Para além da cirurgia, radiação e quimioterapia, o apoio nutricional é também uma parte importante do tratamento de tumores. A perda de peso não é apenas um sintoma importante dos pacientes com tumores, mas também uma causa de deterioração do prognóstico. Os doentes com tumores tratados por várias modalidades podem desenvolver graus variáveis de anorexia, náuseas, vómitos e disfagia, o que também pode levar à deterioração do estado nutricional, o que por sua vez afecta a eficácia da quimioterapia e da radioterapia, pelo que é necessário apoio nutricional para doentes mal nutridos. O apoio nutricional é importante para melhorar a qualidade de vida e o estado físico dos doentes oncológicos. O apoio nutricional é indicado para pacientes que recebem terapia antitumoral agressiva e que também têm problemas de desnutrição ou que se espera que sejam incapazes de digerir ou absorver nutrientes durante um período prolongado de tempo. O apoio nutricional não é normalmente recomendado como tratamento paliativo para pacientes com cancro em fase terminal. O impacto da malignidade no estado nutricional de um paciente está relacionado com o tipo, local, tamanho e fase do tumor. Os tumores gastrintestinais e os tumores de estádio intermédio e tardio têm um impacto maior no estado nutricional do corpo do que os tumores não-digestivos e os tumores de estádio precoce. A incidência de perda de peso e desnutrição varia de 9% em doentes com cancro da mama até 80% em doentes com cancro do esófago. À medida que a carga tumoral aumenta, também aumenta o impacto no corpo, e pode desenvolver-se um grupo de deterioração nutricional progressiva, caracterizado por anorexia e esgotamento dos tecidos, frequentemente referido como caquexia cancerígena. Cerca de 33-75% dos doentes com cancro têm anorexia. Em doentes com doença progressiva, a anorexia é encontrada em até 80% dos doentes, incluindo cerca de 60% dos doentes com cancro gástrico. Entre os pacientes com diferentes tipos de tumores, os mais propensos a desenvolver anorexia são os pacientes com cancro gástrico, representando cerca de 45% dos pacientes com anorexia cancerígena. Os doentes com cancro acompanhados de perda de peso têm um prognóstico mais fraco em comparação com os doentes com peso estável. Os doentes com tumores mal nutridos têm um prognóstico significativamente mais pobre em comparação com os que têm um bom estado nutricional. O efeito local do tumor sobre o estado nutricional varia de acordo com a localização do tumor. Os tumores do tracto digestivo podem facilmente causar má absorção, inchaço e mesmo obstrução. Por exemplo, os pacientes com tumores da faringe e esófago podem ter dificuldade e dor na deglutição devido ao inchaço local, enquanto que os cancros gástricos e intestinais podem causar obstrução parcial ou completa ou hemorragia do tracto digestivo, resultando em dor abdominal, inchaço, perda de sangue, etc., causando redução da ingestão ou anemia. A anorexia é uma manifestação comum da maioria dos doentes com tumores progressivos. O centro neuroendócrino que controla o apetite está localizado no hipotálamo lateral. No estado carregado de tumores, certos factores alteram os estímulos de entrada e saída para esta área, resultando em alteração da percepção do paladar e perda do apetite. É também possível que a experiência fisiológica negativa do centro em resposta ao tumor possa ser o resultado da integração dos sentidos do olfacto e do paladar uns com os outros. Entre as três principais anomalias do metabolismo de nutrientes causadas por tumores, a mais proeminente é a do metabolismo da glicose. A principal manifestação é o aumento do ciclo ácido láctico-glicose, seguido de um aumento da produção de glucose no tecido tumoral. A produção de glicose é significativamente aumentada nas fases média e tardia, especialmente naquelas com perda de peso. Apesar da renovação acelerada da glicose, a capacidade do organismo para utilizar a glicose é fraca, e presume-se que uma grande quantidade de glicose produzida em resposta ao aumento da renovação da glicose pode ser adquirida e consumida pelo tumor. Além disso, a produção