A obesidade tornou-se um problema de saúde generalizado em todo o mundo. Entre os adultos dos Estados Unidos, o excesso de peso e a obesidade representam 65%, ou seja, cerca de 130 milhões, e 400 000 pessoas morrem de obesidade todos os anos. Na China, com a melhoria dos padrões de vida, a proporção de obesidade está a aumentar de ano para ano. De acordo com o inquérito sobre a situação nutricional e sanitária da China publicado, mais de 280 milhões de pessoas têm excesso de peso e são obesas, o que corresponde a cerca de 1/4 da população total, das quais cerca de 215 milhões têm excesso de peso e 68,44 milhões são obesas. A obesidade tornou-se uma epidemia na maioria dos países desenvolvidos e em desenvolvimento. À medida que a gravidade da obesidade aumenta, a incidência de diabetes, hipertensão, dislipidemia, doença coronária, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, cancro da mama e muitos outros tipos de cancro aumenta significativamente, e a taxa de mortalidade aumenta muito. É reconhecida pela Organização Mundial de Saúde como o quinto maior fator de risco que afecta a saúde. Atualmente, o tratamento da obesidade inclui tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos. Os tratamentos não cirúrgicos incluem o controlo da dieta, o aumento do exercício físico, alterações do estilo de vida e medicação. Estes tratamentos não cirúrgicos só são adequados para pessoas com excesso de peso e obesidade ligeira, e o efeito do tratamento é de curta duração. A perda de peso com dietas de baixas calorias recupera normalmente num prazo de 2 a 4 anos. O exercício físico com controlo da dieta está teoricamente associado a uma perda de peso duradoura. No entanto, é muitas vezes difícil para os doentes aderirem ao exercício durante um longo período de tempo. As alterações do estilo de vida têm poucos efeitos a longo prazo. A medicação é pouco eficaz no tratamento da obesidade grave. Para os doentes com obesidade grave, o tratamento cirúrgico é a única forma eficaz a longo prazo. Além disso, a maior parte dos doentes com obesidade grave e com co-morbilidades como a diabetes mellitus, a hiperlipidemia e a hipertensão ficam total ou parcialmente aliviados após a cirurgia. Os doentes com obesidade grave necessitam de tratamento cirúrgico. O índice de massa corporal [IMC = peso (kg)/altura2 (m)] é a base fundamental para determinar se é necessária uma intervenção cirúrgica. Na Europa e nos Estados Unidos, a obesidade grave, ou seja, IMC ≥ 40 ou IMC ≥ 35, complicada por um ou mais problemas de saúde graves relacionados com a obesidade, é considerada uma opção para o tratamento cirúrgico [5]. No entanto, devido às diferenças étnicas, um IMC mais baixo pode causar danos graves nos asiáticos. Por conseguinte, os critérios para cirurgia na Ásia são IMC ≥37 ou IMC ≥32 complicado por um ou mais problemas de saúde graves relacionados com a obesidade. Além disso, os indivíduos obesos abdominais com grandes perímetros da cintura (>88 cm nas mulheres e >102 cm nos homens) correm um risco muito maior de sofrer de diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e doenças cardiovasculares. Por conseguinte, os doentes obesos com um grande perímetro da cintura, mesmo que o IMC não seja elevado, devem ser considerados como tendo indicações cirúrgicas. Além disso, também devem ser excluídos devido a drogas, causas endócrinas de obesidade secundária e a existência de distúrbios comportamentais psicológicos graves. 2.Cirurgia Várias cirurgias bariátricas baseiam-se principalmente nos dois princípios básicos de restringir a ingestão e reduzir a absorção. Com o desenvolvimento e aplicação da tecnologia laparoscópica, a maior parte da cirurgia bariátrica pode agora ser efectuada por laparoscopia. Isto reduz o traumatismo cirúrgico, a dor pós-operatória e o tempo de hospitalização dos doentes, e a recuperação pós-operatória é mais rápida. 