O fígado é o melhor órgão para o desenvolvimento de cancro hematogénico metastásico. De acordo com as estatísticas, a ocorrência de cancro metastásico no fígado é apenas secundária à metástase dos gânglios linfáticos devido à via linfática. Durante o desenvolvimento de tumores malignos, 25% a 50% dos tumores primários metástase para o fígado. As lesões primárias comuns do cancro metastático no fígado têm origem principalmente em tumores malignos gastrointestinais, cancro do pulmão, cancro da mama e melanoma, e o mais comum é o cancro colorrectal. I. Diagnóstico do cancro metastático do fígado Actualmente, existem vários métodos e medidas modernas de exame e tratamento, mas todos eles têm as suas próprias vantagens, desvantagens e indicações. A fim de evitar diagnósticos errados e tratamentos ineficazes de doentes com cancro do fígado metastásico, e para melhorar ainda mais o resultado e a qualidade de vida dos doentes, a Sociedade Alemã contra o Cancro e a Associação Cirúrgica Alemã chegaram a um consenso e elaboraram determinados regulamentos sobre os princípios de diagnóstico e tratamento do cancro do fígado metastásico. O cancro do fígado metastásico é diagnosticado principalmente após a detecção do tumor primário e durante o seu tratamento. O significado do diagnóstico pré-operatório é: 1. determinar a presença de recorrência local do tumor primário; 2. determinar a presença de infiltração intra-hepática, extra-hepática ou extraperitoneal do tumor: 3. determinar a extensão e âmbito das metástases intra-hepáticas. Os principais métodos de imagem para o fígado incluem ultra-sons, TC em espiral e ressonância magnética (MRI). A ultra-sonografia tem uma sensibilidade relativamente baixa de cerca de 41% (38%-68%) para detectar metástases hepáticas, principalmente devido à dificuldade em detectar metástases mais pequenas, e a especificidade da ultra-sonografia é semelhante a outros métodos. A sensibilidade do exame de TC simples é de cerca de 48% (sob a condição de espessura de camada de l0mm), e a sua especificidade pode atingir 71% após a realização de varrimento melhorado. A sensibilidade depende principalmente do tamanho do tumor, e é de 71,4%, 84,2%, 96% e 100% para lesões com menos de 1 cm, 1-2 cm, 2-3 cm e mais de 3 cm de diâmetro, respectivamente. Os TAC melhorados com injecção de contraste através da artéria mesentérica superior têm uma sensibilidade de até 81% (21%-100%) e são úteis na detecção de lesões mais pequenas, embora possam ter uma taxa de falso positivo de até 40%. Devido à sua baixa especificidade (68%) e à sua natureza invasiva, raramente é utilizada como teste de confirmação para o cancro do fígado metastásico, mas pode ser utilizada quando é proposta uma hepatectomia parcial alargada, para que não se percam lesões suspeitas. A vantagem da RM sobre a TC é que pode diferenciar melhor entre hemangiomas hepáticos, quistos hepáticos e metástases hepáticas, mas tem sido relatado na literatura que não apresenta lesões tumorais extra-hepáticas bem como a TC. Não há diferença significativa na sensibilidade e especificidade da TC e da RM no diagnóstico das metástases hepáticas, e a sua sensibilidade e especificidade estão a melhorar à medida que a tecnologia melhora. Naturalmente, está também relacionada com a experiência e perícia do examinador e do diagnosticador. Uma vez que a TC é amplamente utilizada e mostra mais claramente tumores extra-hepáticos, é prescrita pela Sociedade Alemã do Cancro como um teste de rotina para o diagnóstico de cancro do fígado metastásico, enquanto que a RM é recomendada em certos casos especiais. Diagnóstico do cancro do fígado metastásico (protocolo da Sociedade Alemã do Cancro) Testes obrigatórios: história e exame clínico, ecografia do abdómen, TC em espiral, RM Testes obrigatórios em casos individuais: marcadores tumorais, autópsia, tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) Patologia pré-operatória e imuno-histoquímica não são necessários para os pacientes que vão ser submetidos a cirurgia. No entanto, são úteis para pacientes com um foco primário pouco claro e para pacientes não cirúrgicos. Além da laparoscopia e ultra-som pré-operatórios, os resultados de um inquérito realizado