 meses e (86,3±6,7%) aos 24 meses após a cirurgia. Conclusão Os resultados perioperatórios e o seguimento precoce da técnica híbrida para lesões oclusivas da artéria femoral comum envolvendo a artéria ilíaca externa são satisfatórios. Nos últimos anos, com o rápido desenvolvimento das técnicas endoluminais, a maioria das lesões da artéria ilíaca e femoral podem ser resolvidas por técnicas endoluminais. Para a estenose e lesões oclusivas da artéria femoral comum, a endarterectomia tradicional tem bons resultados [1]. Em alguns doentes, contudo, as lesões da artéria femoral comum envolvem a artéria ilíaca externa, e a endarterectomia por si só não pode resolver as lesões da artéria ilíaca localizadas acima do ligamento inguinal. Tratámos 47 casos de lesões oclusivas e estenóticas da artéria femoral comum, envolvendo a artéria ilíaca externa, utilizando técnicas de hibridação. De Maio de 2008 a Abril de 2013, 47 doentes com doença aterosclerótica oclusiva envolvendo a artéria femoral comum e a artéria ilíaca externa foram submetidos a endarterectomia e dilatação e stent da artéria ilíaca por balão. Quarenta e um deles eram do sexo masculino e seis do feminino; a sua idade variou entre os 43 e 81 anos, com uma idade média de (65,5±8,73) anos. Vinte e cinco pacientes tinham deixado metástases iliofemorais e 22 pacientes tinham metástases iliofemorais direitas. Sete destes pacientes também tinham estenose da artéria ilíaca contralateral. A duração média das lesões foi de 8,52 anos. O comprimento médio das lesões foi de (8,52±3,31) cm e o índice pré-operatório de tornozelo-braque (ABI) foi de 0,39±0,12 (0~0,7). Comorbilidade: doença coronária em 32 casos, hipertensão em 33 casos, diabetes mellitus em 10 casos, hiperlipidemia em 16 casos, enfarte cerebral em 12 casos, insuficiência renal em 3 casos e doença pulmonar obstrutiva crónica em 3 casos. Dos 47 pacientes, 28 foram tratados com anestesia geral e 19 com anestesia local mais anestesia intravenosa intensiva. Foi feita uma incisão longitudinal inguinal desde a espinha ilíaca superior anterior até ao ponto médio da sínfise púbica, e a artéria femoral comum, artéria femoral superficial e artéria femoral profunda foram dissecadas, e o ligamento inguinal foi puxado para cima para libertar a artéria femoral comum proximal da artéria ilíaca externa. Após a heparinização, a artéria femoral comum é dissecada longitudinalmente e os detritos endoteliais locais e os fragmentos endoteliais flutuantes são completamente removidos e o fragmento endotelial distal é devidamente fixado. O fio-guia proximal é passado através do segmento doente da artéria ilíaca com a ajuda de um cateter e a extremidade caudal é conduzida para fora da incisão da artéria femoral até à artéria femoral superficial, onde a incisão da artéria femoral é aumentada por sutura directa ou remendo, começando com uma sutura proximal e depois bloqueando a incisão da artéria femoral. Dilatação por balão e stent da artéria ilíaca externa a partir do membro superior ou da artéria femoral contralateral, com o stent localizado acima do ligamento inguinal e cobrindo completamente a artéria ilíaca externa. Medicação pós-operatória: para aqueles que foram tratados com clopidogrel e aspirina no pré-operatório, continuar a dar antibioticoterapia dupla no pós-operatório; para aqueles que não receberam antibioticoterapia dupla no pré-operatório, dar heparina bombeada (mantendo o tempo de coagulação activada (ACT) a 200s-300s) ou heparina subcutânea molecular baixa (0,1ml/kg uma vez a cada 12 horas), dependendo do tracto de saída. Após 3 dias, a terapia de anticoagulação foi interrompida e a dupla terapia antiplaquetária foi continuada. As visitas de acompanhamento incluíram estado geral, sintomas clínicos tais como claudicação, ultra-som Doppler e fluxometria para verificar a patência arterial e ABI. 1.4 Foram utilizados os métodos estatísticos SPSS13.0 software estatístico SPSS13.0. Todas as medições foram expressas como média x – ± s desvio padrão, e a taxa de patência foi calculada utilizando o método de KaplanMeier. 