O conceito moderno de febre inexplicada refere-se aos pacientes com febre como a principal manifestação clínica, que não podem ser diagnosticados claramente após história detalhada, exame físico e testes laboratoriais de rotina em clínicas ambulatórias e departamentos de emergência, e é conhecido como a “coroa” da medicina interna. O diagnóstico e tratamento da febre de origem desconhecida exige que o médico estabeleça o modo mais racional de pensar sobre o diagnóstico e tratamento, que é uma forma concentrada de conhecimento e experiência, o resultado de um estudo a longo prazo e de uma prática repetida.
Etapa 1: Determinação da presença de febre
Os critérios de diagnóstico da febre sempre foram controversos. O ponto no tempo e método de monitorização da temperatura também não é claramente mencionado em muitos dos estudos actuais. Se alguns dos factores acima mencionados forem tidos em conta, alguns estudiosos acreditam que a febre pode ser definida como: medição da temperatura oral, temperatura matinal >37,2°C e temperatura aleatória >37,,8°C noutras alturas.
É comum um paciente sentir apenas um aumento subjectivo da temperatura corporal, mas não ter realmente uma febre verdadeira, ou um paciente medir uma temperatura corporal acima de 37°C (98.6°F) para ser considerado anormal; a temperatura corporal pode ser influenciada pela taxa metabólica, actividade física fora da temperatura do ar e massa corporal, e há flutuações dentro de uma gama de 1.7°C (3°F) do dia para a noite; portanto, uma temperatura oral de 37.7°C (100°F) no final da tarde ou à noite pode muito bem ser normal.
A temperatura corporal de uma pessoa saudável é relativamente constante, e a sua medição é mais precisa com a temperatura rectal (36,9-37,9°C), que é frequentemente considerada a “melhor escala de temperatura”; é mais conveniente medir a temperatura oral, que é 0,3°C inferior à temperatura rectal; a temperatura axilar é também mais conveniente, que é 0,4°C inferior à temperatura oral; em circunstâncias normais, a temperatura corporal é baixa de manhã cedo e alta à noite, e A diferença diária não é superior a 1°C, mais de 1°C pode ser diagnosticada como febre. Existem também diferenças individuais na temperatura corporal; a maioria das pessoas tem uma temperatura inferior a 37°C; contudo, as pessoas mais velhas têm uma taxa metabólica mais baixa e uma temperatura corporal inferior à dos jovens; as crianças pequenas têm um sistema nervoso subdesenvolvido, má regulação e flutuam muito; as mulheres jovens têm grandes variações e têm uma temperatura corporal elevada durante a gravidez e o período pré-menstrual.
Passo 2: Distinguir entre febre de longo prazo, febre de curto prazo e febre de origem desconhecida
Existem dois tipos principais de febre:
(1) Febres agudas que geralmente diminuem por si próprias dentro de 2-3 semanas, principalmente infecções virais, cujo diagnóstico é muitas vezes inferencial e cujo tratamento é empírico.
(2), longa duração da febre, febre alta, longa duração da febre, e diagnóstico errado a longo prazo.
Também pode ser classificado de acordo com o nível de febre e a duração da doença,em:
(1) Febre aguda: duração da febre em 1-2 semanas.
(2) Febre prolongada: febre de duração superior a 2 semanas com uma temperatura corporal de 38,5°C ou mais.
(3) febre periódica: febre recorrente ou regular.
(4) Hipotermia prolongada: febre crónica com uma temperatura corporal de 37,4-38,4°C durante mais de 4 semanas.
(5) Febre ultra-alta: temperatura corporal acima de 41℃, início súbito.
1. os doentes com febre aguda e febre aguda confirmada têm geralmente uma causa óbvia para a febre, uma vez que têm sintomas, história médica passada, exame físico e resultados laboratoriais simples para referência. Os testes devem incluir culturas de sangue, outros fluidos corporais anormais ou lesões cutâneas, hemograma completo, urinálise e raio-X torácico. Os testes de função hepática não são necessários para cada paciente, mas são úteis. Muitas febres são causadas por infecções virais, pelo que é útil saber se existe uma “epidemia” de infecções virais; embora o curso de algumas doenças virais possa ser longo, a maioria das febres dura apenas alguns dias, excepto no caso de infecções por EBV e citomegalovírus.
