O cancro primário do pulmão (cancro do pulmão) é um dos tumores malignos mais comuns na China. De acordo com dados divulgados pelo Registo Nacional de Tumores em 2014, em 2010, houve 605.900 novos casos de cancro do pulmão na China (416.300 para homens e 189.600 para mulheres), classificando-se em primeiro lugar em tumores malignos (primeiro para homens e segundo para mulheres) e representando 19,59% dos novos casos de tumores malignos (23,03% para homens e 14,75% para mulheres). A taxa de incidência de cancro do pulmão é de 35,23/100.000 (49,27/100.000 para os homens e 21,66/100.000 para as mulheres).
Durante o mesmo período, o número de mortes por cancro do pulmão na China foi de 486.600 (336.800 para os homens e 166.200 para as mulheres), representando 24,87% (26,85% para os homens e 21,32% para as mulheres) das causas de morte por tumores malignos. A taxa de mortalidade do cancro do pulmão é de 27,93/100.000 (39,79/100.000 para os homens e 16,62/100.000 para as mulheres).
A fim de padronizar ainda mais o diagnóstico e o comportamento de tratamento do cancro do pulmão na China, melhorar o nível de diagnóstico e tratamento do cancro do pulmão nas instituições médicas, melhorar o prognóstico dos doentes com cancro do pulmão, e garantir a qualidade médica e a segurança médica, a Administração Médica da Comissão Nacional de Saúde e Planeamento Familiar encomendou à Comissão Profissional de Quimioterapia Clínica Tumoral da Associação Chinesa Anti-Cancer para actualizar as Normas de Diagnóstico e Tratamento Primário do Cancro do Pulmão do Ministério da Saúde original (Edição 2010) e desenvolver a Especificação do Tratamento Primário do Cancro do Pulmão (Edição 2015)”. Em resposta ao pedido dos cirurgiões torácicos gerais, partilharemos convosco o capítulo sobre o tratamento cirúrgico do cancro do pulmão e capítulos relacionados.
1 Tratamento do cancro do pulmão
1.1 Princípios de tratamento
Deve ser adoptado o princípio de combinar tratamento multidisciplinar abrangente e tratamento individualizado, ou seja, de acordo com a condição física do paciente, tipo histológico patológico, tipagem molecular, âmbito de invasão e tendência de desenvolvimento do tumor, deve ser adoptado o modo de tratamento multidisciplinar abrangente, e cirurgia, quimioterapia, radioterapia e terapia molecular orientada devem ser aplicadas de forma planeada e razoável, de modo a maximizar o tempo de sobrevivência do paciente, melhorar a taxa de sobrevivência, controlar a progressão tumoral e O objectivo é maximizar o tempo de sobrevivência, melhorar a taxa de sobrevivência, controlar a progressão tumoral e melhorar a qualidade de vida.
1.2 Tratamento cirúrgico
1.2.1 Princípios do tratamento cirúrgico A pneumonectomia anatómica é o principal tratamento para o cancro do pulmão em fase inicial, e é também uma importante cura clínica para o cancro do pulmão na actualidade. A cirurgia do cancro do pulmão divide-se em ressecção completa, ressecção incompleta e ressecção indeterminada. No tratamento clínico, a ressecção completa deve ser procurada a fim de remover completamente o tumor, reduzir a metástase e a recorrência, e realizar um estadiamento patológico preciso do TNM e esforçar-se por um estadiamento patológico molecular para orientar um tratamento pós-operatório abrangente. Os seguintes princípios cirúrgicos devem ser observados para o cancro do pulmão cirurgicamente ressecável.
(1) O planeamento abrangente do tratamento e os exames de imagem necessários (exame de estadiamento clínico, especialmente a fase N precisa) devem ser ambos completados antes do tratamento cirúrgico. É necessária uma avaliação adequada para decidir a possibilidade de ressecção cirúrgica e para desenvolver um plano cirúrgico.
(2) A ressecção completa do tumor e dos gânglios linfáticos regionais deve ser conseguida tanto quanto possível, preservando ao mesmo tempo o máximo de tecido pulmonar normal funcional possível.
