Diagnóstico e tratamento do cancro da cavidade nasal
Zhang Liqiang
I. Visão geral
O cancro da cavidade nasal refere-se a tumores malignos com origem na cavidade nasal, principalmente na parede lateral da cavidade nasal, tais como o turbinado médio, a passagem nasal média e o turbinado inferior. Contudo, é mais provável que o cancro do septo tenha metástase do gânglio linfático cervical do que o cancro da parede nasal lateral. O carcinoma indiferenciado e o carcinoma das células escamosas são os tipos mais comuns de cancro da cavidade nasal. Zhang Liqiang, Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital de Qilu, Universidade de Shandong
Os cancros nasais secundários provêm principalmente dos seios nasais, tais como o cancro do seio maxilar e o cancro do seio septal, que invadem mais frequentemente a cavidade nasal. Ocasionalmente, tumores malignos de órgãos distantes podem metástasear para a cavidade nasal, incluindo cancro adrenal, cancro renal, cancro da laringe, cancro do pulmão, cancro da mama, cancro gástrico, cancro do fígado, etc., mas são raros. O comportamento biológico do cancro nasal secundário varia muito dependendo do seu local primário, e todos os cancros nasais discutidos nesta secção referem-se ao cancro nasal primário.
Diagnóstico convencional
O cancro nasal é mais comum nos homens. Hemorragia nasal, congestão nasal e inchaço nasal são os três principais sintomas do cancro nasal. Na fase inicial, muitas vezes só há congestão nasal unilateral e hemorragia nasal. Com o desenvolvimento da lesão, dormência e plenitude da face e nariz, dores de cabeça intratáveis, congestão nasal unilateral progressiva e persistente, pode aparecer muco hemorrágico e perturbações olfactivas, e por vezes os doentes podem queixar-se de encontrar massas nasais ou alterações na forma do nariz. Com o desenvolvimento da lesão, pode ser acompanhada de infecção, ulceração tumoral, pus com sangue que cheira mal e hemorragia nasal intensa e repetida. Em longa história, o tumor pode bloquear a cavidade nasal, empurrar o septo nasal para o lado oposto, ou romper o septo para envolver a cavidade nasal oposta. Numa fase avançada, o tumor pode expandir-se amplamente na cavidade nasal e invadir frequentemente os seios nasais, nasofaringe, órbita, palato, alvéolo e outras partes do nariz e desenvolver sintomas clínicos correspondentes, tais como perda de visão, diplopia, deslocação ocular, proptose, inchaço da face, massa palatina, zumbido, perda de audição e dores de cabeça graves. Eventualmente, os pacientes podem desenvolver anemia, caquexia, metástase dos gânglios linfáticos cervicais ou metástase distante.
O exame físico mostra que o tumor é geralmente papilas tipo couve-flor exostótica ou massas tipo amora com hemorragia e ulceração, de cor rosa a vermelha, de textura dura e quebradiça, propensa a infecção e necrose, frequentemente acompanhada de pólipos ou sinusite purulenta.
A maioria dos pacientes já se encontra numa fase avançada quando visitam a clínica, e o tumor estendeu-se para além da cavidade nasal aos órgãos adjacentes, pelo que é difícil determinar o local primário. O diagnóstico precoce depende da atenção e vigilância dos sintomas precoces e da biópsia atempada. Para aqueles com mais de 40 anos de idade que desenvolveram recentemente uma congestão nasal unilateral progressiva com descarga nasal sangrenta, ou aqueles com sinusite de longa duração e cefaleias graves recentes e hemorragias nasais, ou aqueles que se repetem rapidamente após a remoção repetida de pólipos, a possibilidade de cancro nasal deve ser suspeita e deve ser investigada repetidamente em pormenor.
