Paciente, mulher, 33 anos de idade. Foi internada no hospital durante “2 anos após a mastectomia para o abcesso crónico no seio direito”. A paciente tinha sido submetida há 2 anos a uma mastectomia direita importante para um abcesso mamário direito com formação do tracto sinusal, e a incisão cicatrizou bem. A incisão cicatrizou bem após a operação. Agora veio ao nosso hospital para solicitar uma cirurgia devido ao impacto na sua aparência. Ao exame: os sinais vitais eram estáveis, a consciência era clara, não foram encontradas anomalias no exame cardiopulmonar e abdominal de rotina, e não houve resultados neurológicos positivos. A mama esquerda estava mais cheia e o volume medido pelo método de drenagem foi de 350 ml. Após a mastectomia direita, a parte superior da mastectomia e as pregas da clavícula e axilar foram removidas e o volume medido pelo método de drenagem foi de 50 ml. Medidas: distância da incisão superior do esterno ao mamilo: 21 cm à esquerda e 14 cm à direita; distância do mamilo à linha média anterior: 12 cm à esquerda e 7 cm à direita; distância do mamilo às pregas inferiores: 7 cm à esquerda e à direita. História passada: história de “apendicectomia” e “cesariana” (incisão mediana), nenhuma outra história médica, nenhuma “medicação ou alergia alimentar”. “Nenhum historial de medicação ou alergia alimentar. Diagnóstico pré-operatório: defeito mamário direito pós-operatório. Desenho pré-operatório: a artéria da parede abdominal inferior esquerda e o ramo penetrante umbilical torácico foram medidos por Doppler, e a artéria torácica interna direita foi marcada e localizada. Três veias superficiais foram marcadas subcutaneamente no seio direito e a direcção do retorno venoso foi medida através do método de evacuação. O umbigo torácico foi colocado no eixo do umbigo torácico a 45° até à linha média. Uma aba de 22cm x 11cm foi concebida no abdómen inferior esquerdo, com a extremidade distal a atingir a linha axilar anterior. A aba é incisada distalmente e levantada em direcção ao umbigo até à bainha anterior do músculo rectus abdominis na penetração do umbigo torácico, preservando 0,5 cm de tecido da bainha anterior à volta da penetração e suturando-a à aba para evitar a separação. O ramo penetrante umbilical torácico é separado do músculo rectus abdominis e ligado para cortar os seus ramos intramusculares. O ramo penetrante umbilical torácico é separado do músculo rectus abdominis por uma abordagem cis-reverso combinada, preservando uma pequena quantidade da manga do músculo perivascular. A ponta do vaso é libertada até ao início da artéria da parede abdominal inferior da artéria ilíaca externa e o flap está bem hemorragiado. Tratamento da área receptora: é feita uma incisão através da incisão original e é feita uma ampla separação na superfície superficial da fáscia principal do peitoral para criar uma bolsa de área receptora. A terceira cartilagem da costela é excisada a um comprimento de aproximadamente 3 cm e a artéria torácica interna e a sua veia medial de acompanhamento são expostas. A artéria da parede abdominal inferior tinha 2,0 mm de calibre e a veia de acompanhamento era apenas uma, 3,0 mm de calibre, enquanto a artéria torácica interna tinha 3,0 mm de calibre e a veia de acompanhamento era também uma, 4,0 mm de calibre. o retalho foi desconectado e fixado com vários pontos e depois a veia e a artéria foram anastomosadas de ponta a ponta. o retalho demorou 1,5 horas para restabelecer o fluxo de sangue e o retalho estava em boa circulação. As partes distal e inferior da aba foram removidas e moldadas para reconstruir a forma do peito. Gestão pós-operatória: “duas resistências e uma prevenção”, repouso na cama, calor local, não fumar e outra gestão pós-operatória microcirúrgica de rotina. A aba sobreviveu completamente e a forma do peito era satisfatória. Os pontos foram retirados das áreas doadora e receptora 2 semanas após a cirurgia e a paciente teve alta. Os métodos comuns de cirurgia de reconstrução mamária incluem implante mamário, implante expansor + implante mamário de substituição posterior, enxerto de retalho latissimus dorsi + implante mamário, retalho TRAM com ponta ou enxerto livre, enxerto DIEP sem retalho, etc. A diferença entre a incisão supraesternal e o mamilo bilateral era de 7 cm, a diferença entre o mamilo e a linha média anterior era de 5 cm, e a diferença entre a pele do peito em ambos os sentidos era superior a 