1.1 Banda gástrica ajustável laparoscópica (LAGB) A separação laparoscópica do omento e da gordura na face lateral da curvatura maior e menor expõe o pedículo diafragmático direito. Começando por baixo do esófago, no lado superficial do pedículo diafragmático direito, a parede posterior do estômago foi separada na direção da incisão da cárdia para criar um acesso retro-gástrico no qual foi colocada uma banda de silicone ajustável. As extremidades da banda foram encaixadas e fixadas para fechar a ansa à volta do estômago. A parede do estômago é suturada por cima e por baixo da banda para a fixar e evitar o seu deslizamento. A bomba reguladora anexada é fixada sob a parede abdominal. Após a cirurgia, forma-se uma bolsa gástrica de 10-15 ml acima da banda, que produz uma sensação de plenitude quando o alimento entra na bolsa, reduzindo assim a ingestão de alimentos e, consequentemente, conseguindo a perda de peso. Ao mesmo tempo, a cirurgia não destrói a estrutura e a função do estômago, e quando o resultado desejado de perda de peso é alcançado, a banda pode ser removida e o estômago pode ser restaurado ao seu estado original. Como cirurgia puramente restritiva, a LAGB substituiu atualmente a gastroplastia com banda vertical (VBG) devido às suas vantagens de danos mínimos, segurança e eficácia, adaptabilidade e capacidade de recuperação. A LAGB é mais segura do que outros procedimentos cirúrgicos e está indicada para indivíduos obesos com mais de 55 anos de idade. No entanto, é inferior ao bypass gástrico em Y de Roux e ao bypass biliopancreático em termos de perda de peso a longo prazo. As complicações importantes deste procedimento são: deslizamento da banda, erosão da banda, dilatação do esófago, etc. 1.2 O bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) é atualmente a cirurgia bariátrica mais realizada nos Estados Unidos. O RYGB permite uma melhor perda de peso do que a cirurgia de restrição gástrica simples; estudos comparativos demonstraram que o RYGB laparoscópico permite a mesma perda de peso que o RYGB aberto, mas com menos complicações pós-operatórias e dor. A parte superior do estômago é transeccionada por laparoscopia e a bolsa gástrica proximal de cerca de 10-30 ml é dividida. O jejuno cerca de 30 cm abaixo do ligamento de Triez é transeccionado e a extremidade distal forma um braço longo (colaterais digestivas), que é levantado e anastomosado à bolsa gástrica; a extremidade proximal é fechada e forma-se um braço curto (colaterais biliopancreáticas), que é anastomosado com o braço longo do jejuno na linha lateral. A grande porção distal do estômago, o duodeno e uma pequena porção do segmento inicial do jejuno são desviados e funcionalmente obsoletos. O RYGB reduz a absorção de nutrientes através de um desvio baseado numa ingestão alimentar restrita. O RYGB padrão tem um braço longo (colaterais digestivas) de aproximadamente 80-120cm e é mais adequado para indivíduos obesos com 4050, o braço longo (colaterais digestivos) tem de ser de 150 cm, o que é conhecido como procedimento RYGB de braço longo. 1.3 Desvio biliopancreático com switch duodenal (BPD/DS) O desvio biliopancreático (BPD) permite a perda de peso através da limitação do volume e da redução maciça da absorção. Laparoscopicamente, o estômago é primeiro ressecado subtotalmente, o volume do estômago proximal preservado é de cerca de 200-500 ml e a dissecção duodenal é fechada. O intestino delgado foi cortado a 250 cm da válvula ileocecal e a extremidade distal foi anastomosada com o estômago proximal; o intestino delgado proximal e o íleo foram anastomosados a 50 cm da válvula ileocecal. Desta forma, os sucos digestivos biliares e pancreáticos do intestino delgado proximal actuam apenas nos últimos 50 cm do intestino delgado, reduzindo a absorção efectiva dos alimentos. A perda de peso no pós-operatório foi significativa, e as anormalidades do metabolismo da gordura e da glicose foram melhoradas. No entanto, há mais complicações pós-operatórias, como