enzimática anaeróbica de ácido láctico pela glicose pode levar a uma acumulação de ácido láctico no corpo ou a uma diminuição da depuração do lactato, seguida de náuseas e anorexia. Em segundo lugar, o metabolismo lipídico anormal, que se caracteriza por uma maior mobilização de gordura e perda de gordura corporal, é uma característica típica da caquexia cancerosa. Isto pode ser devido à redução da ingestão e utilização deficiente, aumento da secreção de catecolaminas, resistência à insulina, produção e libertação de factores lipolíticos pelo tumor ou outros tecidos. A perda de peso ocorre quando tanto a lipólise como as taxas de oxidação de ácidos gordos são aumentadas. Dado que os ácidos gordos são a principal fonte de energia disponível para o organismo no estado propenso ao tumor e uma das substâncias mais importantes necessárias para o crescimento do tumor, mesmo a administração de gordura exógena não inibe completamente a continuação do catabolismo e da oxidação da gordura em doentes com cancro. A terceira é o metabolismo anormal das proteínas, que se caracteriza por um aumento da taxa total de renovação proteica do organismo, mas que se caracteriza, em última análise, por um maior catabolismo proteico do que a síntese. A perda endógena de azoto é observada pela primeira vez no consumo do músculo esquelético, seguido pela proteína visceral. Ao comparar pacientes com tumores mal nutridos em estado de fome (10 dias) com pessoas mal nutridas com doenças benignas e pessoas saudáveis, a taxa global de renovação proteica foi 32% e 35% mais elevada em pacientes com tumores do que nos dois últimos grupos, respectivamente. A taxa global de rotatividade proteica de pacientes com diferentes tipos de tumores aumentou de forma diferente, por exemplo, em mais de 50% em pacientes com sarcoma de pequenas células e em 50% a 70% em pacientes com cancro do pulmão e colorrectal, mas havia também pacientes com outros tumores cuja taxa de rotatividade proteica era normal. O tratamento de tumores malignos envolve cirurgia, quimioterapia, radioterapia, imunoterapia e terapia biológica, etc. Estes tratamentos podem afectar o estado nutricional dos pacientes de diferentes formas, para além do tumor. Estes tratamentos podem afectar o estado nutricional do paciente de diferentes maneiras, tais como investigações pré-tratamento e a preparação e gestão do tracto digestivo necessárias antes e depois da cirurgia, muitas vezes limitando a utilização e função do tracto digestivo. O stress da cirurgia e da anestesia pode levar a um aumento do catabolismo. Durante a quimioterapia, os agentes químicos actuam sobre receptores centralmente relevantes ou áreas localizadas (por exemplo, o tracto gastrointestinal), produzindo sintomas tais como mucosite, inflamação da língua, faringite e náuseas e vómitos, que acabam por afectar o apetite. A mucosite da garganta e esófago e a enterite por radiação causada pela radioterapia na garganta, peito e abdómen afectam a digestão e a absorção dos alimentos. Além disso, o medo, a ansiedade e os sentimentos de desespero acerca do tumor, bem como as dores cancerígenas, podem suprimir o apetite. As perturbações do sono também podem afectar o estado nutricional e a imunidade do paciente. Terapia de apoio nutricional e as suas modalidades de tratamento? Cerca de 31% a 87% dos pacientes com tumores malignos sofrem de deficiências nutricionais, especialmente em pacientes com tumores do sistema digestivo ou da cabeça e pescoço. Uma nutrição inadequada conduz frequentemente a uma maior incidência de complicações pós-operatórias, efeitos adversos da radioterapia e depressão, e em casos graves, a um aumento da mortalidade. Um apoio nutricional parenteral e enteral adequado pode ajudar a melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência destes pacientes. Os métodos de apoio nutricional para doentes com cancro incluem a alimentação oral, por sonda e intravenosa (terapia de nutrição parenteral). Os nutrientes utilizados para apoio nutricional em doentes com cancro incluem fontes de energia (açúcares simples, emulsões de gordura), fontes de azoto (proteínas, aminoácidos), vitaminas, electrólitos, oligoelementos, insulina, água e alguns aminoácidos específicos, tais como glutamina e arginina. É geralmente aceite que o sangue total, plasma e albumina sérica não devem ser utilizados para terapia nutricional gastrointestinal. A terapia de hipernutrição gastrintestinal não deve ser utilizada para os doentes com cancro que não estejam desnutridos pela quimioterapia. No entanto, um apoio nutricional adequado pode aumentar a tolerância dos doentes com quimioterapia e reduzir os efeitos secundários dos medicamentos de quimioterapia, e alguns componentes do apoio nutricional podem ter efeitos sinergéticos com a quimioterapia. 3) Os pacientes de radioterapia necessitam de terapia de apoio nutricional? Vários efeitos adversos durante a radioterapia e/ou quimioterapia podem afectar a ingestão e absorção nutricional dos pacientes, afectando assim o seu estado nutricional. A terapia de apoio nutricional não é geralmente recomendada para pacientes durante a radioterapia, mas para pacientes com cancro da cabeça e pescoço ou cancro do esófago, deve ser dada orientação dietética para aumentar a ingestão durante a radioterapia ou a radiochemoterapia. A relação entre apoio nutricional e quimioterapia oncológica envolve duas questões: se o apoio nutricional pode reduzir os efeitos adversos da quimioterapia, e se o apoio nutricional pode aumentar a eficácia imediata da quimioterapia ou prolongar a sobrevivência do paciente. Embora vários pequenos estudos clínicos tenham investigado as vantagens e desvantagens do apoio nutricional durante a quimioterapia, não são recomendados para a administração rotineira de apoio nutricional durante a quimioterapia devido ao tamanho reduzido da amostra, à complexidade da população de doentes e à inconsistência dos regimes de quimioterapia e de apoio nutricional recebidos pelos doentes. No entanto, em doentes que já estão subnutridos ou em risco nutricional, deve ser dado o apoio nutricional adequado. Dados clínicos mostram que os doentes que recebem terapia de suporte nutricional elevado ganham peso e a maioria deles recupera ou melhora a sua função imunitária, o que aumenta o efeito da quimioterapia e da radioterapia, e que alguns doentes que anteriormente não podiam tomar doses mais elevadas de medicamentos anti-cancerígenos ou radioterapia devido à desnutrição podem melhorar a sua saúde e tolerar o tratamento anti-cancerígeno após uma terapia de suporte nutricional elevado. Portanto, este tipo de terapia de apoio nutricional elevado tornou-se um meio auxiliar para melhorar o tratamento anti-cancerígeno. Os doentes com malignidades não terminais precisam de terapia de apoio nutricional? Até à data, não existem estudos clínicos que confirmem o efeito do suporte nutricional no crescimento tumoral. Actualmente, advoga-se que o apoio nutricional deve ser dado no contexto da situação clínica a pacientes com uma sobrevida esperada de >3 meses que estejam em risco nutricional ou que estejam subnutridos. O principal objectivo do apoio nutricional é complementar a diferença entre a ingestão real e projectada, a fim de manter ou melhorar o estado nutricional do paciente. As fórmulas nutricionais padrão estão actualmente disponíveis para doentes oncológicos sem necessidade de fórmulas específicas de oncologia. Estudos randomizados controlados confirmaram que o megestrol promove o apetite, aumenta a ingestão alimentar e o peso corporal, e melhora os indicadores nutricionais e o humor subjectivo em doentes com oncologia avançada, pelo que a progesterona é recomendada para doentes com cachexia. Recomendação: 1. não há provas até à data de que o suporte nutricional tenha qualquer efeito no crescimento do tumor nestes pacientes, pelo que o cancro não tem qualquer efeito na escolha do suporte nutricional enteral parenteral para estes pacientes. 2. em pacientes com cachexia, recomenda-se o progestogénio para estimular o apetite e melhorar a sua qualidade de vida. As preparações nutricionais para os pacientes podem ser padronizadas. 