A história da hemodiálise de acesso vascular é uma das principais mãos do tratamento alternativo moderno para as doenças renais. A história da terapia de diálise remonta quase ao início da civilização humana, mas só no século XX é que a hemodiálise entrou numa nova era. Juntamente com o desenvolvimento da hemodiálise, o acesso vascular foi submetido a um longo processo de desenvolvimento. Inicialmente, o sangue era retirado por seringa e injectado num dialisador, e após a diálise era injectado de novo nos vasos sanguíneos do paciente por seringa, com todos os problemas que isso implicava. Durante mais de 20 anos após 1940, cada sessão de diálise envolvia cortar uma artéria, inserir um tubo de vidro ou de metal para estabelecer o acesso vascular, remover a cânula no final do tratamento, depois ligar o vaso e reinserir a cânula na sessão de diálise seguinte.
Como o corpo tem um número limitado de vasos sanguíneos disponíveis, a ligação repetida dos vasos forçou em breve a interrupção da diálise devido ao esgotamento dos vasos. Como resultado, a diálise nessa altura estava limitada à ressuscitação de insuficiência renal aguda e envenenamento, e a taxa de sucesso era baixa devido à tecnologia de diálise desactualizada. Os primeiros estudiosos da diálise como Alwall e Teschan tentaram melhorar o acesso vascular mas não tiveram sucesso devido a problemas com a coagulação do sangue e materiais de cateteres.
Em 1949, Alwall e Bergsten et al. utilizaram um tubo de vidro para ligar a artéria carótida à veia jugular interna de um coelho anúrico para tratamento de diálise, mas o tratamento durou apenas uma semana devido a problemas de coagulação. Em 1953, o Belding Scribner da Universidade de Washington interessou-se pela diálise a pedido de John Merrill, inicialmente preocupado com a remoção da água e o efeito da diálise no equilíbrio electrolítico, antes de reconhecer a importância de estabelecer um acesso vascular contínuo. Nos anos seguintes, ele e o seu assistente Wayne Quinton pesquisaram e avaliaram uma série de materiais e finalmente decidiram que o politetrafluoretileno (PTFE), conhecido pelo seu nome comercial Teflon, era o material mais adequado, uma vez que o Teflon impedia que os ovos se ligassem à panela, sugerindo que também poderia impedir a ligação do sangue. Os resultados dos testes confirmaram a sua ideia.
A 9 de Março de 1960, Quinton, ScribneDilland e outros utilizaram pela primeira vez dois tubos de Teflon inseridos nos vasos arteriovenosos adjacentes do braço de um paciente de diálise chamado Clyde Shields, e ligaram-nos in vitro para uso repetido. Durante o período de interdialysis, a coagulação foi largamente impedida devido ao fluxo contínuo de sangue através do cateter. O sucesso deste procedimento permitiu que pacientes com insuficiência renal crónica fossem submetidos a hemodiálise intermitente durante períodos de tempo mais longos, dando início a uma nova era de tratamento da hemodiálise e foi o primeiro marco na história do acesso vascular. Este acesso vascular é chamado de fístula arteriovenosa, também conhecida como o desvio de Quinton-Scribner ou desvio arteriovenoso (
arterio-venous shunt). Inicialmente, o cateter de Teflon era um material rígido que irritava frequentemente o revestimento do vaso quando o paciente movia o braço, causando danos no vaso e tornando-o propenso à trombose. O silicone, por outro lado, era mais flexível, mas na altura os fabricantes de silicone não produziam cateteres de silicone para a entrega de sangue. Em 1961, este tipo de fístula foi introduzido na clínica, e a forma da fístula foi melhorada com uma porção subcutânea do cateter incrustada com asas de silicone para facilitar a sutura e a fixação da fístula. A forma da fístula foi também modificada em 1961 com a inclusão de asas de silicone na parte subcutânea do cateter para facilitar a fixação da sutura da fístula.