A tomografia computorizada dos seios nasais pode ajudar a clarificar o local primário do tumor e o seu alcance de invasão alargado, e deve ser listada como exame de rotina. A tomografia computorizada do seio pode mostrar mais claramente a invasão tumoral do osso, mas por vezes não é fácil distinguir a inflamação obstrutiva do seio, pelo que o exame intensivo de tomografia computorizada deve ser realizado neste momento. Se o tumor envolve seio cavernoso, fossa infratemporal, área de sela ou invade estruturas importantes como o lóbulo frontal, o exame de RM pode obter detalhes da extensão da destruição do tecido mole pelo tumor nas áreas acima referidas. No entanto, existe frequentemente uma camada de tecidos necróticos na superfície do cancro da cavidade nasal, pelo que se a biopsia for superficial, o tumor pode não ser removido, mas se a biopsia for realizada num grande pedaço de tecido profundo, pode causar uma grande quantidade de hemorragia.
O cancro da cavidade nasal pode ser clinicamente dividido em quatro fases: Fase I: o tumor é confinado à cavidade nasal sem metástase ou expansão; Fase II: o tumor destrói a parede óssea da cavidade nasal, invade o seio adjacente ou expande-se para a cavidade nasal contralateral, mas não há metástase dos gânglios linfáticos cervicais definidos ou o tumor da fase I é acompanhado de metástase dos gânglios linfáticos suspeitos móveis. Fase IV: o tumor invade a base do crânio com ou sem metástase, ou qualquer fase do tumor com metástase distante.
III. Tratamento convencional
Os pacientes com cancro da cavidade nasal devem adoptar um tratamento abrangente baseado principalmente na ressecção cirúrgica. Deve ser suplementado com radioterapia antes e depois da cirurgia. A radioterapia pode ser preferida para cancro indiferenciado e cancro pouco diferenciado, e a ressecção cirúrgica pode ser realizada para aqueles que não são controlados pela radioterapia. A incisão cirúrgica é feita principalmente por incisão nasal lateral ou incisão mediana sublabial, e na medida do possível, toda a peça é removida fora dos tecidos normais de 1~2 cm para além da borda do tumor visto a olho nu. Para o cancro do septo nasal, se necessário, deve ser ressecado extensivamente juntamente com a ponta nasal, dorso nasal, base nasal, osso de charrua ou osso palatino. Para aqueles originários da parede lateral da cavidade nasal, é possível a ressecção da maxila medial e do conteúdo orbital. Se houver suspeita de metástase dos gânglios linfáticos cervicais, deve ser realizada a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais. Os tumores que ocorrem na parte inferior da cavidade nasal são fáceis de remover completamente porque não existem estruturas importantes à sua volta. As principais etapas do tratamento cirúrgico são as seguintes.
(1) Incisão: O limite superior não excede 0,5 cm acima do meio da linha entre o cânto medial e a raiz nasal, e desce ao longo da borda lateral do dorso nasal até ao lado do flanco nasal. Se o tumor for mais extenso, a incisão pode ser estendida para cima até à extremidade interna do arco da testa, e a extremidade inferior da incisão pode ser estendida para trás em torno do pé lateral da cartilagem pterigóides maior até ao vestíbulo nasal, e depois para dentro até à parte inferior da coluna nasal. A seguir, o lábio superior pode ser incisado medialmente. Para reduzir a hemorragia, a incisão pode ser feita do flanco nasal para cima até ao cânto medial, o que pode reduzir significativamente a hemorragia da incisão, provavelmente porque a hemorragia da extremidade distal é reduzida após o primeiro corte da extremidade proximal do vaso para parar a hemorragia. (2) A incisão deve ser perpendicular à pele. Após o corte da pele, as camadas subcutâneas podem ser cortadas com uma faca eléctrica directamente ao osso, e após a exposição do osso, o periósteo juntamente com o tecido mole pode ser empurrado para fora, ou a aba pode ser separada e cortada ao longo da superfície óssea com uma faca eléctrica. (3) Expor o osso à volta do osso nasal, osso lacrimal, processo frontal maxilar, borda orbital e forame piriforme. O tecido mole da parede lateral da cavidade nasal foi separado ao longo da borda inferior do osso nasal com um stripper, e depois o osso nasal afectado e parte do processo frontal maxilar foram esculpidos ao longo do plano do cânctus medial de ambos os lados. Ampliar o bordo do forame em forma de pêra, cortar a mucosa da cavidade nasal, puxar o cone nasal afectado para o lado saudável, expor completamente a cavidade nasal e explorar o âmbito do tumor. (4) Excisar as estruturas laterais da parede da cavidade nasal de acordo com a extensão da lesão. Após a remoção do tumor, verificar novamente se existem lesões residuais e fragmentos ósseos partidos, parar completamente de sangrar, preencher a cavidade nasal com gaze de iodo, suturar a mucosa nasal, tecidos subcutâneos e pele com fio de seda camada a camada para manter tanto o dorso nasal simétrico, como a ligadura localmente.