Mesmo que o doente observe uma “febre” prolongada, se a febre não for acompanhada de leucocitose, anemia, fase aguda da doença (sedimentação, fibrinogénio, proteína C reactiva), e se não houver sintomas que indiquem danos ou anomalias numa determinada área do corpo, então a probabilidade de ter uma doença grave é muito A probabilidade de doença grave é muito baixa. Alguns pacientes concluem frequentemente prematuramente que estão doentes quando observam uma ‘febre’ prolongada, mas estes pacientes devem ser provados errados por observação repetida e podem mesmo necessitar de tratamento psicológico para dissipar as suas dúvidas. Mesmo que a queixa de “febre” do doente seja uma possibilidade real, o historial do doente deve ser cuidadosamente recolhido, o doente deve ser cuidadosamente observado e os testes laboratoriais não invasivos devem ser razoavelmente utilizados para fazer uma avaliação apropriada.
O conceito de febre inexplicada em sentido lato refere-se a todas as febres inexplicadas. No entanto, o conceito mais restrito de febre de origem desconhecida (febre, de, indeterminada, origem, febre, de, desconhecida, origem, FUO) é também utilizado na prática clínica. O diagnóstico é baseado nos critérios de Petersdorf.
(i) Duração da febre ≥ 3 semanas;
(ii) temperatura repetidamente ≥38.3°C;
O diagnóstico é feito utilizando os critérios de Petersdorf: (i) febre de ≥3 semanas de duração; (ii) temperatura ≥38,3°C em várias ocasiões; (iii) falha em fazer um diagnóstico definitivo após uma semana de exame detalhado; e (iv) as três condições acima mencionadas devem ser satisfeitas para fazer um diagnóstico. As principais vantagens deste conceito são:
(i) Elimina certas infecções virais que podem ser diagnosticadas com certeza.
(2) A febre a curto prazo, que tem uma etiologia mais clara e é mais fácil de diagnosticar, é eliminada.
(iii) Elimina febres de origem desconhecida que se resolvem espontaneamente num curto período de tempo.
(iv) Foram excluídas as febres funcionais que se apresentam como febre baixa. Assim, o conceito de febre de origem desconhecida (FUO) refere-se na realidade ao grupo de doenças que são verdadeiramente e mais difíceis de diagnosticar.
Etapa 3: Classificação adicional da febre inexplicada
Os doentes com febre de origem desconhecida são ainda classificados em quatro subtipos baseados em causas subjacentes relativamente claras – clássica (FUO), nosocomial (FUO), imunodeficiente (neutropenic, FUO) e associada ao VIH (HIV, associado, FUO).
As causas mais comuns da FUO clássica incluem doenças infecciosas, doenças neoplásicas malignas e doenças vasculares conectivas e inflamatórias.
2. o tipo nosocomial é definido como FUO com uma febre de pelo menos 24 horas de hospitalização e sem sinais óbvios de infecção antes da admissão; este diagnóstico pode ser considerado após pelo menos 3 dias de doença não diagnosticada; tais doenças incluem tromboflebite séptica, embolia pulmonar, Clostridium difficile colite intestinal delgado e febre medicamentosa; a sinusite também pode ser uma causa em doentes com entubação nasogástrica ou entubação nasotraqueal.
3. tipo de imunodeficiência, que se refere à febre recorrente em doentes com uma contagem de neutrófilos de 500/mm3 ou menos que permanecem sem diagnóstico após 3 dias; a maioria dos doentes desta categoria tem febre devido a infecções bacterianas oportunistas; os antibióticos de largo espectro são geralmente utilizados para cobrir o agente causador mais provável; as infecções fúngicas devidas a Candida albicans e Aspergillus também devem ser consideradas; menos comummente, as infecções virais como o herpes zoster e o citomegalovírus estão presentes.
