Desde a defesa inicial de Halsted (1894) contra o cancro radical da mama, a reconstrução autóloga da mama tem sido também realizada com o enchimento de gordura autóloga (Czerny, 1895), transferência local de retalho de tecido, enxerto de retalho tubular abdominal (Millard, 1976), retalho glúteo máximo livre (Fujino, 1976), retalho latissimus dorsi (Schneider, 1977), aba mio-cutânea transversal rectus abdominis (aba TRAM) (Hartrampf, 1982), e perfurador epigástrico inferior profundo (DIEP) (Allen, 1982), (Hartrampf, 1982), e o perfurador epigástrico inferior profundo (DIEP) (Allen, 1994). 1. moldagem de aba. Os métodos actuais de reconstrução autóloga dos seios podem ser divididos em duas categorias: abas com ponta e abas livres. As abas principais são a aba latissimus dorsi e a aba TRAM, enquanto a aba livre é a aba DIEP e a aba TRAM livre. 2. o latissimus dorsi flap. Como a quantidade de tecido fornecido pelo latissimus dorsi flap é pequena, o latissimus dorsi flap é frequentemente combinado com uma prótese para reconstrução mamária. Dependendo do tamanho da pele necessária para a reconstrução mamária, um pedaço oval de pele é trazido sobre a aba e removido para alcançar a parede torácica através de um túnel subcutâneo. O músculo latissimus dorsi é fixado precisamente na dobra inframamária para fornecer um pólo inferior mais cheio para o peito reconstruído. O peitoral maior é cortado na extremidade inferior do músculo peitoral, o peitoral maior é virado para cima e a prótese é inserida na superfície profunda dos músculos peitoral maior e latissimus dorsi. Devido à elevada taxa de contractura do envelope do implante de 26-75%, é difícil conseguir bons resultados a longo prazo com um único implante permanente na aba do latissimus dorsi. Se for utilizada uma prótese expansível e a prótese permanente for substituída após três meses, a taxa de contractura pode ser reduzida para 6%. 3. alargamento do latissimus dorsi flap. A pele pode ser estendida da linha axilar posterior até à coluna vertebral, a gordura subcutânea do rombóide até à coluna ilíaca, e a paragem do latissimus dorsi pode ser cortada ou preservada, dependendo do grau de aperto vascular. A aba é removida e rodada 180°, passada através do túnel subcutâneo e fixada à parede torácica. Se a cabeça umeral do músculo latissimus dorsi for cortada, pode ser fixada ao bordo exterior profundo do peitoral maior, e o bordo anterior da extremidade livre da aba pode ser fixado perto do esterno. Devido ao aumento do volume de tecido, os seios de tamanho pequeno a médio (copos A a C) podem ser reconstruídos sem a necessidade de implantes. No entanto, para seios maiores, o volume do tecido continua a ser insuficiente. Este método permite um melhor contorno do contorno externo do peito em linha com a dobra inframamamária. Devido à limitação da ponta, a extremidade distal da aba pode não alcançar a área correspondente durante a moldagem e pode causar necrose distal se a aba for concebida para ser demasiado comprida. Se a aba for concebida para ser demasiado longa, pode causar necrose distal. A aba também pode ser demasiado pesada, puxando a ponta vascular e causando necrose da aba. 4. a aba tradicional de TRAM (aba de TRAM com ponta). A aba é inclinada ipsilateralmente, contralateralmente ou bilateralmente com a artéria da parede abdominal superior, virada a 180° e passada por um túnel subcutâneo até à área receptora. A aba ipsilateral da TRAM não passa pela região glabelar durante o processo de contorno e causa relativamente pouca perturbação à depressão natural da região glabelar e da dobra inframamamária. A aba da TRAM com a artéria da parede abdominal superior contralateral, uma vez que a ponta é mais perturbadora da forma do peito, mas menos perturbadora do fluxo sanguíneo para a ponta, que pode ser reduzido através da redução do volume do túnel de modo a passar apenas através da ponta. Uma aba com uma artéria de