(3) A cirurgia toracoscópica assistida por televisão (VATS) é uma técnica cirúrgica torácica minimamente invasiva que amadureceu nos últimos anos, e a VATS e outros meios minimamente invasivos são recomendados para pacientes sem contra-indicações à cirurgia.
(4) A pneumonectomia anatómica (lobectomia, lobectomia brônquica e da manga vascular ou pneumonectomia total) é viável dependendo do estado físico do paciente. Se a condição física não o permitir, realiza-se a ressecção sublobar, da qual a ressecção anatómica do segmento pulmonar é preferível e a ressecção da cunha pulmonar também é viável.
(5) As indicações para a ressecção anatómica segmentar do pulmão ou ressecção da cunha pulmonar são.
① Pacientes com idade avançada ou baixa função pulmonar, ou em maior risco de lobectomia;
② A TC sugere lesão de tipo periférico intrapulmonar (ou seja, localizada no 1/3 lateral do parênquima pulmonar) com um diâmetro da lesão ≤ 2 cm e qualquer uma das seguintes características: adenocarcinoma patologicamente confirmado; acompanhamento por TC durante mais de 1 ano com elevada suspeita de cancro; a TC sugere componente sólida ≤ 50% da sombra tipo vidro triturado;
(iii) Excisão do tecido pulmonar com uma aresta cortada ≥ 2 cm da margem da lesão ou uma distância da aresta cortada ≥ diâmetro da lesão, com uma aresta cortada negativa no exame patológico rápido intra-operatório;
④Systematic amostragem de gânglios linfáticos hilares e mediastinais deve ser realizada antes de se decidir realizar a ressecção sublobar. Actualmente, a ressecção sublobar para cancro do pulmão em fase inicial ainda se encontra na fase de investigação clínica, e a participação na investigação clínica é encorajada, e não pode ser promovida como procedimento padrão.
(6) Ressecção completa (cirurgia R0) Além da ressecção completa da lesão primária, a ressecção sistemática de cada grupo de gânglios linfáticos hilares e mediastinais (gânglios linfáticos N1 e N2) deve ser realizada rotineiramente, e os locais devem ser marcados para exame patológico. Pelo menos 3 áreas de drenagem mediastinal (estações N2) devem ser limpas ou amostradas para gânglios linfáticos, e a ressecção de gânglios linfáticos inteiros deve ser assegurada tanto quanto possível. Recomenda-se que os gânglios linfáticos torácicos direitos sejam limpos a 2R, 3a, 3p, 4R, 7-9 grupos de gânglios linfáticos e tecidos moles circundantes, e os gânglios linfáticos torácicos esquerdos sejam limpos a 4L, 5-9 grupos de gânglios linfáticos e tecidos moles circundantes.
(7) Normalmente as veias pulmonares, artérias pulmonares e finalmente os brônquios devem ser tratados sequencialmente intra-operatoriamente, ou a ordem de tratamento deve ser decidida de acordo com a situação intra-operatória real.
(8) A lobectomia da manga brônquica é a extensão da ressecção realizada para preservar tanto tecido pulmonar e função pulmonar quanto possível sob a condição de exame patológico rápido intra-operatório para assegurar margens negativas (incluindo dissecção brônquica, artéria pulmonar ou venosa), e a qualidade de vida pós-operatória dos pacientes é melhor do que a dos pacientes submetidos a pneumonectomia total.
(9) Para pacientes com recorrência ou metástases pulmonares isoladas 6 meses após a ressecção completa do cancro do pulmão, a ressecção do pulmão residual lateral recorrente ou metástases pulmonares é viável se as metástases extra-pulmonares à distância e a função cardiopulmonar e outras condições orgânicas o permitirem.
(10) Os pacientes com cancro do pulmão de fase I e II de células não pequenas (NSCLC) que são avaliados como inoperáveis em termos de função cardiopulmonar e outras condições orgânicas podem optar por radioterapia radical, terapia de ablação por radiofrequência e terapia medicamentosa.