4. tipos associados ao VIH, incluindo febre recorrente que dura 4 semanas em ambulatórios infectados pelo VIH ou 3 dias em doentes hospitalizados infectados pelo VIH; embora a infecção aguda pelo VIH seja uma causa importante de FUO clássica, o VIH pode predispor os doentes a infecções oportunistas; tais condições incluem a infecção por Mycobacterium avium, pneumonia por Pneumocystis carinii e a infecção por citomegalovírus. As causas não infecciosas de FUO são raras em doentes infectados com VIH e incluem: linfoma, sarcoma de Kaposi e febre dos medicamentos.
Passo 4: Procure pistas de diagnóstico da febre clássica inexplicada (pensamento longitudinal)
No diagnóstico clínico da febre inexplicada, é preciso pensar em termos da personalidade das coisas. “Uma folha cai para revelar o mundo inteiro”. Certas manifestações clínicas, que podem ser a chave para um diagnóstico claro e reduzir o tempo de diagnóstico, são o método de diagnóstico do pensamento longitudinal, também conhecido como o método de diagnóstico do pensamento característico, que foi proposto pelo autor. É um modo de pensamento longitudinal cujo principal método é captar um ponto característico interessante nas manifestações clínicas, exame físico e testes laboratoriais preliminares, cortar directamente ao tópico principal da causa da doença e iniciar o plano de exame e o plano de tratamento relevantes. O método de diagnóstico do pensamento característico é uma manifestação concreta do princípio da modelização do pensamento diagnóstico clínico, que exige que os clínicos estabeleçam o modelo mais razoável de diagnóstico e pensamento terapêutico para as causas comuns da febre de origem desconhecida, com base numa optimização contínua do pensamento sistemático, que é uma forma condensada de conhecimento e experiência e é o resultado da aprendizagem a longo prazo e da prática repetida. Por conseguinte, alguns pacientes clínicos com febre inexplicável têm algumas características de diagnóstico, ou grupos de sinais e sintomas, e os clínicos devem aprender a ser adeptos da compreensão destas características de diagnóstico ou pistas. Por exemplo
1, um doente de meia idade do sexo masculino com febre inexplicável há mais de um mês, um exame físico incidental encontrou “sensibilidade testicular”, de acordo com estas importantes características clínicas, história de contacto de acompanhamento na área epidémica, anticorpos de brucelose positivos, o diagnóstico de brucelose; ou seja, “dor testicular de febre inexplicável precisa de excluir a brucelose”. .
2. uma mulher de meia idade com febre de mais de uma semana, em que antipiréticos e antipiréticos como a flumethasona são ineficazes e só a clorpromazina pode reduzir a febre, tendo em conta a patologia do sistema central e a ressonância magnética que mostra um derrame pituitário; ou seja, “uma febre em que os antipiréticos gerais e os glicocorticóides são ineficazes precisa de ser excluída como febre central, requerendo frequentemente clorpromazina para reduzir a febre”.
3. uma mulher idosa com febre há mais de meio ano, que não tinha conseguido encontrar a causa da febre em vários grandes hospitais, foi considerada como tendo uma elevada probabilidade de doença auto-imune e foi aconselhada a verificar a existência de anticorpos relacionados com vasculite, que mais tarde foi diagnosticada como arterite celular gigante, ou seja, “a vasculite deve ser considerada em primeiro lugar na doença do tecido conjuntivo nos idosos”.
4. um paciente com febre inexplicável apresenta-se com gânglios linfáticos cervicais aumentados e a ultra-sonografia mostra a fusão dos gânglios linfáticos cervicais entre si; a fusão dos gânglios linfáticos é a característica clínica mais importante deste paciente. A experiência anterior mostrou que as principais doenças que podem causar fusão dos gânglios linfáticos na prática clínica são o linfoma, a tuberculose e a doença nodular; os testes diagnósticos seguintes, segundo estas linhas, são realizados para clarificar o diagnóstico. Os gânglios linfáticos aumentados podem ser divididos em.
(1) Aumento linfonodal infeccioso: febre com aumento linfonodal local ou generalizado com dor de pressão é característica de infecções bacterianas ou virais, aumento linfonodal tuberculoso é moderadamente duro, dor de pressão, mas pode haver dor espontânea, os gânglios linfáticos podem ser dispostos em cachos ou fundidos uns com os outros, ou podem aderir à pele.