parede abdominal superior bilateral como ponta é adequada para pacientes com uma cicatriz longitudinal no abdómen médio que necessitam de uma reconstrução mamária maior, fornecendo um maior volume de tecido e assegurando o fluxo de sangue para a aba. A aba de TRAM de ponta única é frequentemente removida antes da moldagem devido à instabilidade do fornecimento de sangue à zona IV. Existem dois métodos de moldagem da aba de TRAM na zona receptora: diagonal vertical e horizontal. O retalho TRAM com a artéria da parede abdominal superior contralateral, uma vez que a ponta é frequentemente moldada numa fila oblíqua vertical, com a extremidade distal do retalho fixada ao bordo superior do espaço torácico anterior, depois as extremidades interna, inferior e externa são fixadas, o tecido em excesso é dobrado e colocado centralmente, e a incisão é fechada com suturas após a remoção da epiderme de acordo com o defeito cutâneo. Uma aba TRAM com a artéria abdominal superior ipsilateral como ponta pode ser moldada horizontalmente, removendo a parte superior da aba e colocando-a debaixo da pele para formar a parte superior do peito, com a parte central da aba sendo suturada uma à outra atrás da aba de modo a que os dois lados se juntem e se projetem para a frente para formar a projecção central do peito. A forma diagonal vertical preenche o defeito subclávia e a ponta não é afectada pela radioterapia, enquanto que a forma horizontal permite a criação de um peito maior. A aba TRAM com ponta é menos simétrica do que a aba TRAM livre em termos de volume, posição da dobra inframamamária e contorno mamário devido ao fraco controlo do volume do tecido e à limitação do contorno da aba pela ponta. Devido ao túnel subcutâneo necessário para alcançar a área receptora e o grande músculo rectal abdominal na ponta, a forma da dobra inframamamária e da região glabellar é completamente perturbada e requer uma segunda fase de reconstrução cirúrgica. A aba de TRAM com a ponta contém mais tecido muscular e tem um fornecimento de sangue inferior ao da aba de TRAM livre, tornando-a mais susceptível à necrose gordurosa e tornando o peito reconstruído menos flexível do que a aba de TRAM livre. 5. flap TRAM grátis e flap DIEP. Tanto a aba livre de TRAM como a aba DIEP têm pontas vasculares longas porque estão inclinadas com a artéria da parede abdominal inferior, e por isso têm uma grande liberdade na modelação da aba. Intraoperativamente, a aba é moldada com a paciente numa posição sentada ou com a parte superior do corpo elevada, usando o peito contralateral como referência. A área IV da aba é preservada ou não, dependendo do fluxo sanguíneo. A extremidade distal da aba (zona II ou IV) é fixada à parte superior do peito e lateral, com o bordo exterior do músculo peitoral maior na linha axilar anterior como bordo. O excesso de pele é desepitelizado e suturado à pele do peito para fixação. Em pacientes com flacidez significativa do lado saudável do peito, uma aba livre pode criar um pólo inferior mais cheio, o que é significativamente melhor do que uma aba com ponta. Com a melhoria da investigação básica e tratamento do cancro da mama, para pacientes com preservação da pele e reconstrução simples da mastectomia, a aba livre pode moldar perfeitamente a mama, excepto a aba TRAM com a ponta, que não pode ser bem moldada devido à limitação da ponta. A quantidade de tecido da aba é determinada pela quantidade de tecido mamário removido. Um pedaço de pele do mesmo tamanho que o complexo de aréola do mamilo excisado é retido na aba, enquanto o resto do tecido é retirado da pele e enrolado numa forma cónica para ser fixado num bolso formado pela pele do peito. Este método resulta numa melhor simetria, forma e aparência do peito devido à retenção precisa da pele original e à quantidade de tecido. É particularmente útil em pacientes com seios flácidos, onde o pólo inferior do peito pode ser bem moldado.