IV. Idéias diagnósticas apontando
O cancro nasal é fácil de ser mal diagnosticado na prática clínica. As principais razões são: alguns pacientes têm uma história de rinite crónica ou sinusite a longo prazo, e tanto os médicos como os pacientes perdem a sua atenção ao tumor devido à história médica passada, quando a obstrução nasal é recentemente agravada. Alguns destes pacientes têm geralmente turbinados inferiores aumentados e as estruturas do tracto nasal médio e dos turbinados médios não são visíveis durante o exame nasal, excepto no caso dos turbinados inferiores anteriores. Se o corneto inferior não for contraído e depois a cavidade nasal for cuidadosamente examinada ou se a endoscopia nasal formal não for realizada, a possibilidade de faltar um cancro nasal precoce é grande. Para a pequena quantidade de sangramento nasal ou sangue no ranho que é comum na prática clínica, a maioria dos doentes deve-se à secura da mucosa nasal ou sangramento na zona do ligamento septal, mas alguns doentes têm como causa tumoral ou sinusite fúngica. Quer se trate de inflamação sinusal ou tumor, reflecte-se sempre na cavidade nasal, e uma endoscopia nasal sistemática é importante não só para a detecção de lesões nasais, mas também para a detecção precoce de lesões sinusais. Por conseguinte, a endoscopia nasal de rotina é necessária nestes casos, desde que as condições estejam disponíveis. Se for encontrada uma lesão na endoscopia nasal, é frequentemente seguida por imagens para se fazer uma avaliação científica e abrangente da lesão. Qualquer preguiça ou preguiça, na ausência de uma visão completa da cavidade nasal, pode colocar o doente em desvantagem. Efectuar sempre uma endoscopia nasal para novos organismos na cavidade nasal unilateral a ser biopsiada, se necessário. A menos que se trate de um pólipo sinusal maxilar posterior, os pólipos nasais ocorrem sobretudo bilateralmente, mesmo pequenos pólipos unilaterais do tracto nasal médio podem ser encontrados no lado oposto, se for realizada uma endoscopia nasal cuidadosa. Existem muitos tumores malignos que se parecem com pólipos, mas não muitos deles ocorrem bilateralmente, excepto em fases muito avançadas, mas depois não há necessidade de diagnóstico diferencial. Temos encontrado muitos casos de cancro nasal mal diagnosticados como pólipos nasais ou tumores benignos na prática clínica. Uma mulher de 50 anos de idade, que foi internada num hospital provincial durante 2 meses devido a obstrução nasal, foi examinada e constatou-se que tinha neoplasia tipo pólipo no tracto nasal médio esquerdo. A paciente veio ao nosso hospital durante o processo de espera e foi proposta para ser diagnosticada com papiloma de invaginação nasal, e foi feita uma biópsia para carcinoma escamoso hipofractorizado. Além disso, alguns carcinomas císticos adenoidescísticos também se assemelham bastante aos pólipos. Normalmente, os oncologistas de cabeça e pescoço raramente falham o diagnóstico de cancro nasal, devido à sua especialização, os doentes com congestão nasal ou corrimento nasal pensam primeiro no tumor, e a inflamação só depois de o tumor ser excluído, enquanto que os rinologistas normalmente pensam primeiro na inflamação e depois no tumor. Por conseguinte, não se deve ter uma ideia de diagnóstico pré-concebida antes de uma análise cuidadosa da história e exame físico. O pensamento do clínico deve ser calmo, meticuloso e abrangente, e não deve ser influenciado por factores externos. A mentalidade do médico neste momento é que embora a taxa positiva seja baixa, não é fácil falhar o diagnóstico, que é invariavelmente uma autojustificação subconsciente para uma grande lista de verificação. Mas se as condições económicas do paciente são más, o médico geral pode ser compassivo, pode ser receitado menos, “primeiro tome algum medicamento para observar um período de tempo, como mau e depois volte a consultar o médico”, a psicologia do médico é que estes pacientes não custam muito, mas também devido aos conselhos médicos para deixar o seu seguimento e não atrasar a possível existência de condições graves. No entanto, estes pacientes podem vir ao hospital uma vez e fazer um grande esforço para se decidirem, e se forem libertados uma vez, podem nunca mais voltar para uma visita de seguimento até que o seu estado seja demasiado grave para ser tratado. Outro princípio para evitar o diagnóstico falhado é que todos os tecidos removidos durante a cirurgia devem ser submetidos a exame patológico, que deve tornar-se uma parte rotineira do tratamento e não deve ser abandonado devido ao custo mais baixo do tratamento ou à preguiça.