(2) Aumento dos gânglios linfáticos tumoral: aumento progressivo e persistente, muitas vezes sem tendência a encolher; o aumento dos gânglios linfáticos causado por tumores malignos é clinicamente mais comum no cancro metastásico. A metástase dos gânglios linfáticos na fossa supraclavicular esquerda (gânglio linfático de Virchow) tem origem principalmente em cancros do tracto digestivo como o estômago, enquanto que os gânglios linfáticos supraclaviculares têm origem principalmente em cancros do esófago, mediastino e pulmão. Os gânglios linfáticos de linfoma maligno e leucemia são na sua maioria generalizados, indolores, resistentes, com uma sensação elástica de borracha, superfície lisa e assimétrica. Os gânglios linfáticos aumentados de linfoma maligno podem aderir uns aos outros em tufos e podem apresentar-se com gânglios linfáticos dolorosos depois de beber álcool ou dores ósseas (relacionadas com álcool, dor), o que se torna uma das suas características.
Os gânglios linfáticos aumentados são indolores e macios, desde o tamanho de um grão de arroz até vários centímetros, e caracterizam-se por uma correlação entre o seu tamanho e a actividade da doença. Além disso, a linfadenite necrosante deve ser considerada quando os gânglios linfáticos do pescoço estão inchados e dolorosos após a “sensação superior”; o ponto principal do exame patológico dos gânglios linfáticos é notar que os gânglios linfáticos devem estar intactos, e as alterações patológicas da linfadenite necrosante são semelhantes às da infecção por tuberculose.
5. linfocitose anormal.
Os linfócitos heterotípicos, também conhecidos como células Downey, ou células virais, podem ocasionalmente ser vistos no sangue normal. Sabe-se que estas células são T, linfócitos e podem ser divididas em 3 tipos de acordo com a sua morfologia: Tipo I: citoplasma azul escuro com vacúolos; Tipo II: células maiores com coloração mais escura; Tipo III: um tipo ingénuo com cromatina fina e nucléolos visíveis. A maioria abaixo de 1% quando normal. Na hepatite viral, febre hemorrágica epidémica e síndrome pós-transfusão (possivelmente infecção por citomegalovírus), pode observar-se um aumento, e as células são diagnóstico do vírus quando estão acima dos 5%, e podem exceder 10% ou mesmo 20-30% na mononucleose infecciosa. Os linfócitos heterogéneos também podem ser observados na malária, tuberculose, brucelose e reacções metabólicas a medicamentos como o p-aminosalicilato de sódio e a fenitoína de sódio.
6. erupção cutânea.
①Erythema annulare é uma lesão cutânea circular que se propaga no tronco e extremidades, o que é um dos critérios para o diagnóstico da febre reumática;
②Wandering eritema é a característica clínica da doença de Lyme;
③Epstein – A infecção pelo vírus de Barr e a mononucleose causada pela infecção pelo citomegalovírus têm geralmente danos ligeiros de erupção cutânea, mas se forem administrados antibióticos de penicilina ou ampicilina para estas duas infecções virais, 50-90% dos doentes podem ter danos cutâneos maculopapulares significativos. Esta condição não indica uma alergia a antibióticos de penicilina, mas é sugestiva de um diagnóstico.
Nas fases posteriores da doença, as pápulas propagaram-se ao tronco e podem evoluir para hemorragias subcutâneas puntiformes em pápulas prolongadas.
(5) No tifo epidémico, a erupção cutânea é vista primeiro na axila e depois estende-se até às extremidades distais dos membros, geralmente sem invadir as palmas das mãos e as plantas dos pés.
(vi) Uma erupção cutânea não é necessariamente pruriginosa. Se aparecer uma erupção cutânea depois de tomar medicação numa pessoa febris, deve suspeitar-se de febre e doença infecciosa; se aparecer febre e erupção cutânea depois de usar medicação, é mais provável a febre dos medicamentos.
7. outros.
①Thrombocytopenia combinado com danos renais ou sintomas psiquiátricos e o aparecimento de eritrócitos partidos no sangue periférico deve ser considerado trombocitopenia trombótica.
