O tratamento da paralisia cerebral é multifacetado. O tratamento principal reside no treino muscular, treino da fala e terapia psicológica. A cirurgia ortopédica só pode ser utilizada como tratamento adjuvante, sendo necessária uma variedade de terapias de reabilitação antes e depois da cirurgia.
I. Tratamento não cirúrgico
1. treino muscular: O princípio do treino muscular é educar a criança para relaxar os músculos espásticos, promover a utilização de certos músculos e melhorar os movimentos atávicos. O treino motor repetitivo e rítmico é importante, com treino passo-a-passo para permitir à criança vestir-se, ir à casa de banho e andar.
2. aplicação de talas ortopédicas: Para superar deformidades causadas por espasmos musculares, talas ou gessos são frequentemente utilizadas. O primeiro passo é esticar gradualmente os músculos encurtados para corrigir a deformidade na medida do possível. Se necessário, o tratamento ortopédico pode ser realizado sob anestesia e o membro pode ser mantido na posição ortopédica durante cerca de 3 meses com um molde, após o que pode ser aplicada uma cinta ou tala móvel durante muito tempo para evitar a recorrência da deformidade.
3. treino de discurso.
4.Vocational treino: Quando a criança atingir a idade de um ano e o espasmo muscular tiver sido relaxado após a fisioterapia, será iniciado o treino vocacional. Isto inclui escrita, dactilografia e algum trabalho manual simples. Isto permite ao paciente tornar-se um trabalhador auto-suficiente.
Medicação: A medicação não funciona para a paralisia cerebral, mas a medicação para dormir pode ajudar a controlar os tremores, e a medicação sedativa como a hibernação pode ser eficaz na supressão da hiperactividade, e pode também ajudar na fisioterapia. Por vezes, os medicamentos anti-epilépticos também podem reduzir sintomas como convulsões, mas deve ser dada muita atenção a se a medicação aumenta o desequilíbrio muscular. O fecho da junção neuromuscular com 1% de procaína pode bloquear a condução gama do nervo sem afectar a condução alfa do nervo, reduzindo o espasmo muscular. Por vezes a injecção intraneural com 3% de fenol, que causa a destruição permanente do nervo, pode resultar no alívio da espasticidade e na facilidade de treino em 1/3 dos pacientes.
II. tratamento cirúrgico
A cirurgia é apenas uma parte do tratamento abrangente da paralisia cerebral e deve ser cuidadosamente seleccionada e planeada. A fisioterapia pré-operatória e pós-operatória é necessária. Em geral, a cirurgia não é recomendada para crianças com menos de 5 anos de idade porque ainda não são cooperantes, o exame é difícil, e a extensão da paralisia e as suas consequências podem ainda não estar totalmente reflectidas.
Estão disponíveis os seguintes métodos de cirurgia.
(i) Cirurgia do sistema nervoso
1. para pacientes com discinesia tardive, pode ser considerada uma amputação da raiz do nervo espinal anterior. A raiz anterior do nervo espinal desde o cervical 3 até ao torácico 1 pode causar a perda completa de todos os movimentos dos membros superiores. No entanto, não afecta a função sensorial e pode ser benéfica para alguns pacientes.
2. hemisferectomia em pacientes hepáticos espásticos com epilepsia grave pode reduzir o número e a gravidade das suas convulsões e facilitar o treino.
3. em caso de Paralisia Cerebral Fértil grave, a destruição do palidum pode ser feita com alguma eficácia. Todas as três cirurgias acima referidas são destrutivas e devem ser realizadas com indicações rigorosas e não devem ser realizadas de ânimo leve.
4. cirurgia de amputação do nervo periférico. É comum amputar parte ou todo o ramo de um nervo que inerva um músculo que é excessivamente espástico, de modo a que o músculo fique relaxado. Este procedimento é mais comumente utilizado nos membros inferiores.
(ii) Cirurgia de músculos e tendões
1. mercado da técnica de corte de tendões ou alongamento de tendões: O mercado da técnica de corte de tendões ou alongamento de tendões é realizado sobre um músculo espástico para reduzir a sua contracção mecânica forçada e melhorar o seu equilíbrio muscular.