4 cm. A paciente declinou a correcção da ptose do seio contralateral, de modo que não foi possível obter uma cobertura adequada do tecido mole da pele através da expansão da pele original apenas com implantes expansores. A paciente também rejeitou a cicatrização do latissimus dorsi flap e o enxerto de latissimus dorsi flap + implante mamário não era adequado para esta paciente. A paciente tinha uma cicatriz combinada de cesariana abdominal mediana e uma cicatriz abdominal direita após apendicite, e apenas a área doadora abdominal inferior esquerda podia ser utilizada para enxerto de retalho TRAM ou para enxerto sem retalho DIEP. O défice de volume pré-operatório da doente de aproximadamente 300 ml de mama direita medido por drenagem e a espessura média da gordura subcutânea medida por beliscão e compressão foi de aproximadamente 1,5 cm, o que, de acordo com o princípio do excesso ligeiro, deveria resultar numa aba de aproximadamente 22 cm x 11 cm, o que excede a área máxima da área do dador abdominal inferior unilateral da doente, pelo que não deve ser utilizado. O retalho umbilical torácico tem sido amplamente utilizado na reparação de traumas desde que foi clinicamente relatado pela primeira vez por Fan Qishen em 1987, devido à sua ponta vascular constante, grande área do retalho e ao facto de a área doadora poder frequentemente ser fechada com suturas directas. O ramo umbilical torácico é o ramo mais grosso da artéria da parede abdominal inferior, e a aba mais longa do corpo pode ser concebida com base neste ramo. Neste caso, a área do retalho de 22 cm × 11 cm excedeu a área de abastecimento da penetração da artéria da parede abdominal inferior, da qual dependia o retalho unilateral TRAM ou o retalho DIEP, mas a penetração umbilical torácica da artéria da parede abdominal inferior garantiu a sobrevivência completa do retalho do doente. A artéria subabdominal é frequentemente acompanhada por duas veias, e a artéria torácica interna é frequentemente acompanhada por uma veia ao nível da terceira costela, pelo que múltiplas veias subcutâneas devem ser preparadas rotineiramente na área receptora antes da cirurgia. Franklyn et al. demonstraram, após extensa autópsia e prática clínica, que se apenas uma grande veia regurgitante for anastomosada, mesmo que a anastomose venosa intra-operatória seja patente, a incidência de angústia venosa na artéria da parede abdominal inferior perfurando o retalho pode atingir os 15%, dos quais cerca de 10% necessitam de ser aliviados através da ponte de outra veia regurgitante através de um enxerto venoso, e cerca de 5% necessitam de estabelecer uma “segunda” veia subcutânea. Cerca de 5% requerem o estabelecimento de um “segundo sistema de retorno venoso”, ou seja, as veias superficiais da aba devem ser anastomosadas para assegurar o retorno adequado do fornecimento de sangue da aba. Nho et al. sugeriram que a crise de refluxo venoso nas abas perfuradoras das artérias submentais é frequentemente causada pela falta de comunicação eficaz entre o sistema venoso superficial do retalho e o sistema venoso mais profundo do retalho, especialmente quando as veias submentais superficiais são maiores ou iguais a 1,5 mm de calibre, sugerindo frequentemente que o sistema venoso superficial do retalho é dominante e deve ser anastomosado intra-operatoriamente. Isto sugere que o sistema de retorno venoso da aba não é frequentemente “tudo ou nada”, ou seja, nem sempre um único retorno venoso profundo ou superficial é suficiente para assegurar o retorno do sangue à aba. Portanto, além de preparar uma veia subcutânea na área receptora, também deve ser preparada uma veia subcutânea na área doadora, especialmente se as veias superficiais sob a parede abdominal forem grandes, e as veias superficiais na área receptora devem ser anastomosadas rotineiramente para facilitar o retorno venoso do sangue à aba. Deve-se ter cuidado ao expor a artéria torácica interna e as veias que a acompanham para evitar danificar a pleura e causar um pneumotórax. Se a pleura mural for inadvertidamente danificada, podem ser usadas punções e aspiração intra-operatórias e a drenagem pleural fechada é muitas vezes desnecessária. A localização da artéria torácica interna e da veia que a acompanha é profunda, e os movimentos respiratórios do paciente podem dificultar a anastomose do vaso, pelo que é necessária uma técnica microcirúrgica básica sólida para realizar o procedimento.