1.2.2 Indicações para cirurgia
①Stage I, II e alguma fase III A (T1~2N2M0; T3N1~2M0; T4N0~1M0 podem ser completamente ressecados) NSCLC e fase I cancro do pulmão de pequenas células (SCLC) (T1~2N0M0);
②Some pacientes com NSCLC de fase IV com metástase pulmonar contralateral solitária, cérebro solitário ou metástase adrenal;
③ nódulos intrapulmonares com elevada suspeita clínica de cancro do pulmão, que não podem ser diagnosticados qualitativamente através de vários exames, podem ser explorados cirurgicamente.
1.2.3 Contra-indicações à cirurgia
①Patients com mau estado geral, e aqueles que não podem tolerar cirurgia para funções orgânicas importantes como o coração, pulmão, fígado e rim;
②Most da fase IV diagnosticada, a maior parte da fase IIIB e algumas da fase IIIA NSCLC.
1.3 Modelo de estadiamento do NSCLC
1.3.1 Tratamento exaustivo para pacientes com NSCLC de fase I
① O tratamento cirúrgico é preferível, incluindo lobectomia mais dissecção sistémica de gânglios linfáticos hilares e mediastinais, que pode ser feita por VATS ou tórax aberto;
②Anatomical A ressecção segmentar ou cuneiforme pulmonar mais dissecção ou amostragem sistemática de gânglios linfáticos hilares e mediastinais pode ser considerada para alguns pacientes NSCLC em fase IA com idade avançada ou função pulmonar baixa;
(iii) Quimioterapia adjuvante pós-operatória, radioterapia e terapia medicamentosa direccionada não são recomendadas para pacientes com estados IA e IB NSCLC completamente ressecados, mas pacientes com estados IB com factores de alto risco podem ser selectivamente considerados para quimioterapia adjuvante;
④For cancro do pulmão estágio I com margens positivas, recomenda-se a reoperação; para pacientes que não podem ser operados novamente por qualquer razão, recomenda-se a quimioterapia pós-operatória combinada com radioterapia;
⑤ Os pacientes com complicações médicas graves, idade avançada e recusa de cirurgia podem ser tratados com radioterapia radical dividida grande.
1.3.2 Tratamento exaustivo para pacientes com NSCLC de fase II
(i) O tratamento cirúrgico preferido é a pneumonectomia anatómica mais a remoção sistemática de gânglios linfáticos hilares e mediastinais ou a colheita de amostras;
②Anatomic ressecção de segmentos pulmonares ou cunha mais dissecção ou amostragem sistemática de gânglios linfáticos hilares e mediastinais pode ser considerada em doentes com idade avançada ou função pulmonar baixa;
③Patients com ressecção completa da fase II NSCLC são recomendados para quimioterapia adjuvante pós-operatória;
④When o tumor invade a pleura mural ou a parede torácica, toda a parede torácica deve ser ressecada a pelo menos 2 cm das margens superior e inferior da costela mais próxima, e o comprimento da costela invadida deve estar a pelo menos 5 cm do tumor;
⑤ A reoperação é recomendada para cancro do pulmão de fase II com margens de corte positivas, e a quimioterapia pós-operatória combinada com radioterapia é recomendada para pacientes que não podem ser operados novamente por qualquer razão.
1.3.3 Tratamento abrangente para pacientes com NSCLC de fase III O NSCLC localmente avançado é definido como pacientes com TNM de fase III. O tratamento abrangente multidisciplinar é a melhor escolha para o NSCLC de fase III. O NSCLC localmente avançado está dividido em duas categorias: ressecável e não ressecável.
(1) Pacientes ressecáveis com NSCLC localmente avançado.
(1) Pacientes com NSCLC de fase T3N1, a cirurgia é preferível, e a quimioterapia adjuvante é realizada após a cirurgia.
(2) Pacientes com NSCLC de fase N2 com resultados de imagem de um único grupo de gânglios linfáticos mediastinais aumentados e <3 cm de diâmetro ou dois grupos de gânglios linfáticos mediastinais aumentados mas não fundidos e estimados como sendo completamente ressecáveis devem receber tratamento abrangente, principalmente tratamento cirúrgico; mediastinoscopia pré-operatória, biópsia por aspiração transbrônquica guiada por ultra-sons (EBUS-TBNA) ou endoscopia guiada por ultra-sons A quimioterapia neoadjuvante pré-operatória deve ser realizada após a clarificação da fase N2, e depois a cirurgia deve ser realizada.
