A epilepsia pós-traumática (EPT) é uma crise epileptiforme secundária a lesões cerebrais e representa 5% de todas as epilepsias, 20% das epilepsias sintomáticas e até 34% das epilepsias em doentes com lesões craniocerebrais em tempo de guerra, o que a torna um enorme problema médico e social. Não existe um tratamento eficaz para o TEP, e a grande maioria dos doentes tende a desenvolver epilepsia refractária, principalmente porque a patogénese da epilepsia traumática não é bem compreendida. Nos últimos anos, muitos académicos aperceberam-se do perigo da epilepsia traumática e concentraram-se na investigação teórica e clínica da epilepsia traumática. Tratámos 240 doentes com epilepsia traumática com uma combinação de vários procedimentos cirúrgicos sob monitorização intra-operatória do EEG cortical e profundo desde julho de 2005, com resultados satisfatórios, como se refere a seguir. 1) Dados gerais (1) Dados clínicos: 180 homens e 60 mulheres, com idades entre 16 e 45 anos, média de 26,8 anos, duração da doença entre 4 e 12 anos, média de 6,4 anos. Todos tinham um historial de traumatismo craniocerebral, dos quais 170 casos tinham um historial de craniotomia. Todos tinham um historial de convulsões generalizadas, variando entre 2 a 3 convulsões por mês e mais de 10 convulsões por dia. Todos tinham sido tratados com fármacos antiepilépticos, sem sucesso. (2) Foi realizado um exame eletrofisiológico cerebral em todos os casos. 178 casos apresentavam ondas focais no fundo de ondas lentas, 54 casos apresentavam uma distribuição bilateral difusa de picos, ondas agudas ou picos-ondas lentas (tanto no frontal esquerdo como no temporal direito) e os outros 8 casos tinham resultados negativos em múltiplos exames. (3) Na TC e RM, havia 200 casos com focos óbvios de amolecimento cerebral limitado, todos mostrando graus variados de sinais T1 e T2 longos, e 40 casos tinham atrofia definitiva das estruturas hipocampais. (4) A tomografia por emissão de positrões (PET) tem a desvantagem de ser dispendiosa, de os radionuclídeos não estarem facilmente disponíveis e de ser prejudicial para o corpo humano. Por conseguinte, a seleção dos doentes é reduzida. Os procedimentos cirúrgicos são um tratamento eficaz para a epilepsia traumática intratável. Mais de metade dos doentes com epilepsia traumática podem obter resultados satisfatórios com o tratamento cirúrgico, mas um número significativo de doentes pode ver as suas crises reduzidas ou desaparecer durante este período. A cirurgia não deve ser realizada dentro de 3 a 4 anos após a primeira crise. (2) Abordagem cirúrgica A incisão no couro cabeludo é concebida de acordo com os achados imagiológicos e electrofisiológicos pré-operatórios, com o foco no cérebro amolecido e na área de ondas de pico, para expor o máximo possível de tecido cortical onde a imagem é normal mas o EEG é anormal. Após a incisão dural, as aderências entre as meninges e o tecido cerebral cicatrizado devem ser totalmente libertadas, tendo o cuidado de manter as meninges moles intactas; após a separação das aderências, é efectuado um traçado em “tapete” com eléctrodos corticais. A cirurgia foi realizada ao microscópio, tendo sido excisados 70 casos de focos epileptogénicos; 121 casos de focos epileptogénicos + transecção subpial múltipla (MST)/cauterização térmica; 42 casos de focos epileptogénicos + ressecção do lobo temporal anterior, amígdala-hipocampo + cauterização cortical; e 7 casos de corpo caloso + MST + cauterização cortical. O procedimento não foi concluído até que todas ou a maioria das descargas epileptiformes tivessem desaparecido dentro da área do campo operatório disponível para exploração de eléctrodos. Todos os casos foram enviados para exame anatomopatológico após a ressecção do foco epileptogénico. No pós-operatório, foi administrado tratamento antiepilético de rotina. Os resultados foram baseados na classificação de Tan. 106 casos (44,2%) foram satisfatórios, 93 casos (38,8%) melhoraram significativamente, 26 casos (10,8%) foram bons, 8 casos (3,3%) foram maus e 7 casos (2,9%) não melhoraram. Não houve morte cirúrgica neste grupo. Patologia pós-operatória: as amostras enviadas para exame mostravam geralmente proliferação de células gliais no tecido cerebral, alguns núcleos de células neuronais estavam solidificados e necróticos, algumas áreas de células neuronais estavam inchadas e havia depósito de hematoxilina contendo ferro com calcificação focal local. A incidência de convulsões pós-traumáticas em pacientes com lesão craniocerebral foi relatada por Rinaldi et al [2] como sendo de 1%-10% em pacientes normais e 10% em tempo de guerra. A incidência de epilepsia em pacientes com lesão craniocerebral é de 34%. Por isso, o TEP há muito que atrai a atenção dos neurocirurgiões. Embora alguns doentes com TEP possam ser bem tratados com medicação, existe ainda um número significativo de doentes cujas crises não podem ser controladas com medicação e requerem tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico da epilepsia no país e no estrangeiro divide-se geralmente em duas categorias principais: a ressecção clássica dos focos epileptogénicos e a cirurgia funcional para bloquear as vias de transmissão das descargas epilépticas. Os procedimentos cirúrgicos habitualmente realizados incluem a ressecção cortical de focos epileptogénicos, a lobectomia temporal e a ressecção selectiva da amígdala e do hipocampo. Os procedimentos funcionais, como a calosotomia do corpo caloso, a MST e a cauterização térmica cortical, são também frequentemente efectuados. Em alguns doentes com epilepsia traumática, os focos epileptogénicos são frequentemente de origem múltipla e é muitas vezes difícil utilizar apenas uma destas abordagens cirúrgicas. Por conseguinte, dependendo dos resultados do ECoG intra-operatório e da deteção de eléctrodos profundos e do mecanismo de propagação da onda de pico, escolhemos um procedimento correspondente ou combinamos vários procedimentos diferentes para tratar a epilepsia pós-traumática. Isto melhora o resultado cirúrgico.