pela Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e pela Sociedade de Endoscopia mostraram que a laparoscopia melhora a sensibilidade da TC de dupla camada para o diagnóstico de malignidades hepáticas. Actualmente, a laparoscopia . A medida exacta em que a laparoscopia antes da intervenção local para cancro do fígado metastásico ou ultra-sonografia intra-operatória antes da cirurgia tem um impacto no resultado do tratamento é inconclusiva, e por isso a Sociedade Alemã de Cancro não está definitivamente certa sobre a necessidade destes dois métodos de exame. O diagnóstico do cancro do fígado metastásico nos casos em que o foco principal não é clinicamente claro pode, por vezes, ser difícil. Se o exame morfológico por si só não for suficiente para determinar a origem original do cancro do fígado metastásico, a imuno-histoquímica é apropriada e, em última análise, determina a origem do tumor primário. A positividade CD30 é útil no diagnóstico e diagnóstico diferencial do linfoma degenerativo de grandes células, e Krüger et al. descobriram que neste tipo de carcinoma metastático, a necrose tumoral e as metástases indiferenciadas estão frequentemente presentes, e que é particularmente importante excluir os carcinomas metastáticos do melanoma maligno ou tumores mesenquimais, bem como as alterações infiltrativas dos linfomas malignos. Brown et al. estudaram a origem das metástases adenocarcinoma com base em oito anticorpos tumorais primários e descobriram que o diagnóstico foi confirmado por quatro antigénios (BCA225, CEA, CA125, CA199) em 66% dos casos em que os tumores primários eram malignos da mama, ovários, pulmões e gastrointestinais. Evidentemente, a determinação final do local do tumor primário requer um diagnóstico clínico para além da especificidade do anticorpo do tumor primário. Isto é particularmente importante no cancro da mama e no cancro dos ovários, onde os marcadores imuno-histoquímicos não são específicos. II. Tratamento do cancro do fígado metastásico 1. Cirurgia para efeitos de cura A cirurgia traz a possibilidade e a esperança de cura a doentes com cancro do fígado metastásico. Para pacientes com metástases hepáticas de cancro colorrectal, os factores desfavoráveis que afectam o seu tratamento pós-cirúrgico incluem: tumor primário com metástases linfonodais, aparecimento de tumor extra-hepático, metástases nos 12 meses após a cirurgia de tumor primário, tumores múltiplos, diâmetro do cancro metastático superior a 5cm e valor CEA superior a 200ng/ml. As indicações para a cirurgia são: (1) descoberta de metástases hepáticas (2) o número de metástases hepáticas é inferior a 4, ou superior a 4, mas o tumor é pequeno e localizado principalmente na periferia ou limitado a metade do fígado, e a quantidade de ressecção hepática é inferior a 50%; (3) não há metástases nos gânglios linfáticos abdominais; (4) a função hepática pode tolerar a cirurgia. O factor mais relevante no resultado do tratamento é a presença de células tumorais no tecido normal nas margens do tumor ressecado. A remoção cirúrgica incompleta do tumor significa não só um risco significativamente maior de recidiva intra-hepática, mas também um prognóstico global mais pobre para o doente. O objectivo da cirurgia, como com todos os outros tratamentos locais, é destruir completamente o tecido canceroso metastásico para que não sejam visíveis células tumorais nas margens da cirurgia. Segundo Cady e outros especialistas, o prognóstico dos pacientes é pobre quando a margem cirúrgica está a menos de 1cm de distância do tecido tumoral, ou seja, a distância de segurança cirúrgica é inferior a 1cm, pelo que é importante manter a sua distância de segurança cirúrgica pelo menos 1cm de qualquer forma. Só se pode chamar cirurgia perfeita depois de ter sido confirmada a ressecção completa do cancro do fígado metastásico. O ultra-som intra-operatório, que é altamente sensível, pode desempenhar aqui um papel significativo, não só comparando imagens pré e pós-operatórias, mas também considerando a adição de palpação a fim de melhorar ainda mais a taxa de diagnóstico, o que pode aumentar a taxa de diagnóstico de metástases hepáticas em 20-30%. Quando há metástases no ligamento hepatoduodenal ou outros