2.Tendon transposição: Em algumas áreas, a transferência da paragem muscular que agrava a deformidade para uma nova paragem pode alterar a sua função, ou seja, alterar a força que agrava a deformidade para a potência que a corrige.
(iii) Cirurgia dos ossos e articulações
(i) Alongamento ou encurtamento ósseo para corrigir comprimentos desiguais do membro inferior.
(ii) Osteotomia, incluindo osteotomia de cunha e osteotomia rotacional para corrigir a deformidade.
(iii) Fixação conjunta para fixar a articulação numa posição funcional a fim de aumentar a estabilidade e melhorar a função.
C. Introdução de algumas deformidades e métodos de tratamento comuns
(i) Tratamento das deformidades da mão e do pulso
Como a função das articulações da mão e do pulso é mais complexa, apenas cerca de 4% das pessoas podem melhorar a sua função através de cirurgia.
1.If o polegar é flexionado para dentro e espástico na palma da mão, mas o paciente ainda é capaz de fazer um punho e abrir a mão, uma fixação da articulação metacarpofalângica do polegar e rapto do músculo longo do polegar pode ser realizada.
2. se o pulso e os dedos não puderem ser estendidos dorsalmente, o polegar é espástico na palma da mão e há espasmo moderado do músculo flexor superficial, a articulação metacarpofalângica do polegar pode ser fixada e o músculo flexor superficial movido através da membrana interóssea para o extensor digitorum longus e depois o músculo flexor ulnar radialis para o extensor radial carpi radialis shortus.
3. se o dedo tiver um espasmo de flexão grave, mover o carpo radial flexor ulnar para o extensor digitorum longus e o carpo radial flexor radialis para o extensor digitorum longus, enquanto se faz uma fixação da articulação metacarpofalângica do polegar. Se necessário, a articulação do pulso pode ser fixada numa posição funcional.
4. para uma má flexão do pulso, usar o músculo brachioradialis para o músculo flexor radialis do carpo.
5. se a mão não puder ser aberta e houver contractura de flexão severa, o tendão pode ser alongado e a articulação metacarpofalângica do polegar e a articulação do pulso podem ser fixadas. Esta cirurgia é apenas para fins estéticos e tem pouco efeito em termos de actividade funcional.
(ii) Tratamento das deformidades dos ombros e cotovelos
Quando a articulação do ombro é inferior a 45° raptada ou inferior a 15° rodada externamente, pode ser realizada a tendonotomia do subescapularis e o desnudamento do músculo peitoral maior. Quando a deformação da flexão do cotovelo é superior a 40°, o músculo extensor do cotovelo pode ser alongado.
(iii) Tratamento da deformidade da anca
1) Correcção da deformidade de rotação interna da flexão da anca: Se a deformidade for apenas suave ou moderada e ocorrer apenas ao andar, basta mover o músculo semitendinoso para a frente do epicôndilo femoral, ou fazer uma libertação de tecido mole da parte frontal da articulação da anca e fixá-lo num reboco externo. Se o tensor fascial largo for o principal factor de espasticidade, o ponto de partida pode ser movido posteriormente para a crista ilíaca de modo a actuar para rodar externamente a anca. Se a deformidade da flexão se tornou fixa e já não pode ser passivamente corrigida, então é necessária uma osteotomia subtrocantérica ou supracondiliana rotativa.
2. correcção da deformidade da flexão da anca: se a deformidade exceder 45° e a idade for entre 8 e 11 anos, pode ser feita a amputação do músculo iliopsoas. Em casos de espasmo do músculo rectus femoris, o ponto de partida sobre o ilíaco pode ser libertado.
3. correcção de desarranjo interno da articulação da anca: são frequentemente utilizadas a neurectomia de buraco fechado e desarranjo interno. No entanto, a força muscular dos raptores de anca deve ser verificada e estimada antes da cirurgia. Antes da cirurgia, o nervo fechado é fechado e a força muscular do músculo abdutor da anca é verificada. Por vezes o fino músculo femoral causa espasmo de adução da anca, de modo que o paciente pode ser colocado com a anca o mais raptada possível e o joelho flexionado. Gradualmente endireitará o joelho e a anca se o músculo fino do fémur for contraído. A deformidade pode ser corrigida por transecção na junção do músculo e do tendão do músculo.