esteatorréia, síndrome de dumping e desnutrição. A fim de reduzir as complicações, Hess et al. modificaram o procedimento e propuseram o Duodenal switch (DS). A gastrectomia em manga foi realizada primeiro e o duodeno foi cortado no piloro com o duodeno distal deixado aberto. O íleo é dissecado a 250 cm do ileocecum, o intestino delgado distal é anastomosado à extremidade proximal do duodeno, e o intestino delgado proximal é anastomosado ao íleo a 100 cm do ileocecum.BPD-DS aumenta a absorção efectiva de alimentos e reduz complicações como a desnutrição.A laparoscopia foi usada pela primeira vez em 1999 para BPD/DS, o que reduziu a incidência de trauma cirúrgico e complicações. Esta cirurgia é relativamente complexa e difícil de operar, com relativamente mais complicações e perigos, mas o efeito da perda de peso é significativamente melhor do que outros tipos de cirurgia. 1.4 Cirurgia bariátrica por etapas Para alguns pacientes obesos de alto risco, a fim de reduzir o risco de cirurgia e complicações pós-operatórias, a cirurgia deve ser escolhida para ser encenada. Na primeira fase, os doentes são submetidos primeiro a uma gastrectomia em manga para restringir a ingestão de alimentos. Este procedimento resulta numa redução de 33-45% do excesso de peso corporal no primeiro ano de pós-operatório [18]. No primeiro ano de pós-operatório, após uma perda de peso significativa e uma diminuição do risco cirúrgico, é possível efetuar uma segunda fase de RYGB ou BPD/DS. Num estudo prospetivo, a gastrectomia em manga foi realizada em 126 pacientes obesos com um IMC médio >65 e múltiplas doenças relacionadas com a obesidade, e os pacientes perderam uma média de 46% do excesso de peso corporal no pós-operatório, com uma taxa de mortalidade perioperatória de 0 e uma incidência de complicações maiores de apenas 8%. Portanto, para pacientes de alto risco, a gastrectomia em manga pode ser a primeira escolha para a cirurgia de fase I. 3 . Complicações maiores e mortalidade As reações adversas mais comuns à cirurgia de capacidade limitada são principalmente reações gastrointestinais, como náuseas e vômitos, com uma taxa de incidência de 50%. Após a cirurgia de derivação, a incidência da síndrome de dumping é mais elevada, com cerca de 70%. A desnutrição é mais comum após a cirurgia de má absorção, como deficiências de ferro, cálcio, folato e VitB12. Essas complicações são leves e podem ser melhoradas com uma dieta adequada e controle da vida [20]. As principais complicações da cirurgia são trombose venosa, vazamento anastomótico, infeção da ferida, sangramento, hérnia incisional e obstrução do intestino delgado. Na Suíça, indivíduos obesos (SOS) mostraram uma incidência de 13% de complicações pós-operatórias maiores, incluindo sangramento 0,5%, embolia 0,8%, complicações da ferida 1,8% e complicações pulmonares 6,1%. Uma série de grandes estudos mostrou uma taxa de mortalidade de 0,1 a 2,0 por cento para a cirurgia bariátrica. Uma análise retrospetiva mostrou taxas de mortalidade de 0,1% para a banda gástrica, 0,5% para a cirurgia de bypass e 1,1% para a cirurgia de má absorção. As principais causas de morte foram a embolia pulmonar e a fuga anastomótica. A experiência cirúrgica inadequada, a idade avançada do doente, a obesidade grave (IMC >50) e a doença subjacente do doente aumentam a mortalidade cirúrgica. Para avaliar melhor a morbilidade e a mortalidade associadas à cirurgia bariátrica, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) realizaram um estudo prospetivo e multicêntrico de 3 anos (2005-2007) de Avaliação Longitudinal da Cirurgia Bariátrica (LABS). Cirurgia Bariátrica (LABS). Este estudo demonstrou que, com o desenvolvimento da tecnologia e da experiência, os riscos da cirurgia bariátrica foram muito reduzidos e não são sequer superiores aos riscos da cirurgia da vesícula biliar. Os riscos associados à cirurgia são muito inferiores ao risco a longo prazo de morrer de doença cardíaca, diabetes e outras doenças relacionadas com a obesidade. A taxa global de mortalidade pós-operatória a 30 dias foi de apenas 0,3 por cento, incluindo 0 por cento para LAGB, 0,2 por cento para LRYGB e 2,1 por cento para cirurgia RYGB aberta; 4,3 por cento dos doentes sofreram pelo menos uma complicação cirúrgica. A cirurgia bariátrica é segura, económica e eficiente, reduzindo significativamente as visitas ao consultório, a medicação e outras despesas médicas. 