A utilização do silicone, um novo polímero biocompatível flexível e elástico, aumentou a vida da fístula em cinco a dez vezes, permitindo que muitos pacientes se submetessem a uma hemodiálise de manutenção a longo prazo. O primeiro paciente na história a utilizar uma fístula para diálise sobreviveu durante 11 anos antes de morrer de um enfarte do miocárdio. Nessa altura, por várias razões, a esperança média de vida de uma fístula externa não era muito longa, tipicamente 7-10 meses. Sempre que uma fístula perdeu a sua função devido a oclusão, infecção ou outras razões, as artérias tiveram de ser ligadas e a fístula recriada, e após vários anos deste procedimento repetido, os vasos superficiais em todo o corpo acabaram por se esgotar e acabaram por ser novamente confrontados com a interrupção da diálise.
No final dos anos 60, foram feitas várias tentativas para melhorar a fístula. Buselmeier et al. utilizaram duas células sanguíneas na porção extra-celular da fístula para evitar a desconexão e ligação da fístula durante a diálise e sugeriram ainda que o dispositivo poderia ser implantado subcutaneamente, expondo apenas as duas células sanguíneas fora da pele, prolongando assim a vida da fístula. Thomas tinha utilizado folhas de poliéster costuradas às margens da artéria femoral superficial para permitir a utilização imediata da fístula e para proporcionar um maior fluxo sanguíneo, mas a infecção continuava a ser difícil de resolver. A posterior fístula Allen-Brown, que utilizava uma manga de poliéster fixada à extremidade de um tubo de silicone e suturada até à extremidade do recipiente, foi um pouco mais eficaz.
Apesar de todas as melhorias feitas à fístula, esta dura apenas 6-12 meses. Além disso, há uma elevada incidência de complicações associadas, tais como infecção, trombose e hemorragia. Hoeltzenbein e Belzer tentaram criar fístulas externas usando a artéria femoral profunda e a veia safena, e Kaufmann descreveu o uso da artéria e veia da parede abdominal superior para criar fístulas externas. No entanto, nenhuma delas abordou a causa raiz das complicações e longevidade das fístulas externas. É inegável que a fístula Quiton-Scribner deu um contributo notável para o desenvolvimento do acesso vascular para hemodiálise nos anos que a precederam e mesmo nas duas décadas que se seguiram, e é correcto chamar-lhe o primeiro marco.
A invenção da fístula arteriovenosa Embora a fístula arteriovenosa tornasse possível a diálise de manutenção para doentes com insuficiência renal crónica, as suas graves complicações, tais como infecção, trombose e hemorragia, bem como a sua curta duração de vida, eram difíceis de ultrapassar.
Os esforços continuaram para encontrar um melhor acesso vascular, e James Cimino, MD, que tinha trabalhado no Bellevue Blood Bank em Nova Iorque durante o seu quarto ano de faculdade de medicina, ganhou experiência em técnicas de recolha de sangue que Cimino aplicou à hemodiálise. em 1962, ele e Michael Brescia descreveram uma técnica de punção arteriovenosa usando uma agulha de calibre 17 perfurando uma veia com uma agulha de calibre 17 e depois amarrando uma manga esfigmomanométrica à volta do seu membro proximal, obtendo assim um maior fluxo sanguíneo. Com estas experiências, Cimino pensou na possibilidade de uma fístula interna e ele e o colega cirurgião Kenneth Appel criaram a primeira fístula interna arteriovenosa através da anastomose da veia cefálica do antebraço do paciente à artéria radial. Em 1966, Brescia e Cimino
et al. relataram a utilização de fístulas artero-cefálicas endovasculares radiais em 13 pacientes com insuficiência renal crónica, que iniciaram o tratamento de diálise no dia seguinte ao procedimento com a ajuda de um torniquete para permitir a dilatação da veia cefálica. Também descobriram que com o tempo a veia cefálica se tornou mais dilatada e a parede mais espessa, tornando a punção por diálise mais fácil. As suas descobertas foram publicadas no New England Journal of Medicine em 1966.
O advento desta técnica abriu um novo capítulo no tratamento da hemodiálise e foi o segundo marco na história do acesso vascular. Este tipo de fístula endovascular é chamada de fístula arteriovenosa (AVF) ou fístula endovascular Brescia-Cimino.
A AVF é uma anastomose subcutânea directa da artéria e da veia, sem pele exposta, reduzindo a possibilidade de infecção e diminuindo a incidência de trombose.