V. Indicadores de ideias de tratamento
Antes de mais, o conceito de tratamento abrangente deve ser estabelecido no tratamento do cancro nasal. O cirurgião de cabeça e pescoço e o radioterapeuta devem trabalhar em estreita colaboração para discutir e formular o plano de tratamento. Isto não se deve apenas a factores económicos, mas também às diferentes filosofias de tratamento aceites pelos médicos de diferentes departamentos, cada um dos quais normalmente coloca a tecnologia do seu próprio departamento acima dos outros.
O tratamento cirúrgico do cancro da cavidade nasal precisa de ser tratado em conformidade, de acordo com as diferentes lesões. Deve prestar-se atenção durante a cirurgia: (1) A pomada para os olhos deve ser aplicada no lado operado do olho antes da cirurgia, e a pálpebra deve ser suturada para evitar danificar a córnea. (2) Ao remover o osso e a lesão acima do corneto médio, não usar força excessiva, não rasgar o corneto médio grosseiramente ao removê-lo para evitar danificar a placa crivadora e a fuga de líquido cefalorraquidiano, e não torcer o osso ao mordê-lo com uma pinça mordedora, caso contrário os danos serão demasiado grandes. (3) Mantenha a lâmina da faca e a pele verticais ao fazer a incisão, evite cortar a incisão obliquamente, caso contrário a cicatrização da pele facial será mais óbvia após a cirurgia. (4) Tente conseguir a remoção total do tumor. Normalmente, é mais fácil remover todo o bloco de cancro da cavidade nasal, tal como o tumor de turbinado inferior ou de turbinado médio, mas uma vez que o seio peneirado está envolvido, porque o septo peneirado posterior é fino, é fácil fazer com que o quarto peneirado posterior seja quebrado, e não é fácil remover todo o bloco. Após a separação da aba facial, a fáscia orbital é primeiro separada ao longo da parede orbital inferior com um pequeno desprendimento, e depois separada para trás até ao ápice orbital. O periósteo e o conteúdo orbital foram retraídos lateralmente com um pequeno retractor para facilitar a excisão da porção infraorbital. O saco lacrimal e o ducto nasolacrimal são separados da fossa lacrimal através da aplicação de um stripper periosteal e o ducto nasolacrimal é atravessado. A parede anterior do seio maxilar é aberta para explorar a lesão no seio maxilar. Se não houver envolvimento tumoral no seio maxilar, a asa nasal é retraída para o lado oposto e a mucosa do forame piriforme é incisada para entrar na cavidade nasal. Foi utilizado um cinzel ósseo para cinzelar a parede interna do osso maxilar horizontalmente na base do nariz para alcançar a margem posterior do seio maxilar, e a ponta do cinzel ósseo podia ser vista a partir da abertura da parede anterior do seio maxilar. O osso da parede medial da órbita é então cinzelado acima. Se o tumor envolver o seio septal, o osso nasal afectado precisa de ser removido para facilitar a exposição do seio septal. Após a parede medial da maxila ser libertada, o dedo indicador é inserido no seio maxilar e o outro dedo indicador é inserido na cavidade nasal, e o inchaço é suavemente abanado para dissociar o osso septal. Para evitar danos na ponta orbital, o dedo pode ser utilizado para alcançar a fáscia orbital medialmente para guiar o cinzel ósseo. A parede lateral da cavidade nasal, incluindo o seio septal, o turbinado médio, o turbinado inferior e a parede medial do seio maxilar, é removida na sua totalidade cortando a parte posterior do espécime com uma tesoura curva adjacente à narina posterior. (5) Protecção da aparência facial nasal Se o tumor não envolver o stent nasal externo, parte do osso pode ser preservada, prestando especial atenção à manutenção da continuidade e contorno da margem orbital inferior