2 Resultados 2.1 Resultados perioperatórios Todos os pacientes completaram a operação com sucesso. O tempo operatório foi de (112±37,4) minutos e a hemorragia intra-operatória foi de (276,3±197,8) ml. 4 doentes receberam 4 U de glóbulos vermelhos suspensos intra-operatoriamente, enquanto que os restantes não receberam nenhuma transfusão de sangue. Uma média de (1,51±0,75) stents foram implantados em cada paciente, com 7 pacientes a terem um stent de artéria ilíaca contralateral implantado ao mesmo tempo. Os tipos de stents incluíam stents de controlo Smart (Cordis, EUA), Complete SE (Medtronic, EUA), Maris (Intec, Itália) e Fluency (Bard, EUA). Num paciente, a artéria femoral foi reforçada com uma mancha de veia safena autóloga. O ABI pós-operatório foi de 0,93±1,89 (0,47-1,23), com um aumento médio de 0,54 em comparação com o período pré-operatório. A taxa de complicação pós-operatória foi de 17,0%; (8/47), sem mortes no grupo. As complicações peri-operatórias incluíram trombose aguda da artéria iliofemoral num caso, que foi causada por fragmentos endoteliais residuais flutuantes em angiografia trans-raquial repetida. Dois pacientes desenvolveram liquefacção da ferida, que cicatrizou bem após a troca de curativos. O tempo médio de seguimento foi de (673,6±384,4) dias (taxa de seguimento de 100% neste grupo; nenhum paciente falhado foi incluído no grupo). Três pacientes foram reabertos com tratamento endoluminal e um paciente melhorou com medicação conservadora. A taxa de sobrevivência de Kaplan-Meier foi (97,8±2,2%) aos 12 meses e (86,3±6,7%) aos 24 meses de pós-operatório. Existem várias soluções para lesões oclusivas da artéria femoral comum envolvendo a artéria ilíaca externa. O bypass tradicional da artéria ilíaco-femoral e o bypass aortofemoral têm bons resultados a longo prazo, mas requerem uma abordagem aberta ou extraperitoneal e são mais invasivos. Recentemente, o tratamento foi também realizado inteiramente por técnicas endoluminais, mas é necessário o stent em toda a articulação da anca, e alguns relatórios têm mostrado taxas de patência aceitáveis a curto prazo, mas faltam dados sobre as taxas de patência a longo prazo. Bonvini et al [6] realizaram tratamento endoluminal em 360 pacientes com oclusões escleróticas da artéria femoral comum, dos quais 133 foram submetidos a stent após dilatação e os restantes foram tratados apenas com dilatação por balão. A taxa de reestenose a 1 ano (>50%) foi de 27,6% e a taxa de reintervenção foi de 19,9%. Simó et al [7] trataram 155 pacientes com estas lesões utilizando uma técnica híbrida, ou seja, endarterectomia femoral com stent de artéria ilíaca, e os resultados do seguimento mostraram que as taxas de patência do primeiro estágio, do primeiro estágio secundário e do segundo estágio nos anos 1, 3 e 5 foram de 80,2%;, 74,7%; e 69,7%, respectivamente. 74,7%; e 69,3%; 84,8%; 82,4%; e 78,2%; 86,8%; 84,2%; e 79,6%, respectivamente, demonstrando os bons resultados da hibridação no tratamento destas lesões. Existem outros relatos de bons resultados no tratamento destas lesões utilizando a hibridação [8,9]. No nosso grupo de 47 pacientes, todos com lesões externas da ilíaca e da artéria femoral comum através da articulação da anca, optámos por tratar estas lesões com técnicas de hibridação quando o resultado a longo prazo do stent transarticular era incerto. Há alguns detalhes técnicos que precisam de ser tidos em conta: em primeiro lugar, a escolha do acesso à artéria ilíaca. Optámos por abrir o segmento ocluído da artéria ilíaca externa perfurando através da artéria do membro superior ou da artéria femoral contralateral, em vez de abrir a artéria ilíaca externa retirando o endotélio da artéria femoral do lado afectado. Se optarmos por abrir a artéria ilíaca externa