4. melhorias resultantes da cirurgia A obesidade grave afecta todos os órgãos do corpo. A cirurgia pode reduzir eficazmente o peso das pessoas obesas e, ao mesmo tempo, aliviar uma variedade de doenças relacionadas com a obesidade, como a diabetes mellitus tipo 2 (DM2), doenças cardíacas, hipertensão, hiperlipidemia, disfunção respiratória, síndrome dos ovários poliquísticos, problemas psicológicos, etc. 4.1 A cirurgia de perda de peso reduz de forma significativa e eficaz o peso dos pacientes a longo prazo. Os resultados do projeto SOS, um grande estudo de caso-controlo, mostraram que, aos 2 anos de pós-operatório, a perda de peso média foi de 32% para os doentes submetidos a cirurgia de bypass gástrico e de 20% para os doentes submetidos a banda gástrica. Uma análise retrospetiva realizada por Buchwald et al. mostrou que todos os tipos de cirurgia bariátrica foram eficazes na redução da perda de peso em excesso (EWL): 47,5% para LAGB, 61,6% para RYGB e 70,1% para BPD/DS. 4.2 T2DM O desenvolvimento de diabetes mellitus, especialmente diabetes mellitus tipo 2, está intimamente relacionado com a obesidade. 60% das pessoas obesas têm um metabolismo anormal da glucose. Buchwald et al. realizaram uma análise retrospetiva de um grande número de dados clínicos, que mostrou que 86,6% das pessoas obesas com diabetes mellitus tiveram remissão ou recuperação da diabetes mellitus após a cirurgia bariátrica. Entre os vários tipos de cirurgia, a DBP/DS foi a que teve a remissão mais pronunciada, seguida da BGYR e da LAGB. Os doentes que foram tratados com insulina no pré-operatório registaram uma redução significativa da dose de insulina no pós-operatório e a grande maioria dos doentes conseguiu suspender o uso de insulina seis semanas após a cirurgia. Além disso, os estudos concluíram que o controlo da diabetes após a cirurgia bariátrica é eficaz a longo prazo. A remissão da diabetes após a cirurgia bariátrica não está apenas relacionada com a perda de peso pós-operatória, mas também com uma série de alterações hormonais endócrinas intestinais pós-operatórias. Para além disso, numerosos estudos demonstraram que a cirurgia bariátrica tem um efeito preventivo na diabetes. Num estudo longitudinal, a LAGB demonstrou melhorar significativamente a resistência à insulina e a síndrome metabólica em pacientes obesos. Long et al. relataram uma redução de 30 vezes no risco de diabetes tipo 2 em pacientes com hiperglicemia pré-operatória que foram submetidos à cirurgia RYGB. A incidência de síndrome metabólica pós-operatória também foi significativamente reduzida. Em contraste, os pacientes que foram submetidos à cirurgia BPD tinham níveis normais de insulina aos 6 meses de pós-operatório e excederam os níveis normais aos 24 meses de pós-operatório. 4.3 Doença cardiovascular A hiperlipidemia está presente em mais de 70% dos indivíduos obesos e caracteriza-se por um aumento dos triglicéridos (TG) e das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) em jejum e por uma diminuição das lipoproteínas de alta densidade (HDL), uma alteração que aumenta consideravelmente o risco de doença coronária. Melhorias substanciais na dislipidemia são observadas após a cirurgia bariátrica e esse efeito é mantido por pelo menos 5-10 anos [25, 30]. Estas melhorias no metabolismo lipídico estão associadas não só à perda de peso após a cirurgia, mas também à melhoria da resistência à insulina após a cirurgia. Da mesma forma, a hipertensão, bem como a função cardíaca, podem ser significativamente melhoradas após a cirurgia bariátrica [4, 14, 20, 23]. Devido a esta alteração, o risco de doença coronária, choque cardiogénico e doença vascular periférica é significativamente reduzido após a cirurgia bariátrica. Os eventos cardiovasculares, bem como a mortalidade relacionada com o enfarte do miocárdio, também são significativamente reduzidos. 