Para pacientes com fusão e fixação de gânglios linfáticos mediastinais, deve ser realizada radioterapia, quimioterapia ou radioterapia simultânea; para aqueles que tenham reduzido o estádio N2 após o tratamento, especialmente para N0, e cujas metástases distantes sejam excluídas por reavaliação do estádio, recomenda-se a cirurgia em combinação com o estado do organismo do paciente.
③ Alguns pacientes com NSCLC em fase T4N0 para 1 fase.
a : Pacientes com nódulos satélites nos mesmos lóbulos pulmonares: o tratamento preferido é a ressecção cirúrgica, com a opção de quimioterapia neoadjuvante pré-operatória e quimioterapia adjuvante pós-operatória;
b : Pacientes com outros T4N0 ressecáveis até à fase 1 NSCLC: a quimioterapia neoadjuvante pode ser preferida, conforme apropriado, e a ressecção cirúrgica também pode ser escolhida. Em caso de ressecção completa, é considerada a quimioterapia adjuvante pós-operatória. Se a margem de corte for positiva, são realizadas radioterapia e quimioterapia adjuvante pós-operatória.
(4) Tratamento de tumor de sulco supraglótico: Para alguns pacientes que podem ser operados, sugere-se que a radioterapia e quimioterapia neoadjuvante síncrona pré-operatória possa ser considerada em primeiro lugar.
(2) Pacientes com NSCLC localmente avançado não previsível.
(i) Imagens sugestivas de gânglios linfáticos alargados semelhantes à fusão no mediastino, e NSCLC positivo confirmado por mediastinoscopia, EBUS-TBNA ou EUS-FNA;
②Patients com fase T4N2 a 3 NSCLC;
③Patients com nós pleurais metastáticos, fluido pleural maligno e derrame pericárdico maligno, pacientes cuja nova fase foi classificada como M1 e não são adequados para ressecção cirúrgica, alguns casos podem ser tratados com biopsia pleural toracoscópica ou fixação pleural;
④ O tratamento preferido para pacientes com NSCLC localmente avançado não previsível é a radioterapia simultânea.
1.4 Tratamento de pacientes com NSCLC de fase IV
Antes de iniciar o tratamento, os pacientes da fase IV do NSCLC devem obter tecidos tumorais para testes de genes EGFR e ALK, e decidir a estratégia de tratamento correspondente de acordo com o estatuto dos genes EGFR e ALK. A terapia sistémica é a principal ferramenta para a fase IV do NSCLC, e o tratamento visa melhorar a qualidade de vida dos pacientes e prolongar a sua sobrevivência.
(1) Tratamento de pacientes NSCLC de fase IV com metástases cerebrais isoladas.
①Patients com NSCLC com metástases cerebrais isoladas e lesões pulmonares ressecáveis, as lesões cerebrais podem ser ressecadas cirurgicamente ou tratadas com radioterapia estereotáxica, enquanto as lesões primárias no peito são tratadas de acordo com o princípio do estadiamento;
Para pacientes com metástases adrenais isoladas e lesões pulmonares ressecáveis, a ressecção cirúrgica das lesões adrenais pode ser considerada, enquanto o estadiamento das lesões primárias no tórax deve ser realizado;
(3) Nódulos isolados no pulmão contralateral ou outros lobos do pulmão ipsilateral podem ser tratados de acordo com o respectivo estadiamento dos 2 tumores primários, respectivamente.
(2) Tratamento sistémico para pacientes com NSCLC de fase IV.