retrogradamente, o fio-guia entrará facilmente na subintima e formará um coágulo, e forçá-la a abrir danificará facilmente o segmento normal da artéria ilíaca ou mesmo formará um coágulo na aorta abdominal. Se a artéria for aberta a partir do membro superior ou da artéria femoral contralateral, a abertura é feita na direcção do fluxo sanguíneo, a partir do lúmen exacto proximal, que tem uma elevada taxa de sucesso e tem menos probabilidades de entrar no subendotélio e formar um sanduíche. Após a abertura bem sucedida do segmento ocluído, o fio-guia é introduzido na artéria femoral superficial distal antes da remoção endotelial da artéria femoral, com as extremidades proximal e distal do fio-guia localizadas no lúmen verdadeiro, garantindo a segurança do tratamento endoluminal. Além disso, a extremidade distal do stent da artéria ilíaca deve ser posicionada dentro da artéria dissecada, de modo a ser posicionada com precisão, quer demasiado baixa para entrar abaixo do ligamento inguinal, quer demasiado alta para cobrir completamente o segmento doente. A libertação do stent da artéria do membro superior ou da artéria femoral contralateral permite um controlo preciso da cabeça do stent para posicionamento e proporciona maior certeza do que a libertação retrógrada para controlo da cauda do stent. Após a dissecção da artéria femoral, a incisão proximal é parcialmente suturada antes de libertar a endoprótese. Tanto na sutura directa como na remendo, a sutura é iniciada na artéria femoral proximal e aproximadamente 1/2 do comprimento total é suturada antes de bloquear a artéria femoral proximal e libertar o stent da artéria ilíaca, e depois é suturada toda a incisão da artéria femoral depois de o stent ter sido libertado. Se o stent da artéria ilíaca externa for libertado primeiro, a artéria femoral proximal não pode ser bloqueada pela presença do stent e o pinçamento forçado pode causar danos no stent. Se for aplicado um penso, a extremidade do stent deve ser localizada no início do penso e não no ponto fraco do desbridamento endotelial proximal, onde a extremidade distal do stent pode causar danos na parede do vaso ou mesmo ruptura devido à força de expansão do stent. Num caso, a extremidade do stent não foi colocada no penso, mas proximal ao penso, no final da artéria ilíaca externa, porque a artéria iliofemoral foi severamente calcificada e a parede do vaso estava muito fraca após o desbridamento endotelial. Verificou-se que a extremidade do stent tinha perfurado a parede do vaso e que havia uma pequena quantidade de hemorragia após o stent. Como resultado, uma mancha de safena autóloga foi retirada para reforçar a área fraca. Com os avanços na tecnologia endoluminal e os dispositivos melhorados, as lesões transarticulares já não estão fora dos limites do tratamento endoluminal. Os stents mais recentes, como o stent Supera (IDEV Technologies, Inc., EUA) têm melhor flexibilidade e resistência à fractura do que os stents convencionais e podem suportar curvaturas prolongadas com menos fractura do stent e podem ser utilizados para lesões transarticulares. Estudos recentes mostraram bons resultados a curto prazo, mas há falta de dados sobre resultados a longo prazo em grande número de casos. Neste estudo, a utilização de uma pequena incisão na região inguinal para gerir lesões comuns da artéria femoral envolvendo a artéria ilíaca externa utilizando uma técnica híbrida mostrou-se eficaz com uma baixa taxa de complicações perioperatórias graves e uma melhoria significativa dos sintomas isquémicos nos membros inferiores de todos os pacientes. Os resultados do nosso acompanhamento mostram que a taxa de patência é muito boa e pode ser o tratamento de escolha para as lesões trans-acetabulares. Claro que, com o desenvolvimento de novos stents, a eficácia da terapia endovenosa está a melhorar, mas são necessários casos suficientes e longos seguimentos para fornecer mais provas