e da margem óssea inferior interna. Para a ressecção cirúrgica precoce do tumor, sugerimos que se utilize mais frequentemente a serra eléctrica miniatura, e o osso nãovolvido do stent nasal externo deve ser preservado e fixado com placa de titânio miniatura após a cirurgia para reduzir ao máximo a deformidade facial. Ao separar o periósteo orbital, corta-se o ligamento cantal medial e cose-se um fio de seda comprido como marcador. No final da cirurgia, é feito um furo no osso nasal e o ligamento cantal medial é fixado com um fio não absorvível, para que a posição cantal medial seja consistente com o lado oposto e o conteúdo orbital seja restaurado à sua posição normal. Ao suturar a pele, as camadas subcutâneas podem ser suturadas com fios absorvíveis, e a sutura da pele pode ser interrompida com 5 0’s de fios de seda finos.
O cancro avançado da cavidade nasal pode invadir a base anterior do crânio, pelo que deve ser realizada uma abordagem craniofacial combinada para a ressecção. O paciente é primeiramente colocado em posição lateral para punção lombar, e um tubo de drenagem do líquido cefalorraquidiano é deixado no lugar para drenagem do líquido cefalorraquidiano e monitorização da pressão do líquido cefalorraquidiano intra-operatório e pós-operatório recente. A intubação traqueal transoral foi realizada sob anestesia geral, e as pálpebras superiores e inferiores foram fechadas com suturas finas para proteger a córnea intra-operatoriamente. Foi realizada uma dupla incisão coronal dentro da linha do cabelo de um lado até ao ecrã do ouvido contralateral, o que permite a exposição total da fossa craniana anterior. O couro cabeludo e os tecidos subcutâneos são incisados para atingir a membrana do tendão capitelar e o periósteo craniano a um nível superficial, e a aba posterior do couro cabeludo é levantada posteriormente vários centímetros para expor o periósteo craniano. A aba posterior do couro cabeludo é puxada posteriormente para obter uma aba periosteal capitelar inclinada de comprimento suficiente. A aba anterior do couro cabeludo é virada para cima, o mais para baixo possível, para expor completamente a área entrecruzada e a metade superior do osso nasal. A parede anterior do seio frontal e a osteotomia frontal são marcadas para fora. Fazer um furo na linha média do crânio com uma serra eléctrica, separar suavemente a dura-máter com um decapante meníngeo em ambos os lados à volta do furo, cortar circunferencialmente o crânio ao longo da linha pré-marcada, e cortar apenas a parede anterior do seio frontal na parte inferior, abrir a aba óssea com um cinzel ósseo, quebrar o septo do seio frontal, e remover cuidadosamente a aba óssea, evitando danificar a dura-máter debaixo dela. O septo do seio frontal foi removido com uma pinça de mordedura, a mucosa do seio frontal foi raspada e a parede óssea posterior do seio frontal foi removida, e a abertura do canal nasofrontal foi preenchida com esponja de gelatina. Nesta altura, a dura-máter foi cuidadosamente levantada da fossa craniana anterior, e a dura-máter ligada ao corpus cavernosum teve de ser nitidamente separada, e as estruturas duras em forma de manga enroladas à volta do nervo olfactivo foram cortadas e ligadas de ambos os lados, respectivamente. Cada nervo olfactivo rodeado pela dura-máter devia ser cortado e ligado. Se o tumor penetrar na placa de peneira, é realizada uma dissecção dural e o tumor é removido juntamente com a placa de peneira. Liberta-se algum líquido cerebrospinal do tubo de drenagem da punção lombar para retrair o tecido cerebral. O cérebro é protegido com uma placa de compressão cerebral e a placa de peneira e o plano pterigóides são totalmente expostos. A placa de base