órgãos, apenas alguns pacientes são adequados para tratamento cirúrgico. Quando o ligamento hepatoduodenal e os seus gânglios linfáticos circundantes são invadidos, a sobrevida pós-operatória do paciente é geralmente não superior a 5 anos, e os pacientes com gânglios linfáticos ao ligamento hepatoduodenal e metástases peritoneais têm uma O prognóstico é pobre. O tratamento cirúrgico do cancro do fígado metastásico é mais concentrado e generalizado no tratamento do cancro do fígado metastásico devido ao cancro colorrectal, e a hepatectomia parcial é actualmente considerada a única opção de tratamento padrão para curar o cancro do fígado metastásico. Teoricamente, é possível a ressecção completa do cancro metastático do fígado devido ao cancro colorrectal com crescimento focal. Para alguns outros tumores primários, existe um risco significativo de metástases simultâneas para outros órgãos, mais frequentemente para o tracto gastrointestinal e pâncreas através da via portal, e o prognóstico para os pacientes é muito pobre. Para além das metástases hepáticas do cancro colorrectal, são também comuns outras metástases de tumores adenóides adrenais, carcinoma adrenal, teratoma e cancro da mama. Os tumores neuroendócrinos são incomuns na medida em que são difíceis de curar, mas o tratamento sintomático e a cirurgia paliativa podem melhorar significativamente as taxas de sobrevivência. O tratamento cirúrgico do cancro do fígado metastásico baseia-se principalmente no tratamento de lesões localizadas, principalmente segmentos hepáticos, lobectomia e hemihepatectomia. Nos últimos 30 anos, a integridade e segurança dos procedimentos cirúrgicos tem sido melhorada com o aprofundamento progressivo do conhecimento e compreensão da anatomia e fisiologia do fígado (especialmente em indivíduos não cirróticos), especialmente a classificação da anatomia do segmento hepático e a capacidade proliferativa dos hepatócitos, e o desenvolvimento contínuo de técnicas anestésicas e técnicas cirúrgicas. O cirurgião pode decidir se utiliza ressecção sub-segmentária ou hepatectomia parcial prolongada, dependendo da relação entre o tamanho do tumor primário/lesão do cancro do fígado metastásico secundário e o volume do tecido normal; por conseguinte, não existe um protocolo completamente uniforme e normalizado. Não se recomenda a hepatectomia total com transplante de fígado; os principais factores de risco para este procedimento são o seu resultado pouco claro a longo prazo e os problemas de imunossupressão e altas taxas de recorrência de tumores. Mesmo após a ressecção completa do cancro do fígado metastásico, a recidiva do tumor intra-hepático ocorre em 32-60% dos casos e a recidiva do tumor extra-hepático em 28-36% dos casos. Num estudo comparativo aleatório, verificou-se que a utilização exclusiva de quimioterapia transhepática não teve um impacto significativo no prognóstico dos pacientes, mas uma combinação de quimioterapia local e sistémica resultou numa melhoria do prognóstico, mas a actual teoria da terapia adjuvante após a ressecção clínica (RO) do cancro do fígado metastásico não está totalmente desenvolvida. Terapia adjuvante para cirurgia do cancro do fígado metastásico (Sociedade Alemã do Cancro, 2000) Quimioterapia tópica: resultados mistos em discussão Quimioterapia sistémica: falta de estudos retrospectivos Só aplicada sob condições de estudo O Grupo Europeu de Investigação e Tratamento do Cancro (EORTC) está a investigar o significado e o valor de combinar cirurgia e quimioterapia em pacientes com cancro do fígado metastásico. Apesar da proliferação de novos agentes quimioterápicos. Contudo, o uso de quimioterapia sistémica tem tido pouco efeito em pacientes com cancro do fígado metastásico. A sensibilidade da quimioterapia sistémica ao cancro do fígado metastásico é frequentemente inferior a 20% e a quimioterapia sistémica está associada a uma maior toxicidade e a mais complicações. A eficácia da quimioterapia sistémica é muito comprometida pela dose de tratamento e a qualidade de vida dos pacientes é fraca. A quimioterapia de cateter de artéria hepática intervencionista foi bem estabelecida no tratamento do carcinoma hepatocelular primário, que é difícil de remover cirurgicamente. Pode resultar em retracção tumoral e sobrevivência prolongada. Inoue utilizou óleo iodado mais adriamicina para tratar 61 casos de cancro do fígado metastásico. 