②Patients com pneumonia de longa duração precisa de excluir pneumonia obstrutiva (tumor pulmonar); a hiponatraemia inexplicada deve ser considerada como síndrome endócrina ectópica devido ao tumor (especialmente o cancro do pulmão).
(iii) O rápido desaparecimento da febre pré-menstrual no início deve ser considerado tuberculose genital.
(iv) A leptospirose deve ser excluída em doentes com febre de curto prazo combinada com danos renais; a doença do tecido conjuntivo deve ser excluída em doentes com doença sistémica combinada com danos renais.
(5) O edema pulmonar em doentes com septicemia deve ser considerado como síndrome de fuga capilar.
(7) A febre em doentes com tumores é frequentemente devida à progressão de tumores (por exemplo, metástases extensas de tumores sólidos, linfoma envolvendo órgãos internos, etc.) ou infecção, frequentemente com bacilos ou fungos gram-negativos, e frequentemente com neutropenia.
(8) Os danos multissistémicos inexplicáveis ou doenças inexplicáveis devem ser considerados envenenamento [9].
(9) Lesões ocultas que são facilmente ignoradas: infecções do fígado, subdiafragma, coluna, pélvis, seios paranasais e processo mastóide; lesões da coluna vertebral ou abcessos parapidais após sepse; o exame do fundo do útero é útil para detectar tuberculose leitosa, e o exame do dedo anal é útil para detectar abcessos da próstata e da pélvis e deve, portanto, ser incluído como um teste de rotina.
A resposta específica do teste da tuberculina é de significado diagnóstico para o diagnóstico da tuberculose em adultos, e um resultado negativo excluindo a tuberculose é de maior significado diagnóstico do que o resultado positivo habitual que afirma a tuberculose.
Passo 5. febre clássica inexplicável sem pistas de diagnóstico usando o método de diagnóstico probabilístico (pensamento lateral)
Muitos pacientes com febre clinicamente inexplicável não têm características de diagnóstico. Ao encontrar estes pacientes, os clínicos não sabem muitas vezes onde começar com o exame e o tratamento, quando o método de pensamento probabilístico deve ser utilizado para identificar a direcção de diagnóstico a partir de uma perspectiva macroscópica e organizar outras opções de diagnóstico e tratamento. A chamada abordagem probabilística é um modo de pensar lateral, ou seja, a partir dos dados clínicos gerais, de acordo com a probabilidade do aparecimento de diferentes doenças, para identificar a direcção geral de diagnóstico, incluindo
1) Doenças infecciosas (infecciosas, doenças)
2) tumores malignos (neoplasma).
3) doenças dos tecidos conjuntivos (conjuntivo, tecido, doença), e
4) outras doenças (diversas).
5) não diagnosticadas. As três primeiras categorias são as mais clinicamente significativas, e as três primeiras são as que requerem diagnóstico diferencial. Por exemplo, numa mulher jovem com uma febre de origem desconhecida há 5 anos, a doença do tecido conjuntivo é considerada em primeiro lugar.
Isto porque, em termos de probabilidade de início
(i) à medida que a duração da febre aumenta, as doenças infecciosas diminuem gradualmente e os tumores e as doenças dos tecidos conjuntivos aumentam;
(ii) quanto mais tempo e quanto mais jovem a idade, maior a proporção de doença do tecido conjuntivo. Por conseguinte, a direcção de diagnóstico para este doente é a doença do tecido conjuntivo.
Num doente idoso com febre superior a 2 meses, as primeiras doenças a serem consideradas do ponto de vista da probabilidade de início são: doenças infecciosas atópicas como a tuberculose, tumores hematológicos, e doenças inflamatórias vasculares do tecido conjuntivo. Isto porque: à medida que a duração da febre aumenta, as doenças infecciosas diminuem gradualmente e as neoplasias e doenças do tecido conjuntivo aumentam; quanto mais longa a duração e quanto mais velho o doente, maior a proporção de doenças neoplásicas; a arterite das células gigantes é a principal causa de doenças do tecido conjuntivo nos idosos; e em FUO nos idosos, à medida que a duração da febre aumenta, a proporção de tumores sólidos diminui e os tumores hematológicos aumentam. Por conseguinte, é utilizada uma abordagem de pensamento probabilístico para identificar as três direcções de diagnóstico mencionadas acima e organizar os testes apropriados. Se, no decurso do exame, for encontrada informação característica, por exemplo, as análises ao sangue revelam um aumento de anticorpos relacionados com o reumatismo, é feita uma mudança para a abordagem do pensamento característico, do pensamento lateral para o pensamento vertical, em torno de doenças reumáticas, especialmente a vasculite, para exame e tratamento.