(1) O tratamento de primeira linha com EGFR-TKI é recomendado para pacientes com NSCLC de fase IV com mutações sensíveis ao género EGFR, e o tratamento de primeira linha com crizotinibe é recomendado para pacientes com genes de fusão ALK positivos;
②Patients com NSCLC de fase IV com mutação sensível ao EGFR e gene de fusão ALK negativo ou estado de mutação desconhecido deve iniciar a quimioterapia sistémica com duas drogas de platina o mais cedo possível se a pontuação ECOG PS for 0-1; para pacientes que não são adequados para a terapia com medicamentos à base de platina, pode ser considerada a quimioterapia de regime de duas drogas de combinação não baseada em platina;
③Patients com NSCLC avançado com uma pontuação ECOG PS de 2 deve ser dada quimioterapia de agente único, mas a quimioterapia com fármacos citotóxicos não é recomendada para pacientes com uma pontuação ECOG PS >2;
④Current a evidência não apoia o uso de factores de idade como base para seleccionar regimes de quimioterapia;
⑤The as opções para terapia de segunda linha incluem doxorubicina, pemetrexed, e EGFR-TKI. pacientes com mutações sensíveis a EGFR, se a EGFR-TKI não for aplicada na primeira linha e na terapia de manutenção, deve ser dada prioridade à EGFR-TKI na terapia de segunda linha; para pacientes com mutações negativas sensíveis a EGFR, deve ser dada prioridade à quimioterapia;
(6) Os pacientes com NSCLC de fase IV com pontuação ECOG PS >2 geralmente não beneficiam de quimioterapia, e recomenda-se o melhor tratamento de apoio. Com base no tratamento sistémico, podem ser seleccionados tratamentos locais apropriados para condições locais específicas, a fim de melhorar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos doentes.
1.5 Modelo de tratamento escalonado SCLC
(1) Pacientes da fase I do SCLC: cirurgia + quimioterapia adjuvante (regime EP ou regime CE, 4-6 ciclos). Recomenda-se a irradiação do cérebro profiláctico pós-operatório (ICP).
(2) Pacientes com SCLC de fase II-III: combinação de quimioterapia e radioterapia.
①Sequential ou quimioradioterapia simultânea pode ser escolhida;
②Synchronous quimioradioterapia após 2 ciclos de quimioterapia de indução é recomendada para tratamento sequencial;
(3) Para aqueles que conseguem controlar a doença, recomenda-se a PCI.
(3) Pacientes da fase IV de SCLC: terapia combinada baseada em quimioterapia. Regime EP ou regime EC de primeira linha recomendado, regime IP, regime IC. Recomenda-se 3 meses para pacientes com progressão de doença recidivante para entrar em ensaios clínicos. 3-6 meses para pacientes com recidiva recomendada topotecan, irinotecan, gemcitabine ou paclitaxel para a progressão da doença após 6 meses de tratamento podem escolher o regime de tratamento inicial. A ICP é recomendada para pacientes com quimioterapia eficaz.
2.Treatment processo e acompanhamento
2.1 Processo geral de diagnóstico e tratamento do cancro do pulmão.
2.2 Acompanhamento
Para novos casos de cancro do pulmão, deve ser estabelecido um ficheiro completo do caso e informação relacionada, e deve ser realizado um acompanhamento regular e um exame correspondente após o diagnóstico e tratamento. Os métodos de exame específicos incluem história médica, exame físico, exame bioquímico e marcador de tumor sanguíneo, exame por imagem e endoscopia, etc., com o objectivo de monitorizar a recorrência da doença ou reacções adversas relacionadas com o tratamento e avaliar a qualidade de vida. A frequência do acompanhamento dos doentes em pós-operatório é de 3 a 6 meses dentro de 2 anos após o tratamento, de 6 em 6 meses dentro de 2 a 5 anos, e uma vez por ano após 5 anos.
A formulação do “Código de Prática para o Tratamento do Cancro do Pulmão Primário (Edição de 2015)” remeteu para as directrizes internacionais de referência para o tratamento do cancro do pulmão e outros tumores, tendo em conta a situação real na China. Alguns dos novos medicamentos listados no estrangeiro não estão incluídos por não terem sido aprovados para aplicação clínica na China. Uma vez que existem grandes diferenças individuais nas condições específicas dos pacientes na prática clínica, esta especificação é apenas para referência.