56% dos casos mostraram retracção tumoral, mas a taxa de sobrevivência de um ano foi de apenas 43%. Métodos de tratamento locais De acordo com as estatísticas, apenas 5%-20% dos doentes com cancro colorrectal metástases hepáticas são adequados para a sub-cirurgia, o que, em certa medida e de forma significativa, promoveu e facilitou o desenvolvimento de técnicas de tratamento locais para o cancro primário do fígado e metástases hepáticas, que podem ser categorizadas como químicas e físicas. Química: injecção de álcool anidro Física: baixa temperatura: congelação Alta temperatura: ablação por radiofrequência, coagulação por microondas, ultra-sons de agregação altamente funcionais, etc. Dois grupos de investigação adoptaram a injecção percutânea de punção hepática de terapia com álcool para o tratamento de metástases hepáticas inferiores a 4-5 cm, e conseguiram alcançar uma necrose tumoral completa em 52-56% dos casos, dos quais, a maioria das lesões eram tumores endócrinos inferiores a 2 cm. De acordo com a literatura relevante, a taxa de sobrevivência em 3 anos dos doentes tratados com este regime foi de 39%, embora alguns grupos de investigação individuais tenham expressado dúvidas sobre a eficácia deste método, argumentando que ao contrário do cancro primário do fígado, o parênquima tumoral do cancro metastásico do fígado é mais difícil e não se propaga facilmente e uniformemente após a injecção da substância terapêutica no tumor. Em contraste, o cancro primário do fígado não é tão duro e está rodeado por tecido hepático normal mais firme, pelo que é adequado para tratamento por injecção de punção hepática percutânea de terapia com álcool, pelo que este método é recomendado para tratamento do cancro do fígado metastásico apenas em casos isolados. A terapia por radiofrequência baseia-se na terapia por calor, que é utilizada para matar células tumorais a uma temperatura elevada de 45°C-50°C. Pode ser tratada por punção hepática percutânea ou via cirúrgica sob orientação de ultra-sons. No primeiro relatório sobre terapia por radiofrequência, foi demonstrado que este método tem menos complicações e uma menor taxa de recorrência, mas quando o tumor tem 3 cm de largura, a sua taxa de recorrência pode ser de 10%-38%, no entanto, o ultra-som é pobre para tumores pós-operatórios No entanto, a ultra-sonografia não é boa para observar a gaseificação pós-operatória. Os métodos de tratamento local incluem também a terapia de coagulação por microondas e o ultra-som de alta potência focalizado. Ao contrário de outras terapias locais, a crioterapia é realizada principalmente sob cesariana, o que constitui a sua desvantagem significativa. Pode, evidentemente, ser realizada em conjunto com a terapia cirúrgica ao mesmo tempo. Após um único tratamento, um resultado miraculoso de necrose completa ou mesmo o desaparecimento do tumor é alcançado em cerca de 15% dos pacientes. A crioterapia sob dissecção só é indicada para certas fases do tumor, especialmente se for necessário excluir metástases extra-hepáticas. A crioterapia é também eficaz no tratamento de tumores maiores e é superior à terapia por radiofrequência neste aspecto. O cancro do fígado metástático é um problema clínico comum e difícil para o qual não existe tratamento definitivo e razoável, e existem várias opções para o tratamento do cancro do fígado metástático. A combinação destas abordagens e a escolha da melhor opção de tratamento terá um impacto significativo no prognóstico do paciente. O acima exposto são apenas alguns princípios gerais de tratamento, mas de facto, os clínicos devem escolher a via de tratamento adequada e correcta com base na condição do paciente e nos princípios de tratamento individual. Com a crescente compreensão da biologia do cancro do fígado metastásico e o desenvolvimento de ferramentas terapêuticas, a taxa de sobrevivência de 5 anos melhorou significativamente. O melhor tratamento continua a ser uma combinação de ressecção cirúrgica e o transplante hepático não é recomendado como tratamento para este grupo de pacientes.