Principais leis.
1. padrão de distribuição global
(1) As doenças infecciosas representam cerca de 38,0% do número total de FUO e são a sua causa mais comum; seguidas das doenças do tecido conjuntivo e das doenças vasculares inflamatórias, que representam cerca de 1/3 do número total de FUO; das doenças neoplásicas para 11,7%; de outras doenças para 9,3%; e de outras doenças não diagnosticadas para cerca de 7,8%.
(2) Doenças infecciosas e do tecido conjuntivo e doenças vasculares inflamatórias, que em conjunto representam mais de 2/3 da FUO (71,2%);
(3) A infecção por tuberculose representa cerca de metade das doenças infecciosas (51,9%);
(4) O tecido conjuntivo e as doenças vasculares inflamatórias têm a maior proporção de adultos com doença de Still, representando cerca de 51,5% do tecido conjuntivo e das doenças vasculares inflamatórias;
(5) Entre as doenças neoplásicas, o linfoma é responsável pela maior percentagem (56,9%);
(6) Entre outros tipos de doenças, a febre dos medicamentos e a linfadenite necrosante são as principais.
(7) Nos últimos 10 anos, as taxas de doenças infecciosas, doenças do tecido conjuntivo e outras doenças aumentaram em comparação com os 10 anos anteriores, enquanto que as taxas de doenças neoplásicas e doenças não diagnosticadas diminuíram em comparação com os 10 anos anteriores.
2. padrões relacionados com os factores
(1) A relação entre a duração da febre e a causa da doença, à medida que a duração da febre aumenta, as doenças infecciosas diminuem gradualmente e as doenças neoplásicas e dos tecidos conjuntivos aumentam. A duração média da febre foi de 81,3 dias para as doenças infecciosas, 132,5 dias para os tumores e 484,9 dias para as doenças do tecido conjuntivo. As doenças infecciosas representaram 21% dos casos com febre de mais de 3 meses; quanto mais longa a duração e quanto mais velha a idade, maior a proporção de doenças neoplásicas; quanto mais longa a duração e quanto mais jovem a idade, maior a proporção de doenças do tecido conjuntivo.
(2) Relação entre sexo e idade e etiologia. Nas mulheres jovens com febre inexplicável, as doenças do tecido conjuntivo e as infecções do tracto urinário são, na sua maioria, consideradas; nas jovens com menos de 30 anos de idade, a proporção de doenças do tecido conjuntivo é mais elevada, enquanto é menos comum naquelas com mais de 70 anos de idade; naquelas com mais de 50 anos de idade, a proporção de neoplasia maligna é significativamente mais elevada, enquanto a proporção de neoplasia maligna em pacientes jovens com menos de 20 anos de idade é significativamente mais baixa; as principais doenças com maior incidência nas mulheres do que nos homens são As principais doenças com maior incidência nas mulheres do que nos homens são lúpus eritematoso, infecções do tracto urinário e tuberculose extrapulmonar, etc.; as doenças com maior incidência nos homens do que nas mulheres são o linfoma maligno, o cancro do fígado e a tuberculose, etc.
(3) A relação entre o número de visitas e a causa da doença. 82% das doenças que podiam ser diagnosticadas na primeira visita eram doenças infecciosas, enquanto que as doenças que podiam ser diagnosticadas na segunda visita eram algumas doenças reumáticas e imunitárias (7%) e algumas doenças infecciosas (85%), enquanto que as doenças que podiam ser diagnosticadas uma semana após a admissão eram, por ordem, infecções (43%), tumores (22%), reumatismo (21%), doenças diversas e doenças não diagnosticadas (14%). A maioria das doenças que puderam ser diagnosticadas através de acompanhamento após a alta foram doenças reumáticas e imunitárias (38%), seguidas por infecções (10%), tumores (10%), doenças diversas e não diagnosticadas (42%); a proporção de doenças infecciosas diagnosticadas diminuiu com o tempo, com quase metade das doenças infecciosas a serem diagnosticadas antes da admissão e a maioria das outras causas a serem diagnosticadas após a admissão.