A baixa incidência de trombose e a falta de necessidade de ligar o vaso após cada punção fazem dele o acesso vascular mais seguro e mais longo utilizado para os pacientes de diálise de manutenção. Até à data, a fístula endovascular Brescia-Cimino continua a ser o acesso vascular permanente insubstituível.
Desde a década de 1960, as fístulas arteriovenosas endovasculares tornaram-se um lugar comum em todo o mundo. O procedimento é realizado sob anestesia local e o paciente pode ir para casa no mesmo dia. A anastomose inicial era uma anastomose arteriovenosa lateral, mais tarde seguida por anastomoses de ponta a ponta e de extremo a extremo. Nessa altura, a diálise da punção foi iniciada imediatamente após a cirurgia, mas verificou-se mais tarde que uma fístula endovascular arteriovenosa deveria ter 4-6 semanas para amadurecer, a fim de permitir uma dilatação e uma arterialização adequadas da veia anastomosada. Além disso, os doentes com insuficiência renal crónica, que estão a progredir rapidamente e em breve necessitarão de diálise, devem estar preparados para a criação de uma fístula endovascular de forma atempada, com atenção a
Muitos estudos nos anos 70 e 80 analisaram a taxa de abertura das fístulas arteriovenosas e observaram que havia dois tipos de falha de fístula: precoce e distante. A taxa de insucesso precoce foi de cerca de 5-12% e estava principalmente relacionada com procedimentos cirúrgicos grosseiros, vasos esguios e dilatação inadequada, o que resultou na necessidade de recriar a fístula. A falha tardia está frequentemente associada à aterosclerose e hipertrofia intravenosa na anastomose, bem como à hipotensão pós-dialítica e formação de aneurisma.
Fístulas endovasculares do enxerto Embora as fístulas endovasculares arteriovenosas sejam actualmente o acesso vascular permanente mais desejável, nem todos os pacientes podem ser submetidos a fistuloplastia endovascular. Em doentes com lesões arteriovenosas superficiais ou danos graves ou mesmo ausência, a substituição vascular tem de ser considerada. A ligação dos vasos arteriovenosos com um vaso de substituição tornou-se o próximo tópico de investigação. Os anos 70 assistiram ao início de uma busca contínua, e nos anos 80 uma nova era de pesquisa estava em curso nesta área. Os materiais para o enxerto precisavam de estar prontamente disponíveis e baratos, com boa biocompatibilidade, uma baixa taxa de trombose e a capacidade de tolerar furos repetidos.
et al. realizaram com sucesso a endovascularização do enxerto utilizando a veia safena e observaram os primeiros pacientes durante 13 meses, concluindo que a veia safena humana poderia ser utilizada como vaso de enxerto para criar uma fístula endovascular arteriovenosa. No entanto, estudos têm descoberto que as fístulas endovasculares de enxerto de safena são menos eficazes na tolerância de punções repetidas e são propensas à oclusão precoce.
Em 1976, Rosenberg et al. trataram primeiro as artérias carótidas bovinas com figmentase, removeram a camada muscular e elástica, e fixaram os restantes vasos de colagénio, desantigenizando-os numa solução de amido de dialdeído, e depois criaram um enxerto endovascular. Muitos estudos subsequentes descobriram que embora este tipo de fístula endovascular fosse fácil de executar e tivesse uma boa hemostasia após a punção, tinha uma baixa taxa de patência a longo prazo e era pouco biocompatível; Mindich et al. tinham usado veias do cordão umbilical humano tratadas para criar fístulas endovasculares de enxerto, mas isto não era amplamente aceite.
Também se pensou na utilização de navios aloenxertos frescos, navios congelados e navios cadavéricos como material de enxerto, mas todos têm sido utilizados devido à sua fraca compatibilidade.
No entanto, a utilização foi limitada pela fraca compatibilidade e dificuldade na obtenção de material.