do crânio é incisada com uma broca eléctrica fina de alta velocidade e enrolada à volta de toda a peça cirúrgica de cima. A incisão do canthus medial pode ser estendida em ambos os sentidos, com a incisão ascendente continuando ao longo do aspecto lateral da ponte nasal até ao aspecto medial da sobrancelha, e se for necessária uma incisão na pálpebra inferior, tem de ser rodada 90 graus para fora, imediatamente adjacente à linha da pele mais próxima da margem inferior da pálpebra até ao canthus lateral, e mais adiante ao longo da linha da pele até à área óssea zigomática e para além da órbita, conforme necessário. Se a face exigir exposição do osso nasal, a incisão pode ser estendida entre as sobrancelhas até ao aspecto medial da sobrancelha contralateral. Se for necessária uma ressecção maxilar total ou remoção do conteúdo orbital, é possível uma incisão submasculural. O periósteo orbital medial é levantado de modo a que o conteúdo orbital permaneça intacto na cápsula periosteal. A aba bucal foi levantada da superfície da maxila para proteger o nervo infraorbital do forame infraorbital. Os vasos septal anterior e posterior foram dissecados e a mucosa da parede lateral da cavidade nasal foi cortada ao longo do aspecto anteromedial da maxila no vestíbulo nasal para expor o interior da cavidade nasal. A parede anterior do seio maxilar foi aberta, o tecido mole da pele nasal foi levantado do osso nasal, a fossa frontal da maxila e a porção anterior da cartolina orbital foram incisadas, e a parede medial da maxila foi dissecada posteriormente com um cinzel ósseo na base da cavidade nasal. A parede lateral da cavidade nasal foi incisada posteriormente com uma tesoura nasal colocada a partir da narina anterior para expor o campo intracraniano acima, e a amostra foi separada da cavidade craniana com um cinzel ósseo e excisada intacta. O ligamento canital medial é suturado e fixado ao osso nasal residual, e a aba periosteal craniana capitelar é colocada sobre a base anterior do crânio para reparar o defeito. A incisão craniana é fechada com uma pequena placa de titânio. O couro cabeludo é suturado. A cavidade nasal foi preenchida com gaze de iodofórmio e a incisão da pele facial foi suturada.
O tratamento pós-operatório do cancro da cavidade nasal precisa de prestar atenção aos seguintes pontos: (1) Após a cirurgia, os pacientes devem ser colocados numa posição plana com a cabeça para o lado afectado, prestar atenção à respiração, tensão arterial, pulso e fuga de sangue da incisão. Limpar as secreções faríngeas em qualquer altura, se houver sangue fresco, é necessário julgar se há hemorragia contínua. (2) Prestar atenção à condição ocular, se há hemorragia petequial periorbital, perda de visão, diplopia, e hematoma intra-orbital, etc. A presença de perda de visão e hematoma intra-orbital precisa de ser tratada com urgência. (3) Aplicar antibióticos pós-operatórios para prevenir infecções e manter o volume sanguíneo e o equilíbrio hídrico-eletrolítico. (4) A gaze nasal deve ser retirada em fases 3-5 dias após a cirurgia, dependendo da extensão da cirurgia, e as suturas da ferida devem ser removidas intermitentemente 5-7 dias após a cirurgia. (5) Após a extracção da gaze nasal, o enxaguamento nasal pode ser realizado para remover a crosta sanguínea e as secreções. O óleo composto de hortelã-pimenta pode ser pingado, e se houver crostas, pode ser utilizado soro fisiológico para enxaguar a cavidade nasal. (6) Se forem encontradas secreções transparentes semelhantes a água a pingar da cavidade nasal após cirurgia e o doente tiver dores de cabeça e febre, deve ser realizado um exame bioquímico do fluido nasal, tal como açúcar quantitativo e β2 transferrina.