(4) A relação entre o efeito dos medicamentos antipiréticos e analgésicos e a etiologia, para a febre tumoral pode ter uma função antipirética óbvia e pode ser reduzida para abaixo do normal; para a doença do tecido conjuntivo pode ser ligeiramente antipirética, mas não pode ser reduzida ao normal; para a febre infecciosa, a maior parte das vezes não tem um efeito óbvio. Podem também ocorrer arrepios repentinos quando são administrados agentes antipiréticos a doentes com hipertermia recorrente, que é o resultado de contracção muscular compensatória após uma supressão significativa da temperatura corporal, e não deve ser confundida com hipertermia.
3.Category regras relacionadas
(1) Ao considerar as doenças infecciosas, a infecção por tuberculose é responsável por cerca de metade dos casos, as infecções bacterianas e virais comuns representam cerca de 1/3; as outras são tipos especiais de infecções;
1) A infecção por tuberculose é a mais comum entre as doenças infecciosas, e a tuberculose atípica e a tuberculose extrapulmonar tornaram-se difíceis de diagnosticar na FUO devido à dificuldade em diagnosticar a etiologia. Os casos restantes foram: encefalomielite tuberculosa, tuberculose hepática, peritonite tuberculosa, tuberculose pulmonar + peritoneal, pleurisia + pericardite tuberculosa, aracnoidite espinal tuberculosa, encefalomielite tuberculosa + tuberculosa, tuberculose renal, tuberculose pulmonar + hepática + peritoneal, efusão multiplasmática tuberculosa, tuberculose cornuda + peritonite tuberculosa, pleurisia tuberculosa + tuberculosa peritonite, TB intestinal + peritonite de TB, TB pulmonar bilateral + peritonite conjuntival, TB linfonodal abdominal, doença de castelo multicêntrica com infecção de TB, TB pulmonar + micobactérias, encefalomielite de TB + pleurisia de TB, TB linfonodal, TB pericardite TB, TB intestinal.
2) As estatísticas mostram que entre as doenças infecciosas, as infecções bacterianas e virais comuns são de 35,4%; em alguns destes doentes a febre não se resolve após tratamento com múltiplos antibióticos de largo espectro e melhora com a administração de memantina oral, noutros a febre melhora após a adição de amikacin gota-a-gota, e nos restantes casos a febre melhora com a combinação de múltiplos antibióticos (incluindo eritromicina), ou ocasionalmente com glucocorticóides, ou pode ser Os restantes casos são aqueles em que a febre melhora após a combinação de múltiplos antibióticos (incluindo eritromicina) ou glucocorticosteróides ocasionais, ou a febre pode resolver-se espontaneamente; clinicamente, também se deve prestar atenção às infecções mais específicas do tracto urinário, que muitas vezes não apresentam sintomas típicos como frequência urinária, urgência, e micção dolorosa. O diagnóstico de endocardite infecciosa é frequentemente mal diagnosticado devido à apresentação clínica atípica, baixa taxa de hemocultura positiva, etc., e pode falhar.
3) Outras infecções específicas são febre tifóide/paratofóide, infecção por Brucella, abcesso hepático, colangite, infecção por Plasmodium, bilharziose pulmonar, cisticercose cerebral, infecção por toxoplasma e outras infecções parasitárias por essa ordem.