O advento dos vasos sanguíneos artificiais nos anos 80 melhorou largamente a situação das fístulas endovasculares nos enxertos. Os materiais vasculares artificiais são feitos de tecido ou polímeros sintéticos. Nos primeiros tempos, o poliéster (dacron) era o material vascular mais utilizado, utilizando fios de poliéster tecidos num substituto vascular. Em 1978, Campbell et al. relataram o uso clínico de vasos sanguíneos artificiais de politetrafluoroetileno (PTFE). O PTFE expande-se quando aquecido e torna-se uma estrutura regular e porosa com uma malha fina, também conhecida como PTFE expandido (e-PTFE). A microscopia electrónica mostra que estes vasos têm um grande número de nódulos e fibras, uma estrutura que permite o crescimento de tecido na parede do vaso para aumentar a sua estabilidade. Muitos estudos na década de 1980 descobriram que a taxa de patência de 2 anos de fístulas endovasculares de PTFE era de 61-91%.
Os vasos de PTFE têm vantagens incomparáveis com outros materiais vasculares, tais como facilidade de extracção, biocompatibilidade, facilidade de punção e resistência a infecções e tromboses. Como resultado, os vasos de PTFE são o material vascular mais utilizado hoje em dia para enxertos.
Desenvolvimento da canulação venosa central: Em 1953, Seldinger et al. realizaram com sucesso um arteriograma num paciente usando um cateter inserido percutaneamente através de um fio-guia, que mais tarde ficou conhecido como a técnica Seldinger e tem sido usado desde então. 1961, Stanley Shaldon, então hepatologista, usou a A técnica de Seldinger foi utilizada por Stanley Shaldon, então hepatologista, para inserir um cateter na artéria e veia femoral para tratamento de hemodiálise e para remover o cateter após a diálise. Isto foi pioneiro na utilização de cateteres venosos centrais em hemodiálise, que ficou colectivamente conhecido como o cateter de Shaldon.
Em 1963, Shaldon et al. tentaram reter um cateter estático femoral para hemodiálise de manutenção durante muito tempo, utilizando gotas de heparina para prevenir tromboses, mas houve muitas complicações com esta medida. No ano seguinte, Tomoseck et al. modificaram a cânula arteriovenosa femoral inserindo dois cateteres na veia femoral ipsilateral como acesso vascular, reduzindo assim grandemente complicações como a hemorragia e deixando-os no lugar por um período de tempo mais longo. Nessa altura, devido à elevada incidência de embolia pulmonar associada à colocação de cateteres, Shaldon et al. defenderam que os cateteres venosos femorais não deveriam continuar a ser utilizados como acesso vascular permanente, mas apenas como acesso vascular temporário. No entanto, as fístulas endovasculares ainda não estavam disponíveis, pelo que continuaram a utilizar fístulas arteriovenosas externas como acesso vascular de manutenção. Nos anos que se seguiram, a
Smith, Matalon, Nidus e outros praticaram e estudaram extensivamente a canulação das veias femorais e fizeram uma série de modificações que melhoraram largamente a segurança e longevidade do cateter.
A técnica de canulação da veia subclávia foi concluída por Uldall em 1963 utilizando a técnica de Seldinger, daí que o cateter da veia subclávia fosse também conhecido como o cateter Uldall, mas não se destinava à hemodiálise nessa altura. Nos anos 70, a técnica de canulação da veia subclávia foi cada vez mais utilizada na prática clínica e verificou-se que a taxa de infecção para a canulação da veia subclávia era inferior à da canulação da veia femoral e que os doentes podiam levar a cânula para casa sem necessidade de hospitalização prolongada. 1979 viu uma nova melhoria no cateter por Uldall et al. que aumentou o tempo de retenção do cateter para uma média de 21 dias. O tempo de retenção do cateter foi alargado para uma média de 21 dias. Na década de 1980, com melhorias nos materiais dos cateteres e o desenvolvimento de modalidades de diálise, os cateteres venosos subclávios tornaram-se mais amplamente utilizados e foram retidos por períodos significativamente mais longos, com alguns centros de diálise a utilizá-los mesmo como acesso vascular a longo prazo para doentes que não conseguiam estabelecer fístulas internas.
A canulação da veia subclávia é tecnicamente desafiante e requer uma grande experiência prática por parte do operador.
