① Definição As técnicas cirúrgicas (incluindo técnicas microcirúrgicas e outras técnicas assistidas por cirurgia) são utilizadas para remover todos os tipos de tumores ou lesões neoplásicas localizados na medula espinal. Visão geral Para os tumores intramedulares primários da medula espinal, o tratamento principal e preferido é a cirurgia, que pode não só minimizar o tamanho do tumor, aliviar e melhorar a função neurológica, mas também obter um diagnóstico histológico patológico para fornecer uma base para a terapia adjuvante pós-operatória. A ressecção total do tumor para alcançar a cura cirúrgica sob a premissa de segurança é ainda mais o objetivo do tratamento cirúrgico. ③ Breve história Antes da década de 1970, como a ressecção do tumor agravaria a lesão da medula espinhal e a disfunção da medula espinhal, um tratamento mais conservador era geralmente preferido, muitas vezes com laminectomia e descompressão, biópsia, seguido de radioterapia. Com a utilização generalizada da imagiologia, das técnicas microcirúrgicas e da monitorização electrofisiológica intra-operatória, o tratamento cirúrgico dos tumores da medula espinal registou grandes progressos. Há cada vez mais provas de que a maioria dos tumores intra-espinhais pode ser tratada cirurgicamente com bons resultados e défices neurológicos pós-operatórios mínimos. Princípio: Os gliomas são os tumores da medula espinal mais comuns. Para os tumores com limites claros, como os meningiomas ventriculares e os hemangioblastomas, a medula espinal cresce de forma empurrada e existe frequentemente um tecido gelatinoso entre a medula espinal e os tecidos normais da medula espinal, o que cria as condições para a ressecção total cirúrgica; enquanto que, para os astrocitomas, cujos limites não são claros e o realce não é óbvio na RM, devido à presença de axónios neurais normais nos tecidos tumorais, a cirurgia não é adequada para realizar a ressecção total. Aplicação Desde que o momento da cirurgia seja permitido e não haja deterioração do estado sistêmico do paciente, ele deve ser tratado agressivamente por cirurgia. O resultado cirúrgico dos tumores intramedulares depende em grande medida do estado funcional da medula espinal no momento da cirurgia. De acordo com a classificação da função neurológica de McCormick, os doentes com uma classificação má têm pouca esperança de recuperar a função neurológica após a cirurgia, enquanto os doentes com uma boa classificação podem manter ou melhorar a sua função neurológica após a cirurgia. O local, a natureza e a extensão do tumor, bem como os possíveis problemas intra e pós-operatórios e as medidas de proteção devem ser determinados no pré-operatório com base nas características da história clínica e nas alterações imagiológicas. Pode também ser utilizado um sistema de navegação espinal para ajudar o operador a posicionar com precisão a anatomia normal e o local da lesão. As principais técnicas cirúrgicas são as seguintes: a placa vertebral deve ser suficientemente exposta para incluir a parte substancial do tumor sem ter de se expandir cefálica e caudalmente. Geralmente, o sulco mediano posterior da medula espinhal é selecionado para dissecção. Uma medula espinhal aumentada resulta frequentemente numa deslocação rotacional da medula espinhal, fazendo com que o sulco mediano posterior da medula espinhal se desvie da linha média, pelo que o sulco mediano posterior da medula espinhal tem de ser cuidadosamente identificado com referência às estruturas das zonas posteriores de entrada da raiz nervosa espinhal, às veias medianas posteriores da medula espinhal e às junções bilaterais da membrana espinhal mole antes da dissecção da medula espinhal. Os hemangioblastomas e alguns tumores que violam a superfície da medula espinal são frequentemente objeto de incisão no local onde o tumor se encontra. Após a dissecção da medula espinal, a medula espinal mole pode ser retraída com uma sutura pericondrial para facilitar a abertura da medula espinal e a exposição do tumor. É efectuada uma descompressão intratumoral adequada para facilitar a retração do tumor e a separação da interface tumor-medula espinal. Microscopicamente, é geralmente mais fácil distinguir o tecido tumoral anormal do tecido normal da substância branca, e o tumor deve ser separado ao longo da superfície da substância branca tumoral durante a cirurgia. Durante a operação, o leito tumoral branco ou amarelo deve ser cuidadosamente identificado ao microscópio para determinar se o tumor está completamente ressecado ou não. Sinais indiretos, como a retomada da pulsação da medula espinhal acima e abaixo do tumor e a saída do líquido cefalorraquidiano acima e abaixo do leito do tumor, podem ser usados para determinar se o tumor está completamente ressecado ou não. A utilização da CUSA, da neurofisiologia e da ecografia intra-operatória ajudará a reduzir os danos causados à função nervosa da medula espinal e a melhorar a taxa de ressecção total do tumor. (6) Perspectivas Os avanços no tratamento cirúrgico dos tumores intramedulares da medula espinal centraram-se em duas áreas principais: por um lado, a ressonância magnética cada vez mais avançada, a imagiologia tridimensional e a angiografia segmentar melhorada forneceram informações mais precisas para o planeamento cirúrgico em termos de localização e caraterização pré-operatória do tumor e do seu fornecimento de sangue. Por outro lado, os avanços na microscopia intra-operatória, os instrumentos cirúrgicos (aspirador de ultra-sons (CUSA), faca de Beaver, etc.).