(2) Se a doença neoplásica for considerada, os primeiros tumores a serem considerados são tumores hematológicos, especialmente linfomas, que representam cerca de 3/5 da doença neoplásica; outros tumores são o cancro do pulmão (combinado com pneumonia obstrutiva), mesotelioma e cancro primário do fígado, cancro da próstata; cancro do intestino; tumores malignos de origem neuroendócrina na cauda do pâncreas; tumores do átrio direito, leucemia granulocítica crónica e assim por diante. O diagnóstico de linfoma atípico é difícil e só pode ser confirmado por biopsia da área afectada ou por aspiração repetida de medula óssea, por vezes por aspiração do fígado ou do baço. Além disso, a principal razão para o diagnóstico errado do cancro do pulmão como febre inexplicável é a combinação de pneumonia obstrutiva, pelo que é importante considerar a possibilidade de um tumor em doentes com pneumonia que tenham tido uma terapia anti-infecciosa deficiente.
(3) Ao considerar a doença do tecido conjuntivo, a doença de Still adulto tem a maior proporção, representando aproximadamente 51,5% do tecido conjuntivo e das doenças vasculares inflamatórias, seguida do lúpus eritematoso sistémico, granulomatose de Wegener, doença do tecido conjuntivo de classificação indeterminada, vasculite sistémica, doença nodular e aortite; portanto, entre as FUO devido ao tecido conjuntivo e às doenças vasculares inflamatórias, a doença de Still adulto deve ser excluída em primeiro lugar; o seu diagnóstico O diagnóstico não é específico e baseia-se em critérios de diagnóstico existentes, tais como os critérios de Yamaguchi, que excluem infecções, tumores e outras doenças; clinicamente, o diagnóstico é frequentemente confirmado após repetidas aspirações de medula óssea, biópsias e biópsias de gânglios linfáticos para excluir linfomas e sepse; por vezes, a doença pode evoluir para linfomas e outras doenças à medida que progride, requerendo tratamento e acompanhamento a longo prazo; nos idosos, as células gigantes Nos idosos, a arterite das células gigantes é a principal causa, sendo responsável por 25,5% de todas as doenças do tecido conjuntivo, poliarterite nodular até 17%, doença mista do tecido conjuntivo 15%, e dermatomiosite 11%.
(4) Quando são considerados outros tipos de doenças, a etiologia é amplamente distribuída, na ordem da doença de Crohn (17,4%), linfadenite necrosante (13,0%), danos hepáticos relacionados com drogas (8,7%), pneumonia alérgica, febre periódica, linfadenite crónica não específica, febre central, síndrome mesencéfalo, febre funcional, febre relacionada com drogas, síndrome mielodisplásica, policitemia vera, e outras doenças. doença do castelo central, síndrome hipotalâmico, granuloma broncogénico do lobo inferior esquerdo, granuloma linfomatóide pulmonar, condrossarcoma sinovial do joelho esquerdo, pneumonia eosinofílica, síndrome da aglutinina fria, bronquiectasias, mieloma múltiplo, meningite asséptica benigna recorrente; também foram relatadas febre medicamentosa (29,7%) e febre funcional (12,7%) Os dois representam 42,4% do número total de outros tipos de doenças febris e 1,4% do número total de febres inexplicáveis. Os doentes com febre medicamentosa podem estar relacionados com a utilização de medicamentos à base de ervas inexplicáveis, e os doentes diagnosticados com febre funcional resolvem a sua febre, na sua maioria, sozinhos no prazo de 3 meses após a consulta.
(5) Quase 10% dos doentes com FUO não podem ser diagnosticados definitivamente, dos quais aproximadamente 96% com menos de 35 anos de idade acabam por resolver a sua febre, mas apenas 68% dos mais velhos acabam por o fazer; pelo menos quase um terço dos doentes com FUO não diagnosticados têm um prognóstico fraco e morrerão.
Em conclusão, para pacientes com febre de origem desconhecida, os métodos de pensamento comuns são também estes dois: o método de pensamento característico (pensamento vertical) e o método de pensamento probabilístico (pensamento lateral), ambos frequentemente utilizados em combinação; o filósofo e matemático francês Pascal disse uma vez que o homem é apenas uma cana frágil da natureza, mas é uma cana que pensa; portanto, no diagnóstico de doenças difíceis como a febre de origem desconhecida, a aplicação de guias de pensamento filosófico É importante desenvolver o pensamento clínico correcto e estabelecer a forma correcta de pensar a fim de fazer um diagnóstico claro e encontrar a causa da doença.