Tem também um número relativamente elevado de complicações, tais como estenose venosa, hemopneumotórax e dificuldade em parar a hemorragia após lesão da artéria. A canulação interna da veia jugular tem sido observada por Lawin e Bambauer como sendo mais simples, segura e bem sucedida, e tem sido considerada superior. Actualmente, a veia jugular interna é a via de canulação venosa central preferida para a hemodiálise.
A emergência da cânula venosa central como acesso vascular temporário e da fístula arteriovenosa como acesso vascular permanente tornou as deficiências da fístula arteriovenosa externa ainda mais pronunciadas, e após os anos 80, a fístula arteriovenosa externa foi gradualmente retirada da história.
Acesso vascular semi-permanente – o cateter venoso central com punho
A cânula venosa central percutânea foi inicialmente utilizada principalmente para o acesso vascular temporário e logo substituiu a fístula arteriovenosa.
Foi um dos acessos vasculares mais importantes para diálise a curto prazo, mas complicações como a infecção limitaram a sua utilização a longo prazo. No final dos anos 80, foram utilizados cateteres de diálise de silicone com mangas de poliéster como acesso vascular permanente. Os locais de colocação inicial foram as veias jugulares internas e subclávias, mas descobriu-se mais tarde que a colocação da veia subclávia causou um aumento significativo na estenose venosa e trombose, pelo que a veia jugular interna direita é agora o local preferido para a canulação. O cateter venoso central com Cuff prolonga significativamente a vida do cateter, mas em última análise não pode ser utilizado por longos períodos de tempo, com uma vida média de apenas 18-24 meses.
É por isso que lhe chamamos acesso vascular semi-permanente.
É por isso que lhe chamamos acesso vascular semi-permanente. Para pacientes que se estima terem um longo tempo de maturação da fístula endovascular, este cateter pode ser utilizado como transição para o acesso vascular; para aqueles que não podem estabelecer uma fístula endovascular e necessitam de hemodiálise, só podem ser feitas tentativas para prolongar a vida do cateter o máximo de tempo possível, com o objectivo de substituir o acesso vascular permanente. No entanto, os cateteres de diálise venosa central com algemas ainda apresentam altas taxas de infecção, trombose e fluxo sanguíneo inadequado, bem como taxas de circulação repetida de 4-12%.
A taxa de repetição da circulação é também elevada a 4-12%. Embora tenham sido feitas algumas melhorias no material e na forma dos cateteres, os resultados não foram satisfatórios.
Acesso à diálise sem agulhas
Fístulas arteriovenosas autólogas ou fístulas endovasculares de enxerto requerem punção venosa durante a diálise, o que inevitavelmente envolve dor ou lesão. Nos anos 80 foi desenvolvido um novo tipo de acesso vascular, chamado acesso Hemasite e Bentley Dia AP, que combina as características de uma fístula endovascular de enxerto com as de uma fístula arteriovenosa externa.
O NNAVG tem uma forma cilíndrica em “T” invertido com um ramo horizontal que faz ponte para o enxerto de PTFE e um ramo longitudinal que sai da pele para se ligar à linha de diálise e é fechado com uma tampa de silicone quando não está em diálise. Como os conectores do dispositivo Dia TAP estão expostos fora da pele, a incidência de infecção local e sistémica é elevada.
A incidência de infecções locais e sistémicas é elevada e por vezes o dispositivo tem de ser removido porque é difícil de controlar com antibióticos. Além disso, a trombose é comum. Foi observado que a taxa de patência do dispositivo é de 60% a 1 ano e 20% a 4 anos. Além disso, após 1 ano de utilização ocorrem frequentemente danos na ligação entre o recipiente de PTFE e o dispositivo, que podem causar hemorragias graves. Devido às graves complicações deste dispositivo e ao seu elevado custo, a Dia TAP
o acesso vascular não tem estado amplamente disponível.
Nos últimos anos, foi utilizado na clínica um dispositivo completamente subcutâneo, que é mais eficaz do que o cateter Cuff e tem uma taxa de complicações mais baixa.
e sistemas de acesso Dialock para hemodiálise. A infecção e a trombose continuam a ser dois dos principais problemas, uma vez que estes acessos requerem punções repetidas em pontos fixos da pele e também requerem heparina para selar o tubo.