4) Tratamento da luxação da anca: Algumas pessoas acreditam que a luxação da anca é difícil de evitar em crianças com paralisia espástica dos membros inferiores. Para pacientes com subluxação, o ramo anterior do nervo fechado deve ser cortado, o adutor contraído ou o músculo femoral fino deve ser cortado, e a articulação da anca deve ser fixada na cabine externa durante 6 semanas, no entanto, o treino de força muscular de rapto deve ser iniciado novamente. Se mais de 1/2 da cabeça femoral estiver fora do acetábulo e a pessoa tiver mais de 9 anos de idade. Deve ser realizada uma osteotomia de inversão subtrocantérica. Para luxações antigas, o paciente tem frequentemente uma deformidade como o valgo da anca, aumento da inclinação anterior do colo femoral e acetábulo pouco profundo, e se a criança for incapaz de andar, não é necessário tratamento.
Para crianças que podem andar, podem ser utilizados os seguintes
(1) Fixação da anca.
(2) Osteotomia femoral para corrigir a angulação e rotação e osteotomia pélvica para aprofundar o acetábulo.
(3) Osteotomia de rapto abaixo do trocanter femoral para usar a pélvis como suporte de peso.
(iv) Tratamento das deformidades do joelho
Ao decidir sobre um plano de tratamento, deve ser dada atenção não só à localização do joelho. Também se deve prestar atenção à deformidade da anca e da articulação condilar, com particular atenção aos músculos que podem afectar o movimento de ambas as articulações: o músculo recto femoral, o músculo fino femoral, o bíceps femoral, o semitendinoso, o semimembranoso e o gastrocnémio. Se a deformidade da flexão do joelho já não puder ser corrigida passivamente, é necessária uma cirurgia. O grau de extensão activa do joelho e a posição da patela devem ser examinados primeiro. É frequentemente possível encontrar um deslocamento ascendente da patela e alongamento do tendão do quadríceps. O deslocamento para cima da rótula reduz a força dos quadríceps para estender o joelho e pode causar contractura da articulação do joelho. Uma capsulotomia posterior do joelho pode ser realizada para alongar o tendão em forma de “Z”. Foi também sugerido que a paragem do tendão patelar deveria ser deslocada para baixo. Foi também sugerido que a banda de apoio da patela fosse solta e que o ponto de paragem do tendão patelar fosse deslocado para baixo. A paragem do músculo do cordão é movida para o fémur distal para libertar a deformidade da flexão do joelho. No entanto, há que ter cuidado com o músculo gastrocnémio, pois o único músculo que será flexionado após tal enxerto é o gastrocnémio. Se o tendão de Aquiles já tiver sido alongado ou se o gastrocnêmio estiver demasiado fraco, o joelho não será capaz de flexionar. Este procedimento foi portanto modificado através da libertação do músculo femoral fino, deslocando o semitendinoso para o tornozelo femoral medial e alongando o semimembranoso, deixando o bíceps femoral no seu lugar. A contractura da flexão do joelho e o deslocamento para cima da patela pode produzir condromalacia da patela e causar dor na articulação do joelho.
(E) Tratamento das deformidades dos pés
1. correcção da deformidade em ferradura
(1) Miotomia do nervo tibial: cortar o ramo muscular do gastrocnêmio ou o músculo da solha ou ambos é eficaz para corrigir a deformidade espástica em ferradura e pode também reduzir o clone do tornozelo, o que também é útil para andar. É importante descobrir se o clone do tornozelo é devido ao gastrocnémio ou ao músculo hallux valgus antes da cirurgia. Se o clone do tornozelo desaparecer por flexão do joelho, é devido ao músculo gastrocnémio, caso contrário é devido ao músculo hallux valgus. Isto pode ser usado como base para seleccionar o ramo do nervo tibial a cortar.
(2) Libertação do músculo tríceps da barriga da perna. Existem duas condições de equinus espástico.
(1) O casco está presente quando o joelho está direito e pode ser corrigido quando o joelho é flexionado a 90°.