4.4 Doenças respiratórias A obesidade sobrecarrega significativamente o sistema respiratório, resultando na síndrome de apneia respiratória do sono (apneia do sono), na síndrome de hipoventilação relacionada com a obesidade (síndrome de hipoventilação relacionada com a obesidade, SHO) e na asma. A apneia do sono é muitas vezes completamente curada ou parcialmente aliviada após a cirurgia bariátrica [4, 31].A SHO é caracterizada principalmente por hipoxémia e hipercapnia. Quando combinada com a apneia do sono, é conhecida coletivamente como síndrome de Pickwickian, que está associada a um aumento da pressão intra-abdominal, elevação diafragmática e diminuição da complacência da parede torácica. A hipoxemia crónica pode causar remodelação vascular pulmonar, conduzindo a hipertensão pulmonar e mesmo a insuficiência cardíaca. A perda de peso resultante da cirurgia bariátrica alivia significativamente os sintomas da SHO e melhora a função pulmonar. A asma em doentes obesos também será aliviada com o alívio da DRGE após a cirurgia. 4.5 Doenças do aparelho digestivo A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e a doença hepática gorda não alcoólica (DHGNA) são os problemas gastrointestinais mais significativos enfrentados pelos doentes obesos. Após o BGYR, os sintomas da DRGE são significativamente aliviados, uma vez que a quantidade de ácido gástrico e de bílis que pode fluir de volta para o esófago é significativamente reduzida. Muitos estudos demonstraram a cura completa do esófago de Berrett após o BGYR. Esta melhoria também é observada com a cirurgia de restrição gástrica simples. A perda de peso, quer com o bypass gástrico, quer com a cirurgia de restrição simples, reduz significativamente a pressão intra-abdominal, que é responsável pelo alívio da DRGE. A NAFLD está presente em 84% dos doentes com obesidade mórbida, 20% dos quais têm também inflamação e 8% dos quais têm mesmo fibrose. A perda de peso após a cirurgia bariátrica pode aliviar ou curar estas doenças hepáticas. 4.6 Outras doenças como a síndrome dos ovários poliquísticos, perturbações psicológicas e doenças dos ossos e das articulações podem ser aliviadas e curadas em graus variáveis após a cirurgia bariátrica. 5. resumo O tratamento da obesidade e das co-morbilidades associadas através da cirurgia tornou-se a base do tratamento da obesidade mórbida em todo o mundo. A cirurgia tem demonstrado ser um tratamento eficaz a longo prazo, tanto na prática experimental como na clínica. Embora possa haver algum risco associado à cirurgia, com o desenvolvimento da tecnologia e da experiência, este risco foi reduzido para um nível muito baixo. Quanto aos benefícios a longo prazo da cirurgia, esta é sem dúvida uma forma de tratamento segura, económica e eficaz. A cirurgia trata ou alivia as doenças complicadas da obesidade ao mesmo tempo que reduz o peso, o que resulta numa redução significativa da mortalidade a longo prazo por doenças relacionadas com a obesidade. Reduz igualmente a taxa de consultas, a medicação e outras despesas médicas dos doentes obesos, o que é muito benéfico tanto para os próprios doentes como para a sociedade. Atualmente, a tecnologia da cirurgia bariátrica tem vindo a ser desenvolvida de forma mais madura, sendo o alívio da obesidade e das doenças relacionadas relativamente claro. No entanto, o mecanismo da cirurgia bariátrica ainda precisa de ser mais investigado. Entretanto, o desenvolvimento da cirurgia bariátrica na China ainda está a dar os primeiros passos e precisa de mais desenvolvimento.