4. Indicações para o início do suporte nutricional: ① Já existe risco nutricional ou subnutrição, ou espera-se que o doente não consiga comer durante > 7 dias; ② Ingestão oral esperada < 60% do gasto energético esperado durante > 10 dias; ③ Para doentes com perda de peso recente > 5% devido a ingestão nutricional inadequada, a presença ou ausência de indicações pode ser julgada no contexto da realidade clínica. V. Os pacientes com casos de malignidade em fase terminal necessitam de terapia de apoio nutricional? O tratamento de pacientes com malignidades em fase terminal deve ter como objectivo assegurar a qualidade de vida e o alívio dos sintomas, dos quais a qualidade de vida é o elemento mais importante na avaliação do apoio nutricional. Perto do fim da vida, a maioria dos pacientes requer o mínimo de alimentos e água para reduzir a fome e a sede e para prevenir a confusão mental devido à desidratação, e mesmo quantidades muito pequenas de água podem ajudar a prevenir a confusão mental devido à desidratação. Neste ponto, já não é importante manter o estado nutricional do paciente e o tratamento supernutricional pode, pelo contrário, aumentar a carga metabólica do paciente e afectar a sua qualidade de vida. Se o paciente estiver próximo da morte, o processo de morrer não deve ser prolongado. Será que a terapia de suporte nutricional promove o crescimento de tumores? Há preocupações sobre se o elevado apoio nutricional aos doentes com cancro pode promover o crescimento e a progressão da doença. Os estudos nesta área ainda não chegaram a uma conclusão definitiva. Os estudos descobriram que, após a suplementação nutricional elevada, as células tumorais proliferam mais rapidamente mas com maior sensibilidade aos medicamentos quimioterápicos. O efeito do suporte nutricional na proliferação de células tumorais pode ser utilizado para aumentar o efeito dos medicamentos quimioterápicos, melhorando assim a eficácia do tratamento. E alguns aminoácidos específicos (glutamina) e seus derivados podem ser tanto nutrientes como agentes quimioterápicos por direito próprio. O elevado apoio nutricional aos doentes com cancro como terapia adjuvante deve ser aplicado o mais cedo possível após o início da terapia nutricional para obter o melhor dos fármacos quimioterápicos. Para a terapia de apoio nutricional a pacientes com cancro em geral, a escolha dos nutrientes com os quais se pode trabalhar mostrou ser diferente na capacidade do tecido tumoral e do tecido normal para utilizar nutrientes exógenos, de modo a que a terapia nutricional melhore o estado nutricional do paciente sem promover o crescimento do tumor. Os resultados deste estudo demonstraram que a utilização de gordura emulsionada em vez de glucose e uma quantidade suficiente de aminoácidos é mais eficaz, uma vez que pode fornecer o melhor suplemento nutricional ao doente sem promover significativamente o crescimento tumoral, porque o tecido tumoral é muito sensível ao fornecimento de glucose exógena e aminoácidos, e a ingestão de energia tumoral provém da decomposição anaeróbia do açúcar e da utilização de aminoácidos, que são produtos de degradação proteica no organismo do doente, para o anabolismo. A substituição da glucose por emulsão de gordura para fornecer energia não aumenta a quantidade de material energético disponível para o tecido tumoral, mas também fornece energia calórica suficiente ao doente, reduzindo assim o catabolismo proteico, e tem amplas implicações clínicas para o tratamento nutricional dos doentes com tumores. Em conclusão, o elevado apoio nutricional aos doentes com tumores tem um papel importante na melhoria do estado geral do doente, melhorando a função imunitária e melhorando a eficácia da terapia antitumoral. Embora a terapia de apoio nutricional não tenha sido vista a promover clinicamente o crescimento tumoral, continua a ser um risco potencial. Por conseguinte, o apoio nutricional deve ser acompanhado de tratamento anti-cancerígeno o mais cedo possível. Para pacientes com tumores avançados que não podem tolerar tratamento anti-cancerígeno, a utilização exclusiva de suplementos nutricionais elevados é prejudicial para o paciente e pode encurtar a sua esperança de vida, pelo que é necessária cautela.