(ii) A ferradura não pode ser corrigida nem na flexão nem na extensão do joelho. No primeiro caso, a ferradura deve-se à contractura do músculo gastrocnémio, que pode ser corrigida movendo o início do gastrocnémio do fémur inferior para a tíbia superior; no segundo caso, a ferradura deve-se à contractura tanto do músculo gastrocnémio como do músculo hallux valgus. Isto é corrigido através do alongamento do tendão de Aquiles.
(iii) Deslocamento anterior da paragem do tendão de Aquiles: a deformação em ferradura repete-se frequentemente após o alongamento do tendão de Aquiles. A paragem do tendão de Aquiles foi deslocada para o aspecto dorsal do calcanhar na extremidade posterior da articulação talocrural. Isto reduz o efeito de alavanca dos tríceps da barriga da perna. O tratamento é mais eficaz para aqueles cuja ferradura ainda não foi fixada.
2. correcção da pronação e da deformidade valgus.
Para inversão fixa e deformidades valgus, podem ser corrigidas por osteotomia de cunha do calcanhar ou fusão da articulação subtalar. Os músculos que geralmente causam deformidade de pronação são contraturas dos músculos da tíbia anterior e posterior, e os músculos que causam deformidade valgus são contraturas dos músculos fibulares longos e curtos. Os dois músculos são assim movidos para a posição oposta para corrigir a deformidade. Foi também sugerido que o tendão tibial anterior ou posterior fosse dividido em dois, com uma metade do tendão a permanecer na sua paragem original e a outra metade a ser suturada ao fibularis curto ou osso de dados para corrigir a deformidade valgus. Antes da cirurgia é necessário determinar qual o músculo que desempenha um papel importante na deformidade e qual o que deve ser dividido. Se a deformidade de inversão for causada unicamente por contractura do músculo tibial posterior, pode ser feito um alongamento em forma de “Z” do tendão tibial posterior ou alongamento do tendão tibial posterior ou alongamento do músculo.
3. correcção do pé do dedo do pé supinado: rara, muitas vezes devido ao alongamento excessivo do tendão de Aquiles ou após uma miotomia simultânea do nervo tibial. Os músculos tibial anterior e posterior e o músculo gastrocnémico podem ser movidos para o tendão de Aquiles. Outros defendem a remoção do talo.
4. correcção do dedo do pé da garra: O ramo motor do nervo plantar lateral inerva todos os músculos interósseos excepto o 4º e 5º músculo intermetatarsal e os músculos 2, 3 e 4 do verme de terra e os músculos retractores. O primeiro músculo de minhoca e de flexor alucinógeno é inervado pelo nervo plantar medial. Isto pode ser corrigido através do corte do ramo motor do nervo, capsulotomia metatarsofalângica e flexor digitorum brevis.
5, correcção da inversão do antepé: muitas vezes devido à contractura do músculo adutor, pode ser cortado para corrigir o músculo.
6. tratamento das deformidades vertebrais
A escoliose (paralisia) pode ocorrer em 20-25% dos pacientes. Se a escoliose for inferior a 30° na posição de pé ou sentado e não for progressiva, pode ser usada uma cinta. A cirurgia pode ser considerada se
(1) Escoliose da coluna torácica superior a 60° com complicações cardiopulmonares.
(2) Desequilíbrio devido à escoliose do segmento toracolombar em posição sentada, afectando o utilizador do membro superior.
(3) Ocasionalmente, a cirurgia é necessária por razões estéticas.
Prognóstico
A apresentação clínica da paralisia cerebral varia, com a gravidade da condição a variar de alguns dias após o nascimento em casos graves até vários meses após o nascimento, quando a família tenta apanhar a criança. O prognóstico varia muito, com a maioria dos casos de encefalopatia bilirrubínica grave a morrer em poucos dias a duas semanas se não for tratada, e mesmo que a criança sobreviva, é frequentemente deixada com atraso mental, surdez e hipotonia; em crianças com leucomalácia paraventricular, a idade média de sobrevivência é de 8,5 anos; e em crianças com síndrome cerebral pós-refractária ligeira, a maioria recupera ou